上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象對(duì)偏癱患者手功能恢復(fù)的效果觀察

周嘉銘

（茂名市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000）

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，約90%的腦卒中偏癱患者，會(huì)在發(fā)病3 周內(nèi)發(fā)生以上肢痙攣為主的肢體痙攣，12.5%～70.0%的患者會(huì)在發(fā)病3 個(gè)月左右出現(xiàn)肩手綜合征等并發(fā)癥，上肢的痙攣、水腫、疼痛等障礙嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，約有三分之一的患者在發(fā)病6 個(gè)月后手功能仍然存在功能障礙，導(dǎo)致部分生活不能自理，大大增加患者和家屬的心理壓力，影響患者回歸社會(huì)［1-2］。臨床上針對(duì)手功能障礙的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多為作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、理療等，見(jiàn)效緩慢、預(yù)后差，一直是康復(fù)的難點(diǎn)。近幾年針對(duì)上肢功能障礙的康復(fù)開(kāi)展了很多探索，本研究采取上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象的療法，分析對(duì)腦卒中偏癱患者手功能恢復(fù)的效果，以期形成有效的康復(fù)新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年3 月茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40 例，受試者均了解相關(guān)治療方法并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況（n=40）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有影像學(xué)診斷證據(jù)支持；③存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；④上肢改良Ashworth 分級(jí)≤3級(jí)；⑤患者意識(shí)清楚，能配合完成運(yùn)動(dòng)想象測(cè)試問(wèn)卷且評(píng)估合格。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)攣縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的患者；②因意識(shí)不清、文化水平限制、精神狀態(tài)異常等不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的患者；③癲癇、腫瘤及其他病情危重患者。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法，適當(dāng)應(yīng)用理療緩解疼痛水腫等并發(fā)癥。

1.2.1 對(duì)照組 采用廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的上肢機(jī)器人智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，型號(hào)為A2。訓(xùn)練前向患者說(shuō)明儀器原理和訓(xùn)練方法，治療師輔助患者穿戴機(jī)械手臂，調(diào)整到合適各關(guān)節(jié)活動(dòng)的位置。治療前，對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇不同維度的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，患者在機(jī)器臂輔助下控制患側(cè)上肢，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、前臂旋前、旋后、手指的屈伸等單關(guān)節(jié)訓(xùn)練、多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)訓(xùn)練及三維空間的訓(xùn)練等。根據(jù)患者適應(yīng)情況選擇不同的游戲進(jìn)行訓(xùn)練，每次20～30 min，1 次/d，每周5 次，持續(xù)4 周。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象治療。治療時(shí)首先由治療師向患者講解運(yùn)動(dòng)想象治療的概念，提高患者依從性。教給患者了解動(dòng)作的整個(gè)流程，然后讓患者想象動(dòng)作執(zhí)行過(guò)程，在腦中形成一個(gè)動(dòng)作的啟動(dòng)-進(jìn)行-結(jié)束的流程圖概念。正式治療開(kāi)始后，患者深呼吸全身放松，集中注意力，按指導(dǎo)錄音進(jìn)行訓(xùn)練。首先想象患側(cè)上肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸動(dòng)作；進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)的伸展動(dòng)作等。然后深呼吸全身放松，再次集中注意力，結(jié)合日常生活中的常用動(dòng)作，想象“舉起手臂拿東西”、“伸胳膊碰一下面前的杯子”、“伸開(kāi)手指抓住一個(gè)網(wǎng)球”等動(dòng)作，該過(guò)程持續(xù)10 min。然后進(jìn)行深呼吸全身放松，有意識(shí)的逐步放松全身肌肉，進(jìn)行5 min。整個(gè)過(guò)程治療師用言語(yǔ)引導(dǎo)患者全身放松，注意力集中到目標(biāo)肌肉上進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)15 min。1 次/d，每周5 次，持續(xù)4 周。訓(xùn)練結(jié)束后，進(jìn)行上肢機(jī)器人的智能反饋訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)治療師可以結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象治療方法進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，讓患者先進(jìn)行整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的想象，再根據(jù)游戲指令完成動(dòng)作。

1.3 評(píng)定方法

改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分：共有10 項(xiàng)內(nèi)容來(lái)評(píng)估患者的日常生活能力，滿分100 分。得分越高，功能獨(dú)立性越好。

Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）：評(píng)估患者的上肢功能。從有無(wú)反射活動(dòng)、反射亢進(jìn)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、腕穩(wěn)定性等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，共33 項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)程度分為0～2 分，滿分為66 分，分?jǐn)?shù)越高表明上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的MBI 評(píng)分及FMA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組兩項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MBI 評(píng)分及FMA 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后MBI 評(píng)分及FMA 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

手完成一項(xiàng)動(dòng)作對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)支配區(qū)范圍廣泛，對(duì)應(yīng)的腦回路及流程復(fù)雜。因此當(dāng)大腦損傷后，涉及到的中樞或傳導(dǎo)路徑受損，對(duì)應(yīng)的上肢及手功能則恢復(fù)緩慢，預(yù)后較差，這一直是腦卒中康復(fù)的難點(diǎn)［3］。近幾年運(yùn)動(dòng)想象腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制逐漸獲得研究者的重視。“運(yùn)動(dòng)想象”指先在內(nèi)心進(jìn)行反復(fù)模擬排練某一動(dòng)作，但是不進(jìn)行實(shí)際的動(dòng)作訓(xùn)練。其原理基于心理-神經(jīng)-肌肉理論，該理論認(rèn)為：當(dāng)人們主動(dòng)想象一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，相關(guān)的大腦中樞產(chǎn)生興奮，興奮經(jīng)傳導(dǎo)通路作用到肌肉，引起肌肉的微小變化。以上理論已經(jīng)研究證實(shí)，如運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，功能性磁共振成像顯示對(duì)應(yīng)大腦區(qū)域處于活化狀態(tài)，目標(biāo)肌肉也產(chǎn)生表面肌電變化［4］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以儲(chǔ)存“運(yùn)動(dòng)流程”，腦損傷患者盡管存在肢體功能障礙，但是運(yùn)動(dòng)程序往往還有殘留，仍能發(fā)揮作用。通過(guò)“運(yùn)動(dòng)想象”可對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化和使用，激活相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，形成行為方式與腦之間相互穩(wěn)定影響的模式，增強(qiáng)大腦半球的有效連接，為機(jī)體功能改善提供可調(diào)動(dòng)的資源，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)［5］。有研究表明，“運(yùn)動(dòng)想象”和其他康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合能夠改善運(yùn)動(dòng)的精確性，提升康復(fù)訓(xùn)練效率，促進(jìn)功能恢復(fù)［6］，而單獨(dú)應(yīng)用卻不能獲得滿意的康復(fù)效果［7］。

上肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練通過(guò)設(shè)計(jì)目的性較強(qiáng)的動(dòng)作訓(xùn)練，利用目標(biāo)導(dǎo)向和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)原理，提高患者上肢靈活性及協(xié)調(diào)性，激發(fā)大腦潛能，有研究表明，該訓(xùn)練可以重組患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)功能［8］，且任務(wù)導(dǎo)向性的康復(fù)訓(xùn)練和多感覺(jué)融合性訓(xùn)練，有助于提升腦卒中偏癱患者肢體功能［9］。故本研究選取上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象的方式開(kāi)展訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的MBI 和FMA 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象的方式開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提升偏癱患者手功能療效顯著。運(yùn)動(dòng)想象療法，通過(guò)促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，加強(qiáng)神經(jīng)突觸間的聯(lián)結(jié)和傳導(dǎo)，修復(fù)受損的大腦，強(qiáng)化由大腦-肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)腦卒中偏癱患者正常運(yùn)動(dòng)流程的恢復(fù)。經(jīng)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練后的大腦處于激活狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人治療，患者在機(jī)器臂輔助下進(jìn)行三維活動(dòng)，其負(fù)責(zé)手指肌肉的腦區(qū)顯著擴(kuò)大［10］，從而促進(jìn)了手功能的恢復(fù)，猜測(cè)兩項(xiàng)治療起到了協(xié)同作用，共同激活大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，連通運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)發(fā)腦潛能。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法成本低，不需要特殊設(shè)備，應(yīng)用環(huán)境廣，患者依從性較高，但本治療方法要求患者意識(shí)清醒，注意力集中，配合度要高，應(yīng)用的范圍有限。臨床上可以進(jìn)行推廣，以提供更多的樣本量及改進(jìn)措施。