布魯桿菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)及治療

李忠玉，柴玉潔，張建年

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，常侵犯脊柱引起脊柱炎。近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，飲用未經(jīng)消毒滅菌達(dá)標(biāo)的乳品或食用未完全煮熟的牛羊肉人群的增加，布魯桿菌性脊柱炎發(fā)病率有增高趨勢(shì)[2]，所以熟悉該病的流行學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)其臨床病理及影像學(xué)表現(xiàn)并及時(shí)做出正確診斷和臨床治療至關(guān)重要。本研究分析我院2017年1月～2019年1月30例布魯桿菌性脊柱炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床治療方法，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男22例，女8例，年齡33～76歲。農(nóng)村居民24例，均有不同程度的牛羊接觸史；城鎮(zhèn)居民6例，均喜好吃烤肉和涮羊肉。臨床均表現(xiàn)為腰痛、肌肉痙攣、脊柱活動(dòng)受限，其中16例有低熱、盜汗、乏力表現(xiàn)，4例有典型的波浪熱，2例發(fā)生睪丸炎。入院查體：脊柱無(wú)明顯側(cè)彎畸形，腰椎活動(dòng)受限，雙側(cè)豎脊肌痙攣，腰椎棘突壓痛、叩擊痛，21例脊髓神經(jīng)根受壓且壓痛、叩擊痛明顯并向一側(cè)肢體放射并加重，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢皮膚痛覺(jué)減退或過(guò)敏。病程7 d～3個(gè)月。

1.2 影像學(xué)資料患者初次就診時(shí)均行X線、CT和MRI檢查。① X線檢查：28例表現(xiàn)為脊柱姿勢(shì)性側(cè)彎，16例椎體可見(jiàn)島嶼樣骨質(zhì)破壞及椎間隙輕度狹窄。② CT檢查：6例椎體骨質(zhì)無(wú)明顯破壞；16例骨質(zhì)破壞明顯，破壞灶內(nèi)無(wú)死骨形成，椎體無(wú)壓縮變形；8例破壞灶周?chē)橛忻黠@的骨質(zhì)硬化；8例椎小關(guān)節(jié)增生硬化。③ MRI檢查：6例表現(xiàn)為髓質(zhì)骨炎性水腫，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，STIR序列顯示清晰呈高信號(hào)；18例骨質(zhì)破壞明顯并伴有椎體內(nèi)小膿腫形成，T1WI上表現(xiàn)為稍低信號(hào)中有更低信號(hào)影，T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)中有更高信號(hào)；6例椎體內(nèi)部信號(hào)混雜，T2WI及STIR序列高信號(hào)骨質(zhì)破壞灶周?chē)霈F(xiàn)低信號(hào)。6例椎小關(guān)節(jié)積液，24例椎間盤(pán)受累，其多層結(jié)構(gòu)消失，T2WI及STIR序列呈高信號(hào)。20例椎旁炎性肉芽組織及椎管內(nèi)硬膜外炎性肉芽組織形成，部分肉芽組織內(nèi)含有多而小的膿腫。22例早期及進(jìn)展期患者出現(xiàn)棘間韌帶炎，T2WI及抑脂序列上表現(xiàn)為縱行的條帶狀、繩索樣高信號(hào)影。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查① 標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法(TSAT)檢查滴度；② 虎紅玻片凝集試驗(yàn)(RBPT)；③ 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢驗(yàn)特異性抗體免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)。

1.4 初次準(zhǔn)確診斷及依據(jù)初次準(zhǔn)確診斷24例。主要診斷依據(jù)：① 明確的流行病學(xué)史、典型的臨床癥狀。② TSAT檢查滴度>1 ∶200，RBPT陽(yáng)性，IgM、IgG均陽(yáng)性。③ 6例腰痛無(wú)神經(jīng)根癥狀者， MRI僅表現(xiàn)為椎體信號(hào)異常，X線及CT檢查未見(jiàn)椎體骨質(zhì)明顯破壞或僅有輕度破壞，無(wú)椎管內(nèi)炎性肉芽腫；18例持續(xù)腰痛并有明顯神經(jīng)根癥狀者，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)破壞明顯，MRI椎旁及椎管內(nèi)炎性肉芽腫形成。

1.5 誤診情況6例誤診為脊柱結(jié)核，給予抗結(jié)核治療2～3個(gè)月后復(fù)查：3例癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)間斷性高熱、下肢疼痛、麻木，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)破壞明顯，MRI檢查顯示椎旁及椎管內(nèi)炎性肉芽腫形成；3例轉(zhuǎn)為慢性病變，癥狀時(shí)輕時(shí)重，MRI檢查未見(jiàn)明顯椎管內(nèi)膿腫。

1.6 治療方法9例臨床僅表現(xiàn)為腰痛，無(wú)明顯脊髓神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查椎體骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞,或僅見(jiàn)骨質(zhì)輕度破壞并周?chē)錾不黠@且無(wú)椎管內(nèi)炎性肉芽腫，給予多西環(huán)素及鏈霉素聯(lián)合用藥治療2～3個(gè)月。21例脊髓神經(jīng)根癥狀明顯，椎體破壞嚴(yán)重，椎旁膿腫明顯，根據(jù)膿腫情況及脊髓神經(jīng)受壓的情況采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療：14例行后路手術(shù)，7例椎旁膿腫范圍較廣者采取前、后路手術(shù)。術(shù)中刮除椎體周?chē)撃[及炎性肉芽組織、椎管內(nèi)病灶，并行釘棒系統(tǒng)固定。術(shù)中用大量3%雙氧水、生理鹽水、慶大霉素稀釋液反復(fù)沖洗，術(shù)后將慶大霉素8萬(wàn)U加入500 ml生理鹽水中經(jīng)引流管持續(xù)術(shù)區(qū)沖洗3～5 d。同時(shí)給予頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、利福平、多西環(huán)素藥物治療1周后，改用多西環(huán)素+利福平藥物治療2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月。

2.1 病理結(jié)果21例手術(shù)+藥物聯(lián)合治療者術(shù)后鏡下可見(jiàn)病灶區(qū)組織細(xì)胞增生，增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，骨髓腔內(nèi)肉芽增生，其內(nèi)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)成片狀類上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。

2.2 治療效果末次隨訪時(shí)，患者體溫均正常；29例腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒?dòng)能力均恢復(fù)，1例間斷性腰痛，日?；顒?dòng)能力未完全恢復(fù)，不能從事體力勞動(dòng)；X線片顯示2例脊柱輕度側(cè)彎，28例脊柱穩(wěn)定；MRI檢查顯示6例骨質(zhì)信號(hào)恢復(fù)正常，24例骨質(zhì)破壞區(qū)縮小修復(fù)，20例椎旁膿腫消失；30例均TSAT檢查滴度<1 ∶160。

2.3 典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

布魯桿菌多發(fā)生在牧區(qū)，牛羊是其主要傳染源，布魯桿菌經(jīng)呼吸道、消化道、破損的皮膚侵入人體而引起感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、食欲減退等癥狀。若侵犯脊柱常引起持續(xù)性腰痛，局部壓痛、叩擊痛，伴相應(yīng)的神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀，肌肉痙攣但無(wú)脊柱后突征象[3]。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)骨和周?chē)奂暗能浗M織信號(hào)異常，X線及CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)破壞灶周?chē)脑錾不?、小關(guān)節(jié)的破壞及增生硬化有明顯的優(yōu)越性[4-5]，三者結(jié)合可以提高診斷準(zhǔn)確性，具體影像學(xué)表現(xiàn)如下：① 椎體炎。早期多是椎體邊緣受累，髓質(zhì)骨水腫，MRI僅表現(xiàn)為T(mén)1WI呈稍低信號(hào)，T2WI正?；虺噬愿咝盘?hào)改變，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)均無(wú)異常改變，DR片可見(jiàn)腰椎輕度側(cè)彎[5]。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞時(shí)，MRI上T1WI呈稍低信號(hào)中有更低信號(hào)影，T2WI呈稍高信號(hào)中有更高信號(hào)。X線片顯示島嶼狀骨質(zhì)缺損，CT顯示為多發(fā)類圓形的低密度灶，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)無(wú)死骨，椎體也無(wú)壓縮變形。當(dāng)病變趨于修復(fù)期或慢性期時(shí)，在骨質(zhì)破壞的同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，MRI上T2WI呈混雜高信號(hào)，T1WI呈混雜低信號(hào)[6]。② 椎小關(guān)節(jié)炎。多發(fā)生于鄰近病變椎體，早期產(chǎn)生炎性滑液，表現(xiàn)為滑膜炎性充血水腫，MRI上表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)間隙的高信號(hào)征，但此征象無(wú)特異性，也可以出現(xiàn)在其他炎癥性病變及退行性關(guān)節(jié)炎中。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞或產(chǎn)生繼發(fā)性增生，此時(shí)CT可以良好顯示椎小關(guān)節(jié)的異常改變，而MRI無(wú)法顯示出微小骨質(zhì)破壞以及增生硬化。③ 椎間盤(pán)炎。早期椎間盤(pán)呈炎性水腫改變，MRI上T2WI及抑脂序列上椎間盤(pán)信號(hào)增高。病變進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致椎間盤(pán)破壞變薄，髓核裂隙征消失，MRI上椎間盤(pán)整體或局部信號(hào)將增高；X線片顯示椎間隙狹窄、密度增高；CT顯示椎間隙狹窄，椎間盤(pán)破壞呈等密度影。④ 骨膜炎。MRI上無(wú)特征性表現(xiàn)，X線片及CT上顯示椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成唇狀骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶，將產(chǎn)生花邊椎樣特征性表現(xiàn)。⑤ 椎旁有炎性肉芽組織或椎管內(nèi)硬膜外有炎性肉芽組織。MRI上T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)或高信號(hào)，椎旁炎性肉芽組織內(nèi)有混雜多而小的膿腫，椎管內(nèi)硬膜外的炎性肉芽組織常與椎間盤(pán)的破壞區(qū)相連[7]。CT顯示椎旁軟組織影與椎體破壞區(qū)相連，形態(tài)不規(guī)則。椎旁軟組織的范圍一般不超過(guò)病變椎體長(zhǎng)度且無(wú)膿腫流注的直接征象，這一點(diǎn)與脊柱結(jié)核形成的椎旁膿腫不同。⑥ 韌帶改變。文獻(xiàn)[2]報(bào)道,韌帶改變主要表現(xiàn)在前后縱韌帶及棘間韌帶鈣化，這是布魯桿菌性脊柱炎晚期在X線片或CT上的一個(gè)表現(xiàn)，代表炎癥最終的一個(gè)轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。MRI檢查對(duì)早期韌帶炎的顯示有很大的優(yōu)越性，而棘間韌帶炎是布魯桿菌性脊柱炎的一個(gè)比較特殊的早期影像學(xué)征象。

圖1 患者，男，38歲，初診誤診為脊柱結(jié)核，2個(gè)月后采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 A、B.治療前2個(gè)月X線片及MRI，顯示腰椎輕微側(cè)彎，L3～5椎體前緣輕度骨質(zhì)增生，S1椎體后緣呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變(白色箭頭所指處)，椎體后方硬膜囊外見(jiàn)小膿腫形成；C.誤診為脊柱結(jié)核治療2個(gè)月后MRI，顯示S1椎體、L5椎體后2/3、L4椎體前1/3信號(hào)異常；D.行前路清除椎體前方病灶、后路清除椎管內(nèi)病灶手術(shù)，術(shù)后3 d X線片,顯示釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定位置滿意；E.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示L4～S1椎體呈稍高信號(hào)，椎管內(nèi)及椎旁未見(jiàn)異常信號(hào)，椎體后方軟組織呈纖維增生并瘢痕形成 圖2 患者，男，54歲，初診為布魯桿菌性脊柱炎，采用非手術(shù)治療 A～C.治療前X線片、MRI及CT，顯示腰椎明顯姿勢(shì)性側(cè)彎，L5～S1椎體信號(hào)異常并椎間盤(pán)信號(hào)增高，椎體前方膿腫形成,椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞區(qū)邊界清晰，未見(jiàn)死骨；D～F.聯(lián)合用藥治療后3個(gè)月X線片、MRI及CT，顯示腰椎姿勢(shì)性側(cè)彎減輕，L5、S1椎體信號(hào)混雜，椎體前方膿腫局限，范圍明顯縮小，骨質(zhì)破壞區(qū)局限并周?chē)槊黠@增生硬化 圖3 患者，男，36歲，初診為布魯桿菌性脊柱炎，采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L5、S1椎體信號(hào)異常,L5椎體后方椎管內(nèi)小膿腫形成;C.行后路清除椎管內(nèi)病灶手術(shù), 術(shù)后3 d X線片,顯示釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1年MRI，顯示L5、S1椎體信號(hào)恢復(fù)正常，椎管內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影

3.2 布魯桿菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核的鑒別診斷布魯桿菌性脊柱炎多誤診為結(jié)核[7]，筆者認(rèn)為兩者的鑒別需重視以下幾點(diǎn)：① 布魯桿菌性脊柱炎好發(fā)于下腰椎，骨破壞灶往往小而多發(fā)，多始于椎體邊緣，由邊緣向中心發(fā)展，病灶周?chē)黠@增生硬化，新生骨組織中又有新破壞灶形成，但無(wú)死骨形成，無(wú)脊柱畸形。脊柱結(jié)核以胸腰段椎體受累多見(jiàn)，以椎體破壞為主，骨質(zhì)稀疏常見(jiàn)，增生硬化少見(jiàn)，破壞灶內(nèi)常常伴有不規(guī)則的死骨形成，常伴有椎體壓潰變形。② 布魯桿菌性脊柱炎椎間盤(pán)破壞輕，而脊柱結(jié)核椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重，椎間隙明顯變窄甚至消失椎體呈融合狀。③ 布魯桿菌性脊柱炎椎旁炎性肉芽組織局限，其內(nèi)膿腫小而多發(fā)，膿腫內(nèi)不含死骨，硬膜外膿腫常與椎間盤(pán)炎性病變相連。脊柱結(jié)核椎旁軟組織腫脹嚴(yán)重，形成寒性膿腫，以向下流注為特點(diǎn)，膿腫內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀死骨影。④ 布魯桿菌性脊柱炎可伴有椎體小關(guān)節(jié)的損害，以增生硬化為主要表現(xiàn)。脊柱結(jié)核無(wú)此表現(xiàn)。⑤ 早期棘間韌帶炎在MRI上T2WI矢狀位及抑脂序列上表現(xiàn)為自下而上發(fā)展的條帶狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，無(wú)明顯的局部組織反應(yīng)，這一征象在布魯桿菌性脊柱炎中更具特征性。脊柱結(jié)核無(wú)此特征性表現(xiàn)。

3.3 布魯桿菌性脊柱炎的治療體會(huì)對(duì)于沒(méi)有明顯椎體破壞或僅有輕度破壞，沒(méi)有椎管內(nèi)硬膜外膿腫的早期病變，臨床上患者僅表現(xiàn)為腰痛，若無(wú)明顯神經(jīng)根癥狀采用聯(lián)合藥物治療可取得滿意效果[8]：① 強(qiáng)力霉素(四環(huán)素類)+利福平聯(lián)合治療6周；② 強(qiáng)力霉素(四環(huán)素類)治療6周+鏈霉素治療21 d。本組9例采用非手術(shù)治療，給予多西環(huán)素及鏈霉素聯(lián)合用藥治療2～3個(gè)月，末次隨訪時(shí)8例脊柱穩(wěn)定、腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒?dòng)能力均恢復(fù)。1例間斷性腰痛，日?；顒?dòng)能力未完全恢復(fù)，不能從事體力勞動(dòng)。對(duì)于脊髓神經(jīng)根癥狀明顯，椎體破壞嚴(yán)重并椎旁膿腫明顯者，應(yīng)給予手術(shù)治療[9-10]。本組21例根據(jù)膿腫情況及脊髓神經(jīng)受壓的情況采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療：14例行后路手術(shù)，7例椎旁膿腫范圍較廣者采取前、后路手術(shù)。末次隨訪時(shí)，30例患者體溫均正常；29例腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒?dòng)能力均恢復(fù)，1例間斷性腰痛，日常活動(dòng)能力未完全恢復(fù)，不能從事體力勞動(dòng)；X線片顯示2例脊柱輕度側(cè)彎，28例脊柱穩(wěn)定；MRI檢查顯示6例骨質(zhì)信號(hào)恢復(fù)正常，24例骨質(zhì)破壞區(qū)縮小修復(fù)，20例椎旁膿腫消失；30例均TSAT檢查滴度<1 ∶160。

綜上所述，布魯桿菌性脊柱炎早期主要臨床癥狀為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)缺乏特征性表現(xiàn)，常發(fā)生誤診或漏診[11]。對(duì)于疑似者，可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查盡快明確診斷。對(duì)于明確診斷者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)給予合理的治療方案，臨床效果滿意。