眼性前庭誘發(fā)肌源性電位臨床檢測技術(shù)專家共識(shí)

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈康復(fù)專業(yè)委員會(huì)中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)

前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myo‐genic potential,VEMP）已被確立為前庭耳石器功能檢查的臨床測試方法。根據(jù)記錄電極位置的不同，VEMP檢查可以分為頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervicalvestibular evoked myogenic potential,cVEMP)和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestib‐ular evoked myogenic potential,oVEMP)兩種主要類型。同樣被視為前庭眼反射（vestibulo-ocular re‐flex,VOR）的一部分，cVEMP是源于頸肌的同側(cè)抑制性反應(yīng)，而oVEMP是當(dāng)眼睛向上方凝視時(shí)，在下眼瞼附近記錄到的交叉的興奮性反應(yīng)。由于oVEMP的神經(jīng)通路和測試的復(fù)雜性，oVEMP在臨床的應(yīng)用較cVEMP晚近20年[1-3]。國外最早由Todd和Rosengren等于2005年報(bào)道了oVEMP[3]，國內(nèi)最早由謝溯江等于2011年開展相關(guān)研究[4]。

常規(guī)誘發(fā)oVEMP的刺激為氣導(dǎo)聲，但由于骨導(dǎo)刺激可不依賴中耳的傳遞，避免了中耳因素的干擾，對(duì)罹患中耳疾病的患者有一定優(yōu)勢(shì)。與cVEMP類似，oVEMP的反應(yīng)幅度也會(huì)隨著年齡增長而逐漸下降，正常老年人也可能誘發(fā)不出反應(yīng)[5,6]。基于刺激參數(shù)和年齡對(duì)oVEMP幅度和潛伏期所具有的影響，建議各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立不同年齡段的正常值。

oVEMP作為橢圓囊功能評(píng)價(jià)的重要技術(shù)方法，經(jīng)過近年的研究和應(yīng)用，無論在技術(shù)層面還是在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)等方面都有很大進(jìn)步。但記錄方式、結(jié)果判定等還未達(dá)成共識(shí)。

1 基本概念與神經(jīng)反射通路

oVEMP反應(yīng)是一種由高強(qiáng)度信號(hào)直接刺激前庭耳石器（感受器），通過前庭中樞神經(jīng)反射通路并在眼下斜?。ㄐ?yīng)器）記錄到的交叉興奮性肌源性電位。但oVEMP也可在眼部其他肌肉中記錄到，如下直肌，但不在本共識(shí)討論范圍內(nèi)。oVEMP由一系列的波形組成，典型為雙向波形，第一波呈負(fù)向，峰值潛伏期約為10 ms，第二波為正向，峰值潛伏期約為15 ms[3]。典型oVEMP波形見圖1。

圖1 典型oVEMP波形Fig.1 Typical oVEMP

根據(jù)現(xiàn)有的解剖和神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)識(shí)，oVEMP的反射弧涉及到多個(gè)部位，包括（1）前庭上神經(jīng)Scarpa神經(jīng)節(jié)的初級(jí)前庭神經(jīng)元；（2）腦干前庭神經(jīng)核的次級(jí)前庭神經(jīng)元；（3）對(duì)側(cè)眼下斜肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。通常來講，oVEMP主要反映橢圓囊功能，尚不能完全排除球囊的影響，同時(shí)也應(yīng)注意到，部分半規(guī)管的傳入信息也會(huì)參與其中[7]，但其作用對(duì)檢查結(jié)果的影響很微弱。

2 oVEMP測試技術(shù)

oVEMP幅度和潛伏期會(huì)受很多因素影響，因此規(guī)范各實(shí)驗(yàn)室檢查條件非常重要。

2.1 常用的換能器類型和刺激參數(shù)

目前用于臨床診斷的oVEMP檢查有三種類型的換能器，包括氣導(dǎo)給聲、骨導(dǎo)振動(dòng)和電刺激。

2.1.1 氣導(dǎo)

氣導(dǎo)（air conduction,AC）換能器是最早應(yīng)用的，也是目前最常應(yīng)用于臨床oVEMP檢測的類型。使用氣導(dǎo)作為刺激方式時(shí)，盡量使用插入式耳機(jī)，以降低記錄系統(tǒng)中電極對(duì)刺激偽跡的拾取。

刺激聲類型：短聲（click）或短純音（tone burst）均可作為給刺激聲，通常推薦短純音。oVEMP記錄中，短純音的最佳刺激頻率在500～1 000 Hz之間，臨床多選用500Hz。其上升、下降時(shí)間分別為1ms，平臺(tái)期為2ms，即1-2-1模式，刺激時(shí)長共4ms。在實(shí)踐中可適當(dāng)調(diào)整刺激聲參數(shù)，建議短純音持續(xù)時(shí)間不超過6～8ms。

刺激聲強(qiáng)度：由于oVEMP記錄通常需要高強(qiáng)度的聲刺激信號(hào)，而最佳刺激聲強(qiáng)度已接近于安全聲暴露級(jí)的上限，可使用的安全聲刺激強(qiáng)度范圍很小；并且需要明確測試設(shè)備關(guān)于正常聽力級(jí)(normal hearing level，nHL)的校準(zhǔn)數(shù)值，避免導(dǎo)致刺激聲過大[8]。所以特別強(qiáng)調(diào)，峰值強(qiáng)度須限制在安全水平，輸出總能量必須在可接受的范圍內(nèi)。此外，由于兒童外耳道尺寸與成人存在差異，安全的刺激聲強(qiáng)度低于成人[9]。

刺激聲速率：建議的刺激重復(fù)率為5 Hz左右，超過10 Hz會(huì)造成VEMP幅度的降低[10]。

2.1.2 骨導(dǎo)

骨導(dǎo)（bone conduction，BC）換能器用于oVEMP刺激具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是當(dāng)受試者存在外中耳病變而導(dǎo)致氣導(dǎo)刺激不能誘發(fā)出oVEMP時(shí)。骨導(dǎo)oVEMP比氣導(dǎo)oVEMP引出率更高。同時(shí)其測試時(shí)間比較短且不易對(duì)患者造成噪聲暴露的安全隱患。AC和BC的最重要區(qū)別是，BC是一種雙側(cè)刺激。

刺激器類型：常見的BC刺激方式有三種:（1）骨導(dǎo)振子（如B71/B81）；（2）電子機(jī)械振動(dòng)器（如Mini-shaker等）；（3）肌腱錘。骨導(dǎo)振子可以固定在頭骨的中線（通常在前額上）或者乳突，電子機(jī)械振動(dòng)器和肌腱錘可放置于顱骨的任一位置。

刺激參數(shù)：骨導(dǎo)振子和電子機(jī)械振動(dòng)器的刺激參數(shù)同氣導(dǎo)聲。骨導(dǎo)VEMP最佳刺激強(qiáng)度要綜合考量刺激器的輸出性能和患者的舒適度，骨導(dǎo)振子按照峰值等效力值(peak-to-peak equivalent force level，peFL)進(jìn)行校準(zhǔn)[11]。肌腱錘的能量多變，有賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)。

2.1.3 電刺激

近年，有關(guān)電刺激誘發(fā)的oVEMP也有報(bào)道。刺激電極為電信號(hào)，通常要求電流為3～4 mA，持續(xù)1～2 ms。由于此技術(shù)尚在發(fā)展中，需進(jìn)一步研究。

2.2 常用的記錄參數(shù)

記錄參數(shù)設(shè)置包括電極導(dǎo)聯(lián)方式、濾波器和放大器設(shè)置、開窗時(shí)間以及疊加次數(shù)等。

2.2.1 電極導(dǎo)聯(lián)方式

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)是將記錄電極置于眼眶下緣中點(diǎn)（該部位在向上凝視時(shí)最接近于下斜?。?，參考電極置于記錄電極下方1～2 cm處。接地電極置于前額/下巴；第二種導(dǎo)聯(lián)方案是將記錄電極置于眼眶下緣靠近外眥；也有將參考電極置于其他的位置，如胸骨、鼻骨或耳垂。推薦用第一種電極導(dǎo)聯(lián)方案，見圖2。

圖2 oVEMP電極導(dǎo)聯(lián)方式Fig.2 Electrode montage of oVEMP

2.2.2 電極阻抗

通常要求電極阻抗≤10 kΩ，極間阻抗≤5 kΩ。

2.2.3 濾波器和放大器設(shè)置

高通截止頻率和低通截止頻率可分別設(shè)置為1～5 Hz和200～1 000 Hz。放大器的增益設(shè)置在20 000左右。

2.2.4 開窗時(shí)間和分析時(shí)長

由于需要評(píng)估記錄過程的背景噪聲，除刺激聲給出后的50ms外，還需對(duì)刺激前（pre-stimulus）的10～20ms進(jìn)行記錄，因此推薦的記錄開窗時(shí)間為-20～50ms。

2.2.5 疊加次數(shù)

推薦疊加次數(shù)為200次，不能少于100次。注意：每個(gè)刺激強(qiáng)度均需進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證。

綜合上述oVEMP檢查的刺激和記錄參數(shù)，詳見表1。

表1 眼性前庭誘發(fā)肌源性電位參數(shù)設(shè)置Table 1 Parameter setting of oVEMP

2.3 測試體位和要求

2.3.1 測試體位

受試者可處于坐位或者臥位，推薦采用坐位頭直立正中位。在記錄過程中放松面部肌肉，不要眨眼；同時(shí)不要說話或咬合下頜。

注意：平臥位、平臥位仰頭、平臥位扭頭可能會(huì)對(duì)耳石器或顱內(nèi)壓有影響，可導(dǎo)致oVEMP測試結(jié)果變化[12]。

2.3.2 凝視方向與角度

由于oVEMP幅度與凝視角度存在近似線性關(guān)系[13]，通常受試者向頭頂方向凝視30度。眼震對(duì)oVEMP幅度有一定程度的影響，視動(dòng)性眼震或凝視誘發(fā)性眼震會(huì)造成oVEMP幅度的降低[14]。

注意：在凝視不足、凝視麻痹和部分正常的老年患者中，記錄不到oVEMP。

3 oVEMP指標(biāo)分析和結(jié)果解讀

典型的oVEMP為雙向波形，負(fù)向波潛伏期在10ms附近，標(biāo)記為n10，正向波出現(xiàn)在15ms附近，標(biāo)記為p15。重點(diǎn)分析潛伏期、波谷到波峰的幅度（即n10-p15）、閾值和雙側(cè)幅度比、雙側(cè)幅度不對(duì)稱度。

3.1 幅度和閾值

oVEMP幅度的大致范圍為數(shù)μV，閾值在90～95 dB nHL之間[15]。

記錄oVEMP波形需要高強(qiáng)度的聲刺激，閾值分析主要用于第三窗疾病的前庭功能評(píng)估。在這些情況下，通常會(huì)記錄到較低的閾值，如60～70 dB nHL之間。

3.2 潛伏期

n10潛伏期為從刺激起始到產(chǎn)生n1波的時(shí)間，在10ms左右，p15潛伏期為從刺激起始到產(chǎn)生p15波的時(shí)間，在15ms左右。

注意：潛伏期會(huì)受到眼外肌凝視標(biāo)靶角度、刺激聲頻率以及不同體位等影響。如凝視標(biāo)靶角度不同會(huì)導(dǎo)致n10和p15潛伏期的變化[16]。此外，不同頻率短純音誘發(fā)的oVEMP潛伏期會(huì)有差異[17]。體位也是一個(gè)影響VEMP潛伏期的因素[12]。

3.3 幅度比和幅度不對(duì)稱度分析

oVEMP的絕對(duì)幅度會(huì)受到眼外肌緊張程度以及凝視角度的影響，臨床通常采用相對(duì)幅度的概念，主要包括雙側(cè)幅度比和幅度不對(duì)稱度。雙側(cè)幅度分別由AL和AS表示（其中AL表示幅度較高者，AS表示幅度較低者），雙側(cè)幅度比為AL/AS。雙側(cè)幅度不對(duì)稱度（asymmetry ratio，AR）為：

AR正常值標(biāo)準(zhǔn)雖然尚未統(tǒng)一，但目前以>40%[18]為不對(duì)稱的參考指標(biāo)。

4 oVEMP測試基本流程和注意事項(xiàng)

本檢查無絕對(duì)禁忌癥，但應(yīng)注意以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.1 基本測試流程

（1）電極導(dǎo)聯(lián)準(zhǔn)備、佩戴給聲設(shè)備，注意電極位置準(zhǔn)確；

（2）按規(guī)范設(shè)置刺激和采集參數(shù)；

（3）起始刺激強(qiáng)度不宜過大，通常設(shè)置為95或100 dB nHL，如進(jìn)行閾值測試，以5dB步距逐漸降低刺激強(qiáng)度；

（4）記錄檢查結(jié)果要準(zhǔn)確，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)分析和撰寫oVEMP報(bào)告要規(guī)范。

4.2 受試者檢查前準(zhǔn)備

（1）叮囑受檢者在檢查前24小時(shí)不得飲酒，以避免飲酒產(chǎn)生的位置性酒精性眼震、終極性眼震對(duì)oVEMP的影響[13]；

（2）向受試者講解測試目的、要求，強(qiáng)調(diào)記錄過程中需要放松臉部肌肉，給聲時(shí)盡量不要眨眼，不要講話或咬緊牙齒；

（3）用95%乙醇和磨砂片清潔局部皮膚，以降低皮膚阻抗。

4.3 oVEMP測試常見錯(cuò)誤及解決方案

（1）向上凝視不足，可造成反應(yīng)很低或無反應(yīng)

解決方案：向患者認(rèn)真解釋凝視要求并在測試過程中確保其正確執(zhí)行，可在檢查室標(biāo)記出用于患者凝視的視覺參考點(diǎn)?；蛘咛峁?biāo)有凝視角度的刻度尺，以便于患者選擇合適的靶點(diǎn)[8]。

（2）刺激聲強(qiáng)度低，可造成反應(yīng)幅度低或無反應(yīng)

解決方案：由于oVEMP閾值比cVEMP高約5～10 dB，所以oVEMP記錄時(shí)所需的刺激強(qiáng)度更高。因此，聲強(qiáng)校準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室的正常值對(duì)照非常重要，骨導(dǎo)刺激也可以作為解決方案備用。

5 oVEMP在外周前庭疾病中的臨床應(yīng)用

oVEMP被廣泛應(yīng)用于評(píng)估耳石器功能，特別是針對(duì)內(nèi)耳第三窗疾病的診斷有較為明確的意義，對(duì)耳石病的診斷有重要價(jià)值；對(duì)其他內(nèi)耳疾病和其他前庭損傷在診斷方面的確切價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

5.1 內(nèi)耳第三窗疾病

經(jīng)聽骨鏈傳遞的聲音能量通過前庭窗抵達(dá)內(nèi)耳，并在蝸窗產(chǎn)生向外的運(yùn)動(dòng)。某些疾病可導(dǎo)致內(nèi)耳出現(xiàn)異常的第三窗，使經(jīng)典的聲能傳導(dǎo)路線從耳蝸分流到前庭，從而導(dǎo)致前庭對(duì)聲音的敏感度增強(qiáng)。

典型的上半規(guī)管裂綜合征（superior canal dehiscence syndrome,SCDS）表現(xiàn)為氣導(dǎo)oVEMP幅度增高和閾值下降[19]，骨導(dǎo)oVEMP也會(huì)表現(xiàn)出異常，但閾值下降程度不如氣導(dǎo)oVEMP明顯[20]。cVEMP會(huì)出現(xiàn)幅度飽和現(xiàn)象[21]，因此建議采用氣導(dǎo)oVEMP用于SCDS的評(píng)估。此外，在正常人群中往往無法記錄到 4 000 Hz氣導(dǎo)或骨導(dǎo)oVEMP，但在SCDS評(píng)估中卻非常有效[22]。

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）在cVEMP檢查中雖然閾值和幅度無明顯改變，但是氣導(dǎo)oVEMP幅度有增高和閾值降低的可能。但部分患者會(huì)隨著終末器官損傷的加重而出現(xiàn)oVEMP閾值升高，幅度下降的可能[23]。

5.2 耳石病

廣義的耳石病是指耳石器功能異常但是半規(guī)管功能正常，也被稱為孤立性耳石器功能障礙（isolated otolith dysfunction,iOD）[24]。iOD患者僅在矢狀面時(shí)偶發(fā)傾斜或平移感，而無其他前庭癥狀；雙溫試驗(yàn)和頭脈沖試驗(yàn)正常，多有氣導(dǎo)cVEMP異常，較少出現(xiàn)oVEMP異常。在耳石病評(píng)估中，VEMP有非常重要的臨床診斷價(jià)值[25]。

5.3 其他常見的前庭疾病

雖然有很多oVEMP在前庭疾病評(píng)估的應(yīng)用被研究者關(guān)注，但結(jié)論比較分散，現(xiàn)僅就相對(duì)集中的三種常見疾病介紹如下：

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)可有前庭上神經(jīng)或者前庭下神經(jīng)受累，也可以兩者均受累。前庭上神經(jīng)炎患者的氣導(dǎo)oVEMP和骨導(dǎo)對(duì)側(cè)oVEMP無引出或幅度下降；前庭下神經(jīng)炎患者的cVEMP無法引出或幅度下降[26]。由于前庭上神經(jīng)受累的比例最高，VN患者的VEMP檢查結(jié)果通常表現(xiàn)為：氣導(dǎo)cVEMP無異常，而氣導(dǎo)和骨導(dǎo)oVEMP幅度下降或波形未引出，出現(xiàn)oVEMP異常率高達(dá)70%，而cVEMP異常率約為40%[27]。

梅尼埃?。∕eniere's disease,MD）患者中有30～50%出現(xiàn)氣導(dǎo)oVEMP不對(duì)稱度升高，而骨導(dǎo)oVEMP異常比例較低[28]；此外調(diào)諧頻率的改變對(duì)MD診斷有一定參考價(jià)值。調(diào)諧頻率改變是指正常受試者可記錄到oVEMP最高幅度的頻率為500 Hz，而MD的調(diào)諧頻率可增高到1000 Hz[29]。由于調(diào)諧頻率會(huì)受年齡的影響，建議與年齡匹配組正常值校正后再行分析。

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）的發(fā)生與橢圓囊斑的耳石脫落關(guān)系密切，故oVEMP的靈敏度和特異度均比cVEMP高[30]。在BPPV急性發(fā)作期，患者的健側(cè)和患側(cè)oVEMP大多有波形未引出或者反應(yīng)幅度下降的表現(xiàn)[31]，但國內(nèi)外均是基于典型癥狀和特殊眼震對(duì)BPPV進(jìn)行臨床診斷，有關(guān)工作尚需研究。

6 結(jié)語

VEMP是一種針對(duì)前庭耳石器及神經(jīng)通路的有效檢查技術(shù)，近年來已經(jīng)越來越多地應(yīng)用在前庭疾病的臨床診斷中[32]。但國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在oVEMP檢測方法上尚無統(tǒng)一的技術(shù)和規(guī)范，影響了臨床使用效果；而且無論是cVEMP還是oVEMP，對(duì)任何特定的常見前庭疾?。ㄈ缑纺岚２『土夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈）的診斷都難有實(shí)質(zhì)性的幫助，也需要開展多角度的深入研究。因此，希望本臨床檢測技術(shù)專家共識(shí)能促使該技術(shù)更加規(guī)范地應(yīng)用于臨床工作和科學(xué)研究之中。

致謝：附圖由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科趙安琪博士研究生繪制。