濟寧地區(qū)523006例新生兒耳聾基因篩查的分析

吳海燕鮑志宇楊靜靜孫磊郭玲

1濟寧市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心

2濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

在我國出生缺陷新生兒中先天性耳聾是最常見之一，其發(fā)病率為1‰～3‰[1]，其中50%-60%耳聾與遺傳因素有關(guān)系。耳聾基因篩查及全序列檢測能夠更好發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聾和藥物性聾，對于這些聾兒可以給出安全用藥和日常聽力保健指導(dǎo)，避免或降低聾兒由于遺傳、藥物或外傷等因素導(dǎo)致的遲發(fā)性聾。濟寧市耳聾基因與聽力同步篩查走在了地級市的前列，并且耳聾基因篩查數(shù)量是目前公開報道最多的[2-4]。已有報道耳聾基因篩查是聽力篩查的有益補充，耳聾基因篩查促使聽力診斷年齡提前，有利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早康復(fù)[5,6]。本文分析濟寧地區(qū)新生兒耳聾基因篩查結(jié)果及聽力情況，耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間差異，常見耳聾基因GJB2或SLC26A4全序列檢測（所有外顯子編碼區(qū)和剪切位點），可以明確致聾病因，家長隨訪依從性提高，為后續(xù)的遺傳咨詢提供借鑒。

1 研究對象

1.1 新生兒耳聾基因篩查

2015年9月至2020年6月濟寧地區(qū)十一縣市區(qū)所有助產(chǎn)機構(gòu)出生新生兒。

1.2 耳聾基因GJB2或SLC26A4(PDS)全序列檢測

聽力異常的聾兒、聽力正常耳聾基因攜帶者。

2 方法

2.1 新生兒耳聾基因篩查和GJB2和SLC26A4(PDS)全序列檢測

方法見參考文獻2、3。

2.2 新生兒聽力篩查和聽力診斷

方法見參考文獻2、3。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0對耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間進行非參數(shù)檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2015年9月至2020年6月，濟寧耳聾基因采血篩查523006例，基因異常者29536例。耳聾基因結(jié)果分析：GJB2基因14576例（GJB2純合、GJB2復(fù)合雜合、GJB2單基因雜合、GJB2/GJB3/SLC26A4/MTRNR1雙基因/多基因雜合），基因陽性中占比49.35%。SLC26A4基因12080例（SLC26A4純合、SLC26A4復(fù)合雜合、SLC26A4單基因雜合、SLC26A4/GJB2/GJB3/MT-RNR1雙基因雜合），占比40.90%。GJB3基因2151例（GJB3雜合、GJB3/GJB2/SLC26A4/MT-RNR1雙基因雜合），占比7.62%。MT-RNR1基因1277例（MT-RNR1-1555A＞G、MT-RNR1-1494C＞T、MT-RNR1-1555A＞G/1494C＞T/GJB2/GJB3/SLC26A4雙基因雜合），占比4.32%。（注：雙基因/多基因雜合有重復(fù)性）。濟寧地區(qū)對耳聾基因異常者電話通知隨訪，到濟寧市聽力中心檢測。耳聾基因異常來診19139例，首次隨訪率64.80%（19139/29536）。

3.1 GJB2、SLC26A4純合及復(fù)合雜合突變

此類基因163例，其中GJB2純合及復(fù)合雜合82例，失訪5例，77例來診，來診中9例通過聽力篩查，通過率11.69%；77例聽力診斷結(jié)果為：聽力正常1例，重度和極重度聾61例，中度聾15例。SLC26A4純合及復(fù)合雜合81例，失訪5例，76例來診，來診中5例通過聽力篩查，通過率6.58%；76例診斷結(jié)果：聽力正常8例，重度和極重度聾44例，輕中度聾24例。

3.2 雜合突變

單基因、雙基因、多基因雜合突變28094例，18007例來診，來診率64.10%。來診者若聽力篩查通過，復(fù)查自動腦干誘發(fā)電位（AABR）；若聽力篩查未通過或AABR未通過轉(zhuǎn)聽力診斷，聽力診斷雙耳30db為聽力正常，其余為聽力異常。其中聽力正常17313例，聽力異常694例，聽力異常占比3.85%。本研究中GJB2基因235delC雜合突變10810例，占GJB2基因74.16%，人群檢出率2.07%；SLC26A4基因IVS7-2A＞G雜合突變7354例，占SLC26A4基因24.90%，人群檢出率1.41%[7]。

3.3 線粒體

MT-RNR1基因1277例，來診988例，來診率77.37%。來診者中聽力正常975例，聽力異常13例，分別是1例單側(cè)極重度聾，1例一側(cè)重度聾一側(cè)中度聾，9例中度聾，2例輕度聾。

3.4 耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間比較

2015年9月至2020年6月聽力診斷4569例，其中耳聾基因攜帶者954例，非攜帶者3615例，攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間中位數(shù)分別為生后47天、62天，行Mann-Whitney非參數(shù)檢驗，耳聾基因攜帶者聽力診斷時間小于非攜帶者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果見表1。

表1 耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間比較Table 1 Diagnosis time comparison between deafness gene carrier and none carrier

3.5 耳聾基因全序列測序

2019年6月至2020年6月，1714例GJB2或SLC26A4雜合突變攜帶者接受耳聾單基因全序列測序，其中GJB2全序列測序1066例，SLC26A4全序列測序648例。GJB2全序28例中27例攜帶致病位點，1例攜帶可能致病位點；SLC26A4全序4例中2例攜帶致病位點，2例攜帶可能致病位點，結(jié)果見表2。

表2 GJB2或SLC26A4致病或可能致病位點類型及數(shù)目Table 2 The type and number of cases of GJB2 or SLC26A4 with pathogenic points or possible pathogenic points

GJB2全序列測序，有3例新生兒聽力初篩、復(fù)篩均雙耳未通過，聽力診斷雙耳重度/極重度聾，其攜帶致病或可能致病位點分別為9G>A,235delC、235delC,225-231del、235delC,313-326del；同時攜帶致病位點235delC/299_300del,109G>A聽力情況為3例聽力初篩、復(fù)篩均雙耳未通過，聽力診斷雙耳輕度聾，其余22例聽力初篩及AABR均雙耳通過。SLC26A4全序列測序，2例新生兒聽力初篩、復(fù)篩均雙耳未通過，聽力診斷雙耳重度/極重度聾，致病位點為 IVS7-2A＞G,1173C>A、IVS7-2A＞G,1336C>T；1例聽力初篩、復(fù)篩均雙耳通過，聽力診斷單側(cè)輕度聾；1例聽力初篩、復(fù)篩均雙耳通過，聽力診斷正常。GJB2和SLC26A4全序列測序中同時含多個致病或可能致病位點（除109G>A,235delC/299_300del）的聽力情況見表3。

表3 GJB2或SLC26A4同時含多個致病或可能致病位點的聽力情況Table 3 Hearing of children with multiple pathogenic or possible pathogenic points of GJB2 or SLC26A4 gene

4 討論

4.1 耳聾基因結(jié)果及聽力討論

新生兒聽力篩查在我市已經(jīng)廣泛開展，可以篩出大部分聽力異常者，但是有一定局限性，部分遲發(fā)性聾不能及時篩出。通過耳聾基因篩查可以及早發(fā)現(xiàn)與遺傳基因有關(guān)的先天性聾及遲發(fā)性聾，耳聾基因篩查是對聽力篩查的一個補充[8]。

4.1.1 GJB2和SLC26A4純合及復(fù)合雜合

GJB2和SLC26A4純合及復(fù)合雜合152例聽力診斷中14例通過聽力篩查，聽力診斷9例聽力正常。所以，臨床工作中應(yīng)警惕聽力篩查通過，但耳聾基因異常者，應(yīng)給予定期聽力隨訪，避免漏診耳聾患兒。GJB2基因造成聽力損失多在首次聽力診斷中確診，但近年來發(fā)現(xiàn)，首診聽力輕中度聾兒逐漸出現(xiàn)由輕轉(zhuǎn)重的情況，所以聽力和耳聾基因同步篩查有意義[9,10]。SLC26A4基因造成的聽力損失，部分患兒首次聽力診斷聽力正?；蜉p中度聾，在生長發(fā)育過程中，由于外在因素如感冒、發(fā)熱、顱外傷或顱壓增高等誘因，會造成進行性聽力損失，即遲發(fā)性聾。即使出生時聽力正?；蜉p度聾兒也需要定期進行聽力檢測，以及時發(fā)現(xiàn)聽力損失，給予干預(yù)。因此攜帶SLC26A4純合和復(fù)合雜合的患兒，應(yīng)囑咐家長盡可能減少或避免頭部碰撞，保護好聽力。同時要根據(jù)孩子對聲音的反應(yīng)及時復(fù)查，才能更早的給予干預(yù)[8]。

4.1.2 雜合突變

單基因雜合突變聽力異常率3.85%（694/18007）。耳聾基因篩查只檢測常見的4基因20位點，并未檢測全部基因位點，部分聾兒可能同時攜帶其他致病位點，建議進行全序列測序。

4.1.3 線粒體

線粒體MT-RNR1屬于母系遺傳，個別異質(zhì)性突變無母系遺傳史。MT-RNR1聽力異常率1.32%（13/988），大部分患兒聽力正常并通過聽力篩查，屬潛在聽力損失高危兒，若生長發(fā)育過程中使用氨基糖甙類藥物，可導(dǎo)致不可逆聽力損失。MTRNR1陽性者均發(fā)放氨基糖苷類藥物警示卡，并告知家長提高對氨基糖苷類藥物或其他耳毒性藥物的重視，起預(yù)警作用。對于患兒家長，應(yīng)詢問家族中是否有聽力損失的母系家庭成員，建議復(fù)查其聽力及耳聾基因，可以起到預(yù)防作用。

4.1.4 耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間比較

2015年9月至2020年6月聽力診斷4569例，耳聾基因攜帶者與非攜帶者聽力診斷時間中位數(shù)分別為47天、62天，耳聾基因攜帶者聽力診斷時間明顯縮短，利于臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，對于患兒來說，越早干預(yù)，越利于后期言語的康復(fù)。

4.1.5 耳聾基因全序列測序

耳聾基因全序列測序中GJB2基因28例同時攜帶另外致病或可能致病位點。報道中也提出109G>A陽性檢出率較高，致聾率較低，其臨床聽力損失較輕，與本研究相符，需進行長期隨診，以觀察其遲發(fā)性聾風(fēng)險[8,11]。SLC26A4基因4例同時攜帶另外致病或可能致病位點。耳聾基因全序列檢測能夠幫助聾兒明確病因，也可有效準確的進行遺傳咨詢。根據(jù)聽力情況和確診基因位點，重點為家長講解耳聾基因攜帶率、遺傳模式、耳聾臨床表現(xiàn)、后期隨訪計劃、耳聾干預(yù)及治療手段、成人后婚育計劃。對患兒父母的再生育計劃，提供孕前耳聾基因檢測指導(dǎo)，更準確評估再次生育聾兒風(fēng)險，給出有效的一級或二級預(yù)防計劃。對家族成員的婚育情況，也可給出耳聾預(yù)警[10]。

耳聾的診斷中耳聾基因全序檢測是一種精準診斷。在條件允許的情況下，耳聾基因的致病位點檢測越全越好，但因人們對耳聾及耳聾基因認知和接受程度不同，所以未能大范圍普及。耳聾基因全序檢測可作為聽力隨訪的補充，但不能完全取代定期聽力隨訪，如果家長發(fā)現(xiàn)孩子對聲音反應(yīng)不靈敏應(yīng)及時復(fù)診聽力。

4.2 隨診與宣教

濟寧地區(qū)對于耳聾基因結(jié)果異常的隨訪方式：耳聾基因結(jié)果異常者，由市婦幼和各縣區(qū)婦幼專職人員電話通知，到濟寧市聽力中心進行聽力檢測，首次隨訪來診率64.80%，仍有近三分之一未來診，易漏診遲發(fā)性聾。建議在各個助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)進行全院普及，尤其孕前、產(chǎn)篩相關(guān)科室，加強宣教，引起重視。同時也要充分發(fā)揮大眾媒體的作用，通過多種形式、多種媒介，使宣傳更加廣泛深入。

4.3 遺傳咨詢的范圍與方式

目前開展的耳聾基因篩查，大概可以發(fā)現(xiàn)25%-34%的遺傳性耳聾[12-15]，濟寧地區(qū)2015年9月至2020年6月聽力診斷4569例，其中雙側(cè)中重度聾526例，GJB2和SLC26A4純合或復(fù)合雜合突變153例，占中重度聾29.09%，與文獻報道相符，即目前開展的耳聾基因篩查，可以及時發(fā)現(xiàn)約30%由耳聾基因?qū)е碌南忍煨悦@。

目前僅有少數(shù)單位開展聾人家庭、高危夫婦耳聾基因篩查，數(shù)量有限[16-18]，未能實施育齡夫婦普遍篩查。建議將耳聾基因篩查列入婚檢或育齡夫婦產(chǎn)前篩查，通過一級或二級預(yù)防，減少耳聾基因?qū)е碌南忍煨悦@[19]。對于一級預(yù)防建議有耳聾家族史或已育有聾兒的夫婦等高危人群，在婚育前進行耳聾基因檢測，然后進行婚育指導(dǎo)；二級預(yù)防建議產(chǎn)前咨詢期間，對于已育有聾兒并明確致聾基因的孕婦進行羊水穿刺檢測耳聾基因，判斷胎兒是否有致聾基因并告知本人及家屬；三級預(yù)防是針對于新生兒進行的聽力篩查和耳聾基因篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。建議開展多中心研究，客觀評估新生兒耳聾基因普遍篩查的投入產(chǎn)出比，并開展前瞻性研究，為決策部門提供參考依據(jù)。建議有條件的地區(qū)將耳聾基因列入免費婚檢或者產(chǎn)前常規(guī)篩查[20,21]。