兒童腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤誤診髖關(guān)節(jié)滑膜炎一例

椎管內(nèi)腫瘤是一種原發(fā)于脊柱椎管內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，因其常起病隱匿，早期缺乏明顯的臨床癥狀，所以常延誤診斷或者誤診為腰椎間盤突出、脊髓變性等。筆者報告 1 例兒童患者腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤誤診為髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診療經(jīng)過，并進(jìn)行相應(yīng)的臨床及相關(guān)分析，報告如下。

病例資料

一、一般資料

患兒，男，11 歲，以右髖部疼痛伴活動受限 1 個月余就診?；颊呷朐呵?1 個月劇烈運(yùn)動后突感有髖部疼痛，酸脹痛，活動受限，髖關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，臥床休息后無明顯緩解。無發(fā)熱、盜汗等病史，大小便正常。

二、體格檢查

髖關(guān)節(jié)功能檢查：雙下肢等長，無跛行。右側(cè)髖關(guān)節(jié)主動活動度屈曲 110°，后伸 20°，內(nèi)旋 30°，外旋 30°，內(nèi)收 45°，外展 35°。被動活動屈曲 130° (110° 時感酸脹)，后伸 20°，內(nèi)旋 40° (30° 時感疼痛)，外旋 30°，內(nèi)收 45°，外展 35°，內(nèi)旋、外旋時感輕微阻力。右側(cè) 4 字試驗(yàn)陽性，左側(cè)陰性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性(>70°)，拾物試驗(yàn)陰性。

肌力：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、腕背伸肌肌力5 級，雙手握力 5 級，雙上肢各區(qū)域感覺正常。雙下肢：右側(cè)股四頭肌肌力 4 級，左側(cè) 5 級，右側(cè)髂腰肌肌力4 級，左側(cè) 5 級，雙側(cè)腘繩肌、脛前肌、足拇背伸肌、足跖屈肌力 5 級，各肌肌張力正常。

神經(jīng)反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射陰性，雙側(cè) Hoffman 征陰性，夾紙?jiān)囼?yàn)陰性，雙側(cè)膝反射、踝反射陰性。

三、輔助檢查

自2008年第1次進(jìn)行覆蓋試驗(yàn)至今，該經(jīng)營模式已連續(xù)應(yīng)用10年，從經(jīng)營效果(表2)看，春筍平均產(chǎn)量達(dá)3619.20 kg/667m2，平均產(chǎn)值達(dá)1.5萬元/667m2，最高產(chǎn)值可達(dá)3.32萬元/667m2。

血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白正常。雙髖關(guān)節(jié)X 線片未見異常。雙髖關(guān)節(jié) B 超：雙髖關(guān)節(jié)未見液性暗區(qū)，骨關(guān)節(jié)面稍毛糙，關(guān)節(jié)內(nèi)未見明顯異常血流信號。雙髖關(guān)節(jié) MRI：雙髖關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，股骨頭臼位置良好，股骨頭圓潤無塌陷，關(guān)節(jié)間隙無軟組織占位，右髖關(guān)節(jié)少量積液，未見明顯滑膜腫脹、增厚，周圍軟組織無腫脹 (圖 1a、b)。

四、治療過程

手術(shù)經(jīng)過：于全身麻醉下行腰椎管內(nèi)腫瘤腰椎后路椎板切除、椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見瘤體位于硬膜下，瘤體背側(cè)有一細(xì)蒂與硬膜粘連，由硬膜發(fā)出，瘤體表面光滑，完整摘除瘤體，縫合硬脊膜，送檢病理，行免疫組織化學(xué)結(jié)果示神經(jīng)鞘瘤 (圖 1e～g)。術(shù)后復(fù)查 MRI 提示：L

椎體高度椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)紊亂，部分椎板可見缺如，術(shù)區(qū)可見團(tuán)狀異常信號，內(nèi)部可見液平面，后部軟組織可見水腫影 (圖 1h～j)。

復(fù)查雙髖關(guān)節(jié) MRI 及腰椎 MRI：雙髖關(guān)節(jié)同前未見異常。L

椎體水平椎管內(nèi)硬膜區(qū)橢圓形等 T

等 T

信號影，大小約 1.3 cm×1.7 cm×3.5 cm，馬尾終絲受壓向周圍推移，加做增強(qiáng)后見病灶明顯強(qiáng)化，脊髓圓錐位置正常(圖 1c、d) 。初步考慮椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。予以手術(shù)治療。

冠狀動脈CTA成像技術(shù)可以清晰顯示冠心病患者心臟解剖情況，可以有效觀察患者心臟血管狹窄程度，從而給予臨床治療提供有效參考依據(jù)，選擇正確動脈旁路移植術(shù)治療方法，有效評估心肌橋。冠狀動脈CTA成像技術(shù)具有眾多優(yōu)勢，如準(zhǔn)確可靠、簡單方便、且無創(chuàng)性操作等。因此，在冠心病臨床診斷中，運(yùn)用冠狀動脈CTA成像技術(shù)的應(yīng)用空間十分廣闊。

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為右髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎。予以皮膚牽引 (右髖關(guān)節(jié)外展30° 中立位水平牽引，重量 5 kg)、口服塞來昔布、局部推拿按摩、熱敏灸治療，1 周后稍感減輕，繼續(xù)上述治療方案 1 周，疼痛反復(fù)無減輕。

討 論

原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤是指原發(fā)于脊髓、脊膜、神經(jīng)根及椎管內(nèi)各種軟組織的腫瘤?？煞譃樗鑳?nèi)，髓外及硬膜外3 類。神經(jīng)鞘膜瘤屬于良性腫瘤，多發(fā)生于顱內(nèi)及椎管內(nèi)，在椎管腫瘤中占首位，呈局限性生長，生長緩慢，病程較長；根性疼痛為早期較為突出的癥狀，疼痛呈波動性，間歇性；為難以忍受的“脹痛”，進(jìn)行性加重，活動后可緩解，臥床休息加重，具有典型的夜間痛，臥眠痛的特點(diǎn)

?；仡櫡治霰纠颊?，在患者接診入院初期，因其主訴為髖關(guān)節(jié)疼痛及活動不利，并有劇烈運(yùn)動史，結(jié)合雙髖 MRI，初步符合兒童多發(fā)的髖關(guān)節(jié)滑膜炎，致使誤診，分析其誤診原因主要有：(1) 詢問病史不夠詳細(xì)。椎管內(nèi)腫瘤除了有靜息痛等癥狀外，咳嗽可誘發(fā)下肢疼痛是其特點(diǎn)之一。術(shù)后追問患者病史，有明顯咳嗽時加重表現(xiàn)

。(2) 犯了先入為主的錯誤，11 歲兒童運(yùn)動后疼痛，多數(shù)為髖關(guān)節(jié)滑膜炎，憑個人經(jīng)驗(yàn)當(dāng)作髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療，加之患者年齡較小，思想上對疾病的判斷未想過腰椎病患可能，未做相關(guān)檢查，導(dǎo)致了疾病的錯誤診斷

。(3) 對椎管內(nèi)腫瘤占位病變認(rèn)識不夠，椎管內(nèi)腫瘤多無外傷史且癥狀進(jìn)行性加重，神經(jīng)損害程度與腫瘤大小有關(guān)，休息后癥狀不緩解；髖關(guān)節(jié)滑膜炎多有過度運(yùn)動史，休息后癥狀可緩解，椎管腫瘤大部分疼痛以夜間痛和燒灼樣痛為主，髖關(guān)節(jié)滑膜炎疼痛為局限性牽扯痛

。(4) 支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)來源于腰椎椎管內(nèi)，兩者病變后均可有髖部疼痛以及下肢活動不利，不易具體區(qū)分，支配髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)主要來自前后方的閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)，均來自于本例椎管內(nèi)腫瘤所在的 L

椎體水平以下，接診后因直接考慮局部問題，未能及時對產(chǎn)生癥狀的部位進(jìn)行神經(jīng)溯源分析，整體思辨觀念不足。在初步治療一周后，患者癥狀反復(fù)無減輕，醫(yī)者遂進(jìn)行反省，本著祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)整體觀觀念，對患者進(jìn)行再次整體審查，除局部病變可致髖關(guān)節(jié)疼痛外，還應(yīng)考慮為腰椎病變、神經(jīng)源性疼痛以及癔癥等

。

總結(jié)自身的錯誤，才能得出更好的防范誤診措施，應(yīng)對此類病患，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1) 盡可能詳盡地了解病情，避免經(jīng)驗(yàn)主義錯誤，包括病史、體格檢查。雖然椎管內(nèi)腫瘤早期癥狀不明顯，但通過對運(yùn)動、感覺神經(jīng)的分析，結(jié)合病情的進(jìn)展，加上逐漸顯現(xiàn)的脊髓壓迫節(jié)段的癥狀，均可有效地避免誤診。(2) 當(dāng)查體及癥狀與當(dāng)前診斷不符時，應(yīng)積極請?？漆t(yī)師會診，這也是避免誤診的重要途徑

。同時臨床醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)對各類腫瘤骨病的認(rèn)識，擴(kuò)寬自身的診療思路。(3) 應(yīng)重視相關(guān)的檢查檢驗(yàn)，當(dāng)僅依據(jù)病史、癥狀及體征尚不足以明確診斷時，均應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查檢驗(yàn)，如胸腰椎 MRI 甚至病理檢驗(yàn)等相關(guān)檢查手段

。

綜上所訴,股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防,采用預(yù)防性風(fēng)險護(hù)理管理模式效果明顯,具有較高的應(yīng)用及推廣價值。

建好三支監(jiān)督隊(duì)伍，凝聚合力。一是不斷優(yōu)化專兼職紀(jì)檢監(jiān)察人才隊(duì)伍；二是不斷擴(kuò)充優(yōu)化作風(fēng)建設(shè)監(jiān)督員人員隊(duì)伍，依托“作風(fēng)建設(shè)年”活動全省招募312人；三是建立巡察人才庫，從重點(diǎn)專業(yè)骨干、后備干部、基層領(lǐng)導(dǎo)班子中選拔了黨性強(qiáng)、作風(fēng)好、講原則、敢擔(dān)當(dāng)?shù)?20名（不含特派員、副特派員人選）優(yōu)秀巡察人員。省公司黨委對三支隊(duì)伍寄予厚望，對他們提出了擔(dān)當(dāng)不正之風(fēng)的狙擊者、風(fēng)清氣正的保護(hù)者、黨風(fēng)廉政建設(shè)的示范者、廣開前門的助推者、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)闹握叩摹靶挛逭摺币蟆?/p>

總之，臨床對椎管內(nèi)腫瘤誤診的報道較多，多數(shù)為椎間盤突出、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌筋膜炎等

，對兒童椎管內(nèi)腫瘤報道較少，詳細(xì)的病史詢問、仔細(xì)的體格檢查及專業(yè)知識的提高，是減少誤診的主要方法。治療效果欠佳時，應(yīng)及時判斷自己的診療是否準(zhǔn)確，確保得到早期的確診及治療。

[1]顧麗麗,張學(xué)學(xué),曹新添,等.胸腰段椎管內(nèi)腫瘤誤診 11 例臨床分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(11):878-880.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2016.11.021.

[2]張志華,趙建武,曲揚(yáng),等.老年頸椎管內(nèi)脊膜瘤誤診為脊髓亞急性聯(lián)合變性 1 例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,(11):3181-3182,3183.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.11.136.

[3]沈凱,譚祖鍵,楊阜濱,等.胸腰椎管內(nèi)腫瘤 26 例診療結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,(4):509-511.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2014.04.033.

[4]Orguc S,Arkun R.Primary tumors of the spine[J].Semin Musculoskelet Radiol,2014,18(3):280-299.DOI:10.1055/s-0034-1375570.Epub 2014 Jun 4.PMID:24896744.

[5]張敏,婁壯,李開華,等.腰椎椎管內(nèi)占位 ——請分析病變性質(zhì)[J].臨床放射學(xué)雜志,2021,40(7):1249,1435-1436.

[6]黃健楠.椎管內(nèi)硬脊膜囊腫的診治進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2021,26(7):558-560.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2021.07.022.

[7]張禮仁,杜瀏學(xué),劉志禮,等.游離型腰椎間盤突出癥誤診為椎管內(nèi)腫瘤 2 例報告[J].南昌大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版),2021,61(2):102-106.DOI:10.13764/j.cnki.ncdm.2021.02.022.

[8]吳雨璇,陰魯鑫,華磊,等.PLC 回植椎管成形術(shù)與全椎板切除聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2021,47(3):268-273.DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2021.03.013.

[9]余輝,楊福兵,唐毅,等.原發(fā)性胸腰段椎管內(nèi)腫瘤漏診、誤診 19 例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2016,38(2):191-194.DOI:10.16016/j.1000-5404.201505061.