前庭功能篩查的初步研究

杜一 劉興健 任麗麗 張素珍 吳子明

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

前庭功能檢查能夠輔助醫(yī)生為眩暈患者建立診斷和治療策略，主要功能包括：確定周?chē)椭袠星巴ハ到y(tǒng)病變范圍和位置；確定前庭眼反射的功能表現(xiàn)和靜態(tài)動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)控制；評(píng)估代償狀態(tài)；根據(jù)患者癥狀判斷治療情況并設(shè)計(jì)前庭康復(fù)策略等[1]。對(duì)于不同的臨床醫(yī)生，前庭功能檢查的選擇都是一個(gè)復(fù)雜課題：對(duì)眩暈專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，根據(jù)病史和診斷標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)性化的檢查方案，力求在保證診斷精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上減少患者不必要的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)于初級(jí)診療醫(yī)生，得到一個(gè)及時(shí)高效的結(jié)論并建議是否轉(zhuǎn)診與是否補(bǔ)充全面深入的前庭檢查是其著眼點(diǎn)。

溫度試驗(yàn)是臨床上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估水平半規(guī)管功能前庭眼反射檢查方法，該方法最初是由Robert Barany于1906年提出[2]，1942年由Fitzgerald和Hallpike修改和推廣[3]。溫度試驗(yàn)使用非生理性刺激（水或空氣），確定前庭功能低下的側(cè)別。雖然溫度試驗(yàn)對(duì)水平半規(guī)管是一種經(jīng)典的檢查，但是也有其臨床局限性：刺激屬于非生理性的低頻刺激；僅提供水平半規(guī)管對(duì)稱(chēng)性的比較；針對(duì)雙低患者需要結(jié)合轉(zhuǎn)椅檢查進(jìn)行判定；檢查耗時(shí)長(zhǎng)（約20-30分鐘）；檢查會(huì)誘發(fā)患者明顯的眩暈感，甚至誘發(fā)嘔吐反應(yīng)；注射氣體或水的過(guò)程也并不舒適；個(gè)體可重復(fù)性差；注意力、警覺(jué)性、視覺(jué)抑制和異常的眼動(dòng)常常導(dǎo)致前庭功能減退這種假陽(yáng)性結(jié)果等。1988年，便捷的床旁檢查-頭脈沖檢查首次提出[4]，通過(guò)觀察患者補(bǔ)償性掃視判斷前庭功能的情況。27年后，視頻頭脈沖檢查（video head impulse test,vHIT）逐步用于臨床，計(jì)算VOR增益并記錄顯性與隱性掃視波，定量評(píng)估單一半規(guī)管的功能狀態(tài)[5,6]。熟練的操作可于5分鐘內(nèi)完成一次vHIT檢查。搖頭試驗(yàn)（Head-shaking test,HST）是一種經(jīng)典簡(jiǎn)單的床旁技術(shù)，可評(píng)估前庭功能動(dòng)態(tài)不對(duì)稱(chēng)性。單側(cè)前庭功能病變的患者在自發(fā)眼震消退后，出現(xiàn)一種新的短暫性眼震。在這些患者中，在水平面內(nèi)快速搖頭（10-20個(gè)周期）可誘發(fā)出眼震[7,8]。

以解放軍總醫(yī)院眩暈診療中心為例，門(mén)診年眩暈患者量約為7000，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，各地的眩暈診療中心也如此。前庭功能檢查的效率以及患者是否可以在短時(shí)間內(nèi)得到一個(gè)初步結(jié)論是臨床的重要考量。本文提出一項(xiàng)新的前庭速查方法，即自發(fā)眼震+變位試驗(yàn)+HST+vHIT，整個(gè)檢查過(guò)程10分鐘左右即可完成。本文通過(guò)比較不同前庭檢查結(jié)果的異常率，進(jìn)一步量化評(píng)估新速查方法的有效性，為提高眩暈初級(jí)診療的前庭檢查效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者的選擇

本文回顧性分析2201名在2020年3月至2021年3月期間到解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈專(zhuān)科門(mén)診問(wèn)診后進(jìn)行前庭功能檢查的患者，所有患者均在同一天內(nèi)完成所有檢查。每個(gè)患者都接受了耳鼻喉科專(zhuān)家通過(guò)專(zhuān)業(yè)病史采集與查體和前庭功能檢查做出診斷，并由另一位專(zhuān)家審閱了臨床記錄以確認(rèn)診斷。所有眩暈疾病可分為：原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈（idiopathic Benign Paroxysmal Positional Vertigo，iBPPV）[9]、梅尼埃?。∕eniere’s Disease，MD）[10]、前庭神經(jīng)病變（Vestibular neurop‐athy，VN）、外傷性眩暈（Traumatic vertigo，TV）、雙側(cè)前庭功能減低（Bilateral vestibular hypofunction,BVH）、前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）[11]、心因性眩暈（Psychosocial vertigo，PV）[12]、伴眩暈各種全身性疾病和綜合征（Other）、良性復(fù)發(fā)性眩暈（Benign recurrent vertigo，BRV）[13,14]。本文排除信息重復(fù)或不完整的患者、試驗(yàn)配合較差患者、疑難雜癥、并發(fā)癥、診斷不明患者，最終納入1282名常見(jiàn)眩暈疾病患者進(jìn)行后續(xù)研究。

1.2 眼震記錄與雙溫檢查

本研究采用視頻眼成像系統(tǒng)(VO425，Intera‐coustics，丹麥)記錄體位及變位試驗(yàn)，自發(fā)眼震（任何體位均出現(xiàn)不衰減的SPV>3°/s的眼震）、搖頭眼震和雙溫測(cè)試結(jié)果。HSN陽(yáng)性的定義是：頭部在水平半規(guī)管平面前傾斜30°，以2Hz的頻率被動(dòng)旋轉(zhuǎn)30個(gè)周期后，至少出現(xiàn)3次眼震（SPV>3°/s）。采用Jongkee公式計(jì)算單側(cè)受損(Unilateral Weakness，UW)：UW=|(RW+RC)-(LW+LC)|/(RW+LW+RC+LC)，UW>25%判斷為單側(cè)功能異常，所有側(cè)別眼震總和<20°/s且每次眼震<5°/s判斷為雙側(cè)減低。

1.3 視頻頭脈沖檢查

vHIT測(cè)試使用Otometrics(ICS Impulse,GN Otometrics Inc.，丹麥)進(jìn)行，受試者在光線充足房間里接受測(cè)試，受試者確保頭部處于理想的高度，操作者在此平面內(nèi)施加小幅、快速、被動(dòng)、突然的水平或垂直脈沖刺激[4]。VOR增益值為眼動(dòng)速度與頭動(dòng)速度的比值，水平半規(guī)管的異常增益值為<0.8，垂直半規(guī)管異常值為<0.7。因我們工作中發(fā)現(xiàn)，即使掃視波幅度很低，重復(fù)性出現(xiàn)依然有病理學(xué)指示性意義[15,16]，故本文中掃視波陽(yáng)性指標(biāo)為任一側(cè)別的掃視波出現(xiàn)率超過(guò)80%，不限幅值。

1.4 數(shù)據(jù)可視化

本文使用雷達(dá)圖(Python 3.7)與樹(shù)狀圖（Excel）可視化實(shí)驗(yàn)結(jié)果。所有的異常率用百分比顯示，年齡等參數(shù)用Mean±SD方式顯示。

2 結(jié)果

2.1 眩暈患者概況

所有1282名眩暈患者的平均年齡為48.85±15.45歲，不同診斷間的患者人群年齡分布略有差異。女性患者較男性患者多，具體為718:564。不同疾病人數(shù)也有所不同，最多的診斷為MD（332人次），其次為BV（301人次）、VN（248人次）。因本次統(tǒng)計(jì)非所有眩暈診療中心就診的患者，故BPPV患者人數(shù)較少，僅有202人次。

2.2 不同前庭功能檢查異常率的比較

通過(guò)圖1可知不同前庭功能檢查的異常率。其中藍(lán)色曲線代表了位置試驗(yàn)+變位試驗(yàn)+自發(fā)眼震+搖頭眼震檢查在不同疾病中異常率的分布，因BPPV在這項(xiàng)異常率為100%，其次為VN（51%）、TV（50%）。綠色曲線代表了vHIT增益值在所有半規(guī)管中的異常率，除BVH最高為95%，其他疾病間的區(qū)別較小，分布范圍在69%-88%。紅色曲線代表了vHIT試驗(yàn)中所有半規(guī)管出現(xiàn)掃視波的情況，其中BVH異常率最高為100%，其次是TV（88%）與VN（86%）。黃色曲線為雙溫異常率，包括UW>25%與所有側(cè)別<20°/s的情況，其中BVH異常率最高為95%，其次為VN（76%）與Other（61%）。

圖1 不同前庭功能結(jié)果的異常率雷達(dá)圖Fig.1 Radar diagram of abnormal vestibular function results

2.3 新速查方法的有效率評(píng)估

通過(guò)2.2結(jié)果可知vHIT增益值在所有疾病中的區(qū)分度不高，故在新速查方法中的vHIT異常結(jié)果僅考慮在任一半規(guī)管內(nèi)出現(xiàn)掃視波的情況。圖2顯示了新速查方法和雙溫試驗(yàn)在不同眩暈疾病的異常率。其中新速查方法在比較BPPV、BVH和VN方面的異常率最高，分別為100%，93%和87%。雙溫的異常率為BVH（95%），VN（76%）和Other（61%）。

圖2 新速查方法與雙溫異常率的樹(shù)狀圖Fig.2 Tree diagram of abnormal rate about fast vestibular screening test and caloric test

表1 眩暈患者概況Table 1 Overview of vertigo patients

本文將所有患者的結(jié)果按新速查方法進(jìn)行了優(yōu)化分類(lèi)，考慮到所有BPPV患者通過(guò)變位試驗(yàn)進(jìn)行診斷，故排除掉BPPV患者后選用所有1080名眩暈患者進(jìn)行梳理。其中新速查方法的異常率為72%，再進(jìn)一步進(jìn)行溫度試驗(yàn)的結(jié)果（+/-）分別為35%與27%，而在新速查方法陰性篩查后再行雙溫試驗(yàn)的結(jié)果（+/-）分別為9%與16%（圖3）。

圖3 新速查方法的優(yōu)化分類(lèi)結(jié)果Fig.3 Optimization classification results of the new fast ves‐tibular screening test

3 討論

頭暈是門(mén)診最常見(jiàn)的癥狀之一，有許多前庭和前庭外原因，早期識(shí)別前庭功能紊亂很重要。前庭功能損傷判斷后嚴(yán)重時(shí)需要及時(shí)轉(zhuǎn)診以進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療以及康復(fù)干預(yù)。雖然Robert Ba‐rany通過(guò)解釋雙溫試驗(yàn)背后的前庭眼反射獲得諾貝爾獎(jiǎng)，且該檢驗(yàn)已有國(guó)內(nèi)外100余年的應(yīng)用，但是面對(duì)新型眩暈診治的特點(diǎn)，需要我們進(jìn)一步了解該檢查的應(yīng)用范圍以及其效率。床旁HSN陽(yáng)性的患者更有可能出現(xiàn)無(wú)代償性單側(cè)前庭病變。HSN針對(duì)單側(cè)外周前庭病變患者的感知障礙有足夠的敏感性[17]，可作為本系列無(wú)代償性前庭病的篩選試驗(yàn)。然而，單憑HSN陰性并不排除外周前庭功能障礙。以雙溫試驗(yàn)作為單側(cè)前庭功能減退的參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，床旁HSN的敏感性為31%，特異性為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%。HSN陽(yáng)性的患者比HSN陰性的患者頭暈障礙指數(shù)得分更高(自我感覺(jué)頭暈障礙更大)，功能水平量表得分更高(感受更差)[18]。HSN有助于區(qū)分功能性和心理性眩暈[19]。此外，Kris‐tinsdottir等人[20]報(bào)道，與年齡匹配的對(duì)照組相比，持續(xù)摔倒和髖部骨折的老年患者更有可能出現(xiàn)HSN陽(yáng)性和晃動(dòng)增加(表明前庭不對(duì)稱(chēng))。這些觀察結(jié)果表明，HST可以提供有關(guān)平衡障礙患者中前庭障礙的存在和嚴(yán)重程度的信息。

vHIT在急性頭暈患者的快速檢查中發(fā)揮著重要作用，目前也是被認(rèn)為是急性眩暈相關(guān)的診斷工具，可以作為一種篩查工具用于眩暈患者的常規(guī)檢查，以確定那些患者需要做雙溫檢查，與雙溫相比，其在短時(shí)間內(nèi)記錄半規(guī)管功能的能力是一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)。van Esch等人認(rèn)為vHIT檢查是一項(xiàng)對(duì)前庭功能減低特異但不敏感的檢查，在正常vHIT情況下，仍需進(jìn)行額外的雙溫檢查，并且vHIT不能取代雙溫檢查，異常的vHIT結(jié)果在截止增益值降到0.6時(shí)與異常雙溫結(jié)果密切相關(guān)，因此vHIT異常情況下額外的溫度實(shí)驗(yàn)是沒(méi)有必要的，因此推薦vHIT在臨床上作為測(cè)定眩暈患者前庭功能減退的第一項(xiàng)測(cè)試[21]。Mezzalira等人認(rèn)為vHIT和雙溫是對(duì)MD有價(jià)值的檢查手段，其不同的表現(xiàn)是MD的一個(gè)有用指標(biāo)[22]。Salmito等人發(fā)現(xiàn)VM患者在vHIT時(shí)更易感受到眩暈[23]。

針對(duì)新速查模式和雙溫檢查診斷特性的不同，還需要明晰其不同的機(jī)制。新速查模式主要提供高頻信息（HST為2Hz，vHIT高達(dá)5Hz），雙溫試驗(yàn)反應(yīng)低頻信息（約0.003Hz），新速查模式（vHIT與HST為主）引起生理內(nèi)淋巴液流動(dòng)，而溫度試驗(yàn)涉及非生理非重力依賴(lài)性刺激。HSN的病因被認(rèn)為與Ewald第二定律和中心速度存儲(chǔ)機(jī)制的不對(duì)稱(chēng)性有關(guān)[7]。

為了更好地發(fā)揮前庭功能檢查的效能，應(yīng)對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，且需對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化解讀。比如，以往vHIT結(jié)果衡量中以增益值為主，結(jié)合掃視波的出現(xiàn)作為異常的綜合評(píng)估。普遍認(rèn)為vHIT對(duì)MD患者的診斷價(jià)值往往不夠敏感，但在筆者前期工作中單獨(dú)針對(duì)掃視波進(jìn)行的探索性量化分析可知患側(cè)掃視波幅值與MD分期有明顯線性相關(guān)性，提示其可單獨(dú)作為評(píng)估MD患者功能異常的參考[15]。而VOR增益值其實(shí)與真實(shí)剩余前庭功能并非線性相關(guān)，臨床上有患者VOR增益值為0.4也并非代表40%前庭功能剩余，做SHIMP評(píng)估可能顯示并無(wú)前庭功能剩余。雖然目前臨床上應(yīng)用的vHIT設(shè)備在患者舒適度和波形檢測(cè)方面做出了很多改進(jìn)，但是不正確的校準(zhǔn)、眨眼、眼部遮擋和護(hù)目鏡佩戴緊密度都會(huì)影響到最終結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)結(jié)果的解讀造成困難，因此需要對(duì)操作者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，與大量的臨床實(shí)踐。增益值也會(huì)隨著校準(zhǔn)有效性、頭動(dòng)速度、目標(biāo)距離等可有一定范圍內(nèi)的波動(dòng)。垂直半規(guī)管由于其角度局限性、老年患者眼皮等問(wèn)題會(huì)有明顯下降趨勢(shì)，低于0.7的垂直半規(guī)管可能并不代表相應(yīng)側(cè)別前庭功能的減低。我們?cè)诳紤]前庭功能減退時(shí)，應(yīng)從新速查試驗(yàn)開(kāi)始，如果其有明顯掃視波出現(xiàn)則無(wú)需更多的前庭功能測(cè)試（如雙溫試驗(yàn)），但在其結(jié)果正常前提下，可有選擇的進(jìn)行前庭雙溫檢查，尤其是在MD這樣的疾病中，雙溫試驗(yàn)可提示低頻功能異常情況。就前庭雙溫試驗(yàn)而言，主要的目的是確定損傷的側(cè)別。如果就前庭疾病分布而言，大多數(shù)為發(fā)作性前庭綜合征，急性和慢性前庭綜合征較少。而發(fā)作性前庭綜合征前庭功能檢查前庭雙溫試驗(yàn)也不是必須的[24]。

本文提出了一種臨床適用前庭速查方法，即利用體位試驗(yàn)+自發(fā)眼震+HST+vHIT（掃視波）進(jìn)行初步篩查。在單項(xiàng)前庭結(jié)果的比較中可知雙溫試驗(yàn)的結(jié)果并不如vHIT掃視波結(jié)果異常率高。在新速查方法與雙溫結(jié)果的比較中可知新速查方法在各類(lèi)疾病中的異常率更高，在部分前庭疾病的判斷中前庭雙溫試驗(yàn)非必需選項(xiàng)。前庭速查方法是幫助所有臨床醫(yī)生確定初步問(wèn)題和緩解患者預(yù)約檢查難問(wèn)題的有效方法，但其結(jié)果也并非是檢查和診治的終點(diǎn)，必要時(shí)需根據(jù)病情豐富其他前庭檢查。