兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的診治研究進(jìn)展

兒童骨骼肌肉感染的診斷和治療一直是困擾小兒骨科醫(yī)師的問(wèn)題。化膿性關(guān)節(jié)炎約占兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病的21%，而 43% 的化膿性關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)，化膿性髖關(guān)節(jié)炎 (septic arthritis of the hip，SAH) 發(fā)病率約 5/ 10 000～12/ 10 000，無(wú)性別差異

。SAH 常見(jiàn)于年齡較小的兒童，如新生兒、嬰兒及 2～3 歲的幼兒。近年來(lái)小兒骨骼肌肉感染不斷出現(xiàn)新的變化，兒童 SAH 的診斷具有挑戰(zhàn)性，SAH 與髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的鑒別一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，SAH 合并關(guān)節(jié)周?chē)腥疽蛟S多醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足而極易誤診漏診。筆者將重點(diǎn)對(duì) SAH 與滑膜炎的鑒別、髖關(guān)節(jié)周?chē)腥炯皟和?SAH 的最新研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

一、SAH 的致病菌

兒童 SAH 最常見(jiàn)的細(xì)菌是甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 (methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)，其次是肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌

。近些年來(lái)由于抗生素的廣泛升級(jí)使用以及流感嗜血桿菌 b 結(jié)合疫苗的應(yīng)用，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 (methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA) 感染的化膿性關(guān)節(jié)炎有增加趨勢(shì)，而流感嗜血桿菌引得的化膿性關(guān)節(jié)炎明顯下降，其中社區(qū)獲得性 MRSA 菌株，與醫(yī)院獲得性 MRSA 菌株不同，社區(qū)獲得性 MRSA 的耐藥性差，對(duì)非 β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物多敏感，但毒力更強(qiáng)

。Agarwal 等

研究指出，與MSSA 相比，MRSA 引起的化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)形態(tài)及功能預(yù)后較差。近年來(lái)，在 3 歲以下兒童中，金格桿菌所引起的骨關(guān)節(jié)感染顯著增多

。

二、臨床癥狀及影像學(xué)檢查

兒童 SAH 臨床癥狀包括發(fā)熱，不能負(fù)重，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是內(nèi)旋受限。新生兒診斷較困難，大部分僅表現(xiàn)為拒食、患肢活動(dòng)減少、哭鬧。Narang 等

研究顯示活動(dòng)受限和局部腫脹是新生兒骨與關(guān)節(jié)感染最常見(jiàn)的表現(xiàn)。X 線檢查是 SAH 的常規(guī)輔助檢查，3 天之內(nèi)可出現(xiàn)軟組織腫脹，而 5 天之內(nèi)通常不會(huì)出現(xiàn)骨的改變，關(guān)節(jié)脫位已是晚期改變。髖關(guān)節(jié)超聲可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，但是并不能區(qū)分是 SAH 還是其它非感染性疾病

。當(dāng)懷疑 SAH 時(shí)，醫(yī)師可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺。目前認(rèn)為滿(mǎn)足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一可明確關(guān)節(jié)內(nèi)感染：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；革蘭氏染色陽(yáng)性；白細(xì)胞計(jì)數(shù) >50 000/ mm

合并以多核細(xì)胞為主或血培養(yǎng)陽(yáng)性

。MRI 在早期診斷、顯示感染性疾病的范圍和位置以及指導(dǎo)治療方面有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于肌骨系統(tǒng)感染，術(shù)前常規(guī)行 MRI 檢查仍然存在爭(zhēng)議，主要原因在于 MRI 檢查費(fèi)用較高，掃描時(shí)間長(zhǎng)，工作效率低，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但 MRI 對(duì)于確定有無(wú)鄰近組織的并發(fā)感染至關(guān)重要，有助于醫(yī)師制訂手術(shù)方案。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于存在關(guān)節(jié)周?chē)腥疚ｋU(xiǎn)因素的患者術(shù)前 MRI 檢查是必要的。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)于疑似肌肉骨骼感染患兒治療的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是確定病原菌。目前檢測(cè)骨與關(guān)節(jié)感染的病原菌可采取血培養(yǎng)、拭子培養(yǎng)、組織培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)微生物檢出率高、所需樣本量少、鑒定時(shí)間短

。金格桿菌較難培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng) (polymerase chain reaction，PCR) 技術(shù)對(duì)于金格桿菌有較高的診斷能力。Carter 等

的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PCR 可以作為兒童化膿性關(guān)節(jié)炎診斷的補(bǔ)充，他們發(fā)現(xiàn)PCR 在 20.6% 的培養(yǎng)陰性病例中可以鑒定出存在細(xì)菌。然而，因其從取樣到獲得結(jié)果的時(shí)間較長(zhǎng) (平均值為 14.6天) 并且不能提供藥敏結(jié)果，因此在臨床應(yīng)用中受到了限制。白細(xì)胞酯酶試驗(yàn) (leukocyte esterase strip test，LET) 對(duì)于 SAH 的診斷具有較高的靈敏度和特異度，是一種相對(duì)準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快捷的檢測(cè)方法。該方法目前已經(jīng)應(yīng)用在尿路感染、腹腔感染、胸腔感染等方面，白細(xì)胞酯酶是人體白細(xì)胞內(nèi)含有的一種特異性酶類(lèi)，僅存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)，LET 能夠間接檢測(cè)白細(xì)胞的情況。Mortazavi 等

做了一個(gè)前瞻性研究首次評(píng)估 LET 診斷兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的有效性，結(jié)果顯示白細(xì)胞脂酶檢測(cè)的敏感度為 100%，特異度為 83%，陰性預(yù)測(cè)值為 100%。目前認(rèn)為革蘭氏染色對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值較差，尤其是對(duì)革蘭氏染色陰性的微生物。在一項(xiàng)針對(duì) 302 例患兒的回顧性研究中，革蘭氏染色診斷的陽(yáng)性率僅為 40%，特異度為 97%

。

四、關(guān)節(jié)周?chē)腥?/h2>

兒童的化膿性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為單純關(guān)節(jié)炎，也可伴隨骨髓炎、骨膜下膿腫和肌內(nèi)膿腫。后者稱(chēng)之為關(guān)節(jié)周?chē)腥?。伴有關(guān)節(jié)周?chē)腥镜幕純号c單純關(guān)節(jié)炎的患兒臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果極為相似，這就導(dǎo)致了不能準(zhǔn)確地識(shí)別出伴發(fā)關(guān)節(jié)周?chē)腥镜幕純?。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄰近的感染，會(huì)導(dǎo)致治療不徹底、感染復(fù)發(fā)。目前越來(lái)越多的醫(yī)師認(rèn)識(shí)到兒童化膿性關(guān)節(jié)炎常與骨髓炎共存。Branson等

研究發(fā)現(xiàn) 64% 的化膿性關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)患有骨髓炎，多變量分析表明，癥狀持續(xù)時(shí)間 >3 天且病原體是 MSSA 時(shí)更有可能發(fā)生這種情況。Rosenfeld 等

回顧性分析了 87 例化膿性關(guān)節(jié)炎患者的 MRI 表現(xiàn)，并指出 59% 的患者有鄰近組織的感染。年齡 >3.6 歲、C 反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein，CRP) >13.8 mg/ L、癥狀持續(xù)時(shí)間 >3 天、血小板 <314×10

cells/ μl、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 >8.6×10

cells/ μl 被認(rèn)為預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)周?chē)腥镜闹笜?biāo)，患兒滿(mǎn)足 3 個(gè)指標(biāo)就有很大可能發(fā)生關(guān)節(jié)周?chē)腥尽ontgomery 等

回顧性分析 157 例化膿性關(guān)節(jié)炎和 43 例關(guān)節(jié)炎與骨髓炎并存患者的臨床資料，結(jié)果顯示對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎的患者 (年齡 <4 個(gè)月、年齡 13～20 歲之間、肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、癥狀持續(xù)時(shí)間 >6 天) 是同時(shí)存在骨髓炎的高危因素。應(yīng)用先進(jìn)的影像學(xué)檢查 (CT，MRI，骨掃描) 識(shí)別出共同感染 (concurrent infections，CI) 可以減少住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)以及相關(guān)的后遺癥。研究表明地區(qū)差異是導(dǎo)致很難建立可靠的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)化膿性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)周?chē)腥镜闹匾颍缭诿绹?guó)東北部三級(jí)保健中心的關(guān)節(jié)周?chē)腥韭时饶喜扛髦菀?/p>

。

五、SAH 的鑒別診斷

激惹髖 (irritable hip，IH) 指患兒無(wú)外傷史但輕微刺激或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的疼痛，是小兒骨科急診的常見(jiàn)就診原因

。引起 IH 的原因主要包括：暫時(shí)性滑膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，外傷，兒童股骨頭骨骺缺血性壞死，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，髂腰肌膿腫，化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎，布魯桿菌病 (Bruce-llosis)，萊姆病。這些疾病具有相似的早期臨床癥狀，如進(jìn)行性髖部疼痛、跛行等

。

方案2：西攔沙堤共長(zhǎng)6488m。其中堤跟段長(zhǎng)2000m，堤頂高程為5.0m；堤身段長(zhǎng)3494m，堤頂高程為2.0m；堤頭段長(zhǎng)994m，堤頂高程為-1.0m。東攔沙堤共長(zhǎng)6210m。其中堤跟段長(zhǎng)2000m，堤頂高程為9.0m；堤身段長(zhǎng)3186m，堤頂高程為2.0m；堤頭段長(zhǎng)1024m，堤頂高程為-1.0m。

1.SAH 與暫時(shí)性滑膜炎的鑒別：在所有的非創(chuàng)傷性IH 中，暫時(shí)性滑膜炎患病率最高，SAH 其次。尤其當(dāng)病史 <5 天時(shí)這兩種疾病在早期癥狀十分相似。髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的病因、治療方案以及預(yù)后和 SAH 是完全不同的，SAH 因延誤診斷會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果，需早期手術(shù)引流合并抗生素治療，而髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎作為一種自限性疾病，無(wú)不良后遺癥，通過(guò)休息和理療即可恢復(fù)，因此，鑒別兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎非常必要。為提高兒童 SAH 診斷的準(zhǔn)確性，波士頓兒童醫(yī)院的 Kocher 等

在 1999 年通過(guò)對(duì) 82 例暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與 86 例真正的 SAH 和可疑的 SAH 的患兒進(jìn)行多變量分析提出了 4 個(gè)可預(yù)測(cè) SAH 的指標(biāo)：(1) 患肢拒絕負(fù)重或跛行；(2) 發(fā)熱且最高體溫 >38.5 ℃；(3) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) >12×10

/ L；(4) 紅細(xì)胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR) >40 mm/ h?；純和瑫r(shí)滿(mǎn)足上述 4 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷 SAH 的準(zhǔn)確率達(dá) 99.6%。2004 年，Kocher等

前瞻性分析 103 例暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎和 51 例 SAH的患兒，這次研究結(jié)果表明患兒同時(shí)滿(mǎn)足上述 4 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷 SAH 的準(zhǔn)確率降至 93%。同年，Luhmann等

應(yīng)用 Kocher 提出的預(yù)測(cè)指標(biāo)回顧性分析 118 例暫時(shí)性滑膜炎和 47 例 SAH 的患兒，結(jié)果顯示診斷準(zhǔn)確率僅有 59%，同時(shí)作者提出了 3 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱且最高體溫 >38.5 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù) >12×10

/ L，且既往因 IH 到門(mén)診就診過(guò)。當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)都存在時(shí)，則 SAH 的預(yù)測(cè)概率為 71%。Caird 等

在 Kocher 4 條的診斷標(biāo)準(zhǔn)上增加了第5 個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)：CRP >20 mg/ L，并且前瞻性分析 34 例SAH 與 14 例暫時(shí)性滑膜炎的患兒，研究發(fā)現(xiàn)若患兒同時(shí)滿(mǎn)足上述 5 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，則患兒有 98% 的概率的患有 SAH，并提出 CRP 是診斷 SAH 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。2010 年，Sultan 等

應(yīng)用上述 5 條診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析5 例 SAH 與 91 例暫時(shí)性滑膜炎的患兒，結(jié)果顯示準(zhǔn)確診斷 SAH 的概率僅有 59.9%。與 Caird 的研究結(jié)果相似，Singhal 等

在 2011 年通過(guò)回顧性分析 282 例暫時(shí)性滑膜炎和 29 例 SAH 也證實(shí) CRP 是診斷 SAH 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。該研究也簡(jiǎn)化了預(yù)測(cè) SAH 的指標(biāo)：(1) 患肢拒絕負(fù)重或跛行；(2) CRP >20 mg/ L，若同時(shí)滿(mǎn)足上述 2 條預(yù)測(cè)指標(biāo)，則診斷 SAH 的準(zhǔn)確率為 74%，若上述 2 條預(yù)測(cè)指標(biāo)都是陰性，則患兒發(fā)生 SAH 的概率 <1%。筆者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)理論解釋了以上研究結(jié)果存在較大差異的原因：當(dāng)患病率很低時(shí)，即使一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高，仍會(huì)出現(xiàn)許多假陽(yáng)性，使陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，即當(dāng)診斷試驗(yàn)的基本性質(zhì) (靈敏度和特異度) 不變時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而加大。而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越大，醫(yī)師診斷疾病的把握也越大。地區(qū)及患病率的差異導(dǎo)致很難建立統(tǒng)一的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)化膿性關(guān)節(jié)炎。因此，在應(yīng)用預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)應(yīng)該考慮目標(biāo)地區(qū)的患病率，謹(jǐn)慎應(yīng)用預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且任何一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)升高都應(yīng)該密切觀察患兒，尤其是體溫 >38.5 ℃。

3.SAH 與萊姆病鑒別：萊姆病是由伯氏疏螺旋體引起的經(jīng)蜱叮咬傳播的一種自然疫源性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)侵及關(guān)節(jié)時(shí)主要侵犯大關(guān)節(jié)尤其是髖、膝關(guān)節(jié)。萊姆病髖關(guān)節(jié)炎的臨床及影像表現(xiàn)與 SAH 極為相似，導(dǎo)致兩者難以區(qū)分。Dart 等

研究指出 SAH 的關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 83×10

～210×10

/ μl，而萊姆病則為 33×10

～73×10

/ μl。

4.SAH 與幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 (juvenile idiopathic arthritis，JIA) 鑒別：JIA 是兒童常見(jiàn)的與自身免疫疾病，可分為全身型、多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型

。其中少關(guān)節(jié)型與SAH 較難鑒別，少關(guān)節(jié)型 JIA 主要影響下肢關(guān)節(jié)，多為非對(duì)稱(chēng)性，膝關(guān)節(jié)最常受累，其次是踝關(guān)節(jié)，也可累及顳頜關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和晨僵，約 1/ 4 的患兒可無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹。少關(guān)節(jié)型 JIA 常引起虹膜睫狀體炎 (葡萄膜炎)，可導(dǎo)致患兒視力障礙甚至失明?？捎邪准?xì)胞、CRP、ESR 輕度升高等，提示炎癥活動(dòng)性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn) 2018 年國(guó)際兒童風(fēng)濕病試驗(yàn)組織提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

。

2.SAH 與布魯桿菌病鑒別：布魯桿菌病簡(jiǎn)稱(chēng)布病，是由布魯桿菌引起的一種人畜共患全身性傳染病，是最常見(jiàn)的細(xì)菌人畜共患病。當(dāng)布魯菌損害髖關(guān)節(jié)時(shí)，與 SAH 難以區(qū)分，此時(shí)需要額外關(guān)注患者是否誤食受布魯桿菌污染過(guò)的食品或接觸過(guò)感染的動(dòng)物。詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史對(duì)于布病的診斷尤為關(guān)鍵

。

政策二：1月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)新修訂的《省級(jí)政府耕地保護(hù)責(zé)任目標(biāo)考核辦法》?！犊己宿k法》重點(diǎn)圍繞突出耕地保護(hù)、強(qiáng)化政府責(zé)任的基本要求對(duì)原考核辦法做了修訂，以實(shí)行耕地?cái)?shù)量、質(zhì)量、生態(tài)“三位一體”保護(hù)為核心，進(jìn)一步完善了考核實(shí)施機(jī)制、組織方式與考核內(nèi)容，確保考核主體有抓手、考核內(nèi)容有依據(jù)、考核標(biāo)準(zhǔn)更完善、考核結(jié)果能管用。

六、外科治療

此外，也可選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下連續(xù)穿刺抽吸及沖洗。抽吸可采用前方，外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路。Griffet 等

研究指出 75% 的 SAH 患兒行關(guān)節(jié)抽吸治療后24 h 能夠負(fù)重，在 4 天內(nèi)恢復(fù)正常步態(tài)。但是，由于關(guān)節(jié)抽吸不能完全清除壞死組織及膿苔，并且引流管容易移位或堵塞。一些學(xué)者提出關(guān)節(jié)抽吸術(shù)僅可應(yīng)用于癥狀不超過(guò)5 天的患兒

。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但同樣不適用于癥狀超過(guò) 5 天的患兒

。雖然大多數(shù) SAH 通過(guò)單次手術(shù)引流能夠治愈，但是仍有一部分患兒需行非計(jì)劃二次甚至多次手術(shù)治療。Murphy 等

研究指出 41% 的患兒在 2～95 天 (平均 5.5 天) 進(jìn)行了再次清創(chuàng)手術(shù)治療，并提出 4 個(gè)與兒童 SAH 二次手術(shù)有關(guān)的因素：ESR >40 mm/ h、CRP >10 mg/ dl、細(xì)菌培養(yǎng)MRSA 陽(yáng)性、合并骨髓炎。Telleria 等

也確定了二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，包括延遲診斷、就診時(shí)已經(jīng)有菌血癥以及就診時(shí)或術(shù)后 4 天內(nèi) CRP 明顯升高。這些研究結(jié)果表明術(shù)前能夠基本識(shí)別出單次清創(chuàng)失敗的患者。筆者認(rèn)為，對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)腥镜恼J(rèn)識(shí)不足是初次手術(shù)失敗的重要原因。對(duì)于嬰幼兒術(shù)后可采取髖人字石膏輕度外展位固定以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于年齡稍大的兒童以及青少年，建議臥床休息和采用皮牽引直至傷口愈合，然后逐漸負(fù)重行走并開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉

。

目前，對(duì)于兒童 SAH 抗生素的選擇、療程、從靜脈過(guò)渡到口服的時(shí)間、抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)都沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最近的兩項(xiàng)研究調(diào)查顯示組織微生物培養(yǎng)的敏感性沒(méi)有因?yàn)榭股氐氖褂枚档?；反而越早地?yīng)用抗生素能縮短住院時(shí)間，局限感染病灶

，術(shù)前使用抗生素并不降低手術(shù)區(qū)域培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果

。因此，對(duì)于懷疑 SAH 的患者，不需要等待血培養(yǎng)和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)的結(jié)果，可早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，因 SAH 多數(shù)情況下由革蘭氏陽(yáng)性菌感染，克林霉素聯(lián)合一代頭孢被推薦作為 SAH 的首選經(jīng)驗(yàn)性用藥

。近年來(lái)，由于 MRSA 感染的化膿性關(guān)節(jié)炎逐漸增加，多位學(xué)者認(rèn)為由于 MRSA 感染的預(yù)后較差，經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)覆蓋 MRSA

。無(wú)論如何都應(yīng)在關(guān)節(jié)液或血液培養(yǎng)的藥敏結(jié)果回報(bào)后立即切換成敏感的抗生素治療。

若 SAH 診斷明確，則當(dāng)病史超過(guò) 5 天或經(jīng)抗炎治療1～2 天內(nèi)臨床癥狀及生物炎癥反應(yīng)無(wú)改善時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。目前開(kāi)放式關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)是兒童 SAH 最常見(jiàn)的治療方式。前方入路和外側(cè)入路因其具有不破壞股骨頭血供的優(yōu)勢(shì)而成為兒童 SAH 主要的手術(shù)入路。前方入路實(shí)際上是 Smith-Petersen 入路切口的遠(yuǎn)端部分，此切口縱向不順皮紋且瘢痕較大

。Jia 等

提出了髖關(guān)節(jié)前方Mini-Bikini 入路，具有軟組織損傷小、失血少、隱蔽而美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，此入路利用髂股前橫紋，以經(jīng)髂前上棘的縱軸線為中心取斜行 2～3 cm 的切口，在皮下向頭端潛行，分別內(nèi)外牽開(kāi)縫匠肌和闊筋膜張肌。向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)股外側(cè)皮神經(jīng)予以保護(hù)，暴露關(guān)節(jié)囊，清除膿汁并沖洗，不需要切除滑膜但通常要留置引流。

七、抗生素應(yīng)用及原則

由SVD降噪原理將振動(dòng)信號(hào)構(gòu)建一個(gè)Hankel矩陣,按式(1)計(jì)算出整個(gè)時(shí)間序列上的奇異值.再根據(jù)式(2)和式(3)計(jì)算出奇異值差分譜值,按照

蘇霍姆林斯基說(shuō)：“和諧的教育，就是發(fā)現(xiàn)深藏在每一個(gè)人內(nèi)心的財(cái)富。”每一個(gè)孩子的內(nèi)心深處都有這樣一筆財(cái)富，它可能是一條小溪，可能是一片森林，可能是金黃的水稻，可能是滾滾麥浪……創(chuàng)設(shè)最好的環(huán)境與條件，讓教育者去引導(dǎo)學(xué)生發(fā)掘這筆財(cái)富，并以獨(dú)特的方式呈現(xiàn)出來(lái)，這就是和諧教育的本質(zhì)。

臨床上骨與關(guān)節(jié)感染一般需要應(yīng)用抗生素 4～6 周，除了常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素的方式，還可采取經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter，PICC)。PICC 不僅減少患兒因反復(fù)穿刺引起的疼痛刺激及害怕，而且確?；純簻?zhǔn)確、及時(shí)地完成輸液計(jì)劃

。最近研究表明短程應(yīng)用抗生素與長(zhǎng)程應(yīng)用療效相似，能夠有效控制感染，但療程至少為 10 天

。筆者認(rèn)為，對(duì)于抗生素的療程應(yīng)該根據(jù)患兒的病情變化、應(yīng)用抗菌藥物后的炎癥指標(biāo)的變化、是否合并髖關(guān)節(jié)周?chē)腥?、病原菌的檢測(cè)結(jié)果制訂個(gè)性化的抗菌藥物療程。

采集高原藥用植物，館藏藏藥標(biāo)本最多。多次組織檢驗(yàn)研究人員赴四川、云南、西藏等少數(shù)民族地區(qū)，采（搜）集藏藥蠟葉標(biāo)本和實(shí)地調(diào)查，掌握第一手資料。目前擁有中藏藥材植物蠟葉標(biāo)本2萬(wàn)余份、中藥材標(biāo)本1200種（2800瓶），是全國(guó)省級(jí)藥檢機(jī)構(gòu)擁有青藏高原藥用動(dòng)、植、礦物標(biāo)本最多的一家。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究支持早期由靜脈改為口服抗生素。Islam 等

在治療 74 例骨關(guān)節(jié)感染時(shí)提前了由靜脈給藥改為口服藥的時(shí)間。在該研究中，提前口服抗生素組靜脈使用抗生素的中位數(shù)時(shí)間僅為 7 天，且療效與未提前組無(wú)差異。另外，提前口服抗生素也可以避免中心靜脈置管相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)于炎癥指標(biāo)高的患兒應(yīng)注意預(yù)防血栓形成，Amaro 等

研究表明骨骼肌肉感染的患兒更易發(fā)生靜脈血栓栓塞，且 CRP 可預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成，CRP 每增加 20 mg/ dl 患兒發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加 29%。

綜上所述，兒童 SAH 是小兒外科急癥之一，起病急驟，要求外科醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)作出正確的判斷并及時(shí)處理。對(duì)于 IH 的患兒，應(yīng)盡快完善檢查排除 SAH。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)腥镜恼J(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診。掌握其診療特點(diǎn)十分必要。診斷明確后選擇合理有效的治療方式，可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

[1]Gafur OA,Copley LA,Hollmig ST,et al.The impact of the current epidemiology of pediatric musculoskeletal infection on evaluation and treatment guidelines[J].J Pediatr Orthop,2008,28(7):777-785.DOI:10.1097/BPO.0b013e318186eb4b.

[2]Young TP,Maas L,Thorp AW,et al.Etiology of septic arthritis in children:an update for the new millennium[J].Am J Emerg Med,2011,29(8):899-902.DOI:10.1016/j.ajem.2010.04.008.

[3]Rutz E,Spoerri M.Septic arthritis of the paediatric hip -a review of current diagnostic approaches and therapeutic concepts[J].Acta Orthop Belg,2013,79(2):123-134.

[4]Agarwal A,Kumar KhV.Suppurative arthritis of hip in a walking child:effect of patient’s age,delay in surgical drainage,and organism virulence[J].J Orthop Surg (Hong Kong),2020,28(1):2309499020910974.DOI:10.1177/2309499020910974.

[5]Hernández-Rupérez MB,Suárez-Arrabal MDC,Villa-García á,et al.Kingella kingae as the main cause of septic arthritis:importance of molecular diagnosis[J].Pediatr Infect Dis J,2018,37(12):1211-1216.DOI:10.1097/INF.0000000000002068.

[6]Narang A,Mukhopadhyay K,Kumar P,et al.Bone and joint infection in neonates[J].Indian J Pediatr,1998,65(3):461-464.DOI:10.1007/BF02761144.

[7]Al Saadi MM,Al Zamil FA,Bokhary NA,et al.Acute septic arthritis in children[J].Pediatr Int,2009,51(3):377-380.DOI:10.1111/j.1442-200X.2008.02791.x.

[8]Zamzam MM.The role of ultrasound in differentiating septic arthritis from transient synovitis of the hip in children[J].J Pediatr Orthop B,2006,15(6):418-422.DOI:10.1097/01.bpb.0000228388.32184.7f.

[9]Gordon JE,Huang M,Dobbs M,et al.Causes of false-negative ultrasound scans in the diagnosis of septic arthritis of the hip in children[J].J Pediatr Orthop,2002,22(3):312-316.

[10]Shah SS.Abnormal gait in a child with fever:diagnosing septic arthritis of the hip[J].Pediatr Emerg Care,2005,21(5):336-341.DOI:10.1097/01.pec.0000159063.24820.73.

[11]Jung ST,Rowe SM,Moon ES,et al.Significance of laboratory and radiologic findings for differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip[J].J Pediatr Orthop,2003,23(3):368-372.

[12]Luhmann SJ,Jones A,Schootman M,et al.Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children with clinical prediction algorithms[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(5):956-962.DOI:10.2106/00004623-200405000-00011.

[13]Shin CH,Lim C,Kim TS,et al.Effective and rapid microbial identification in pediatric osteoarticular infections using blood culture bottles[J].J Bone Joint Surg Am,2020,102(20):1792-1798.DOI:10.2106/JBJS.20.00219.

[14]Carter K,Doern C,Jo CH,et al.The clinical usefulness of polymerase chain reaction as a supplemental diagnostic tool in the evaluation and the treatment of children with septic arthritis[J].J Pediatr Orthop,2016,36(2):167-172.DOI:10.1097/BPO.0000000000000411.

[15]Mortazavi SMJ,Kalantar H,Baghdadi S,et al.The utility of leukocyte esterase strip test in the diagnosis of pediatric septic arthritis[J].J Pediatr Orthop,2020,40(4):e312-e316.DOI:10.1097/BPO.0000000000001413.

[16]Bram JT,Baldwin KD,Blumberg TJ.Gram stain is not clinically relevant in treatment of pediatric septic arthritis[J].J Pediatr Orthop,2018,38(9):e536-e540.DOI:10.1097/BPO.0000000000001226.

[17]Branson J,Vallejo JG,Flores AR,et al.The contemporary microbiology and rates of concomitant osteomyelitis in acute septic arthritis[J].Pediatr Infect Dis J,2017,36(3):267-273.DOI:10.1097/INF.0000000000001417.

[18]Rosenfeld S,Bernstein DT,Daram S,et al.Predicting the presence of adjacent infections in septic arthritis in children[J].J Pediatr Orthop,2016,36(1):70-74.DOI:10.1097/BPO.0000000000000389.

[19]Montgomery CO,Siegel E,Blasier RD,et al.Concurrent septic arthritis and osteomyelitis in children[J].J Pediatr Orthop,2013,33(4):464-467.DOI:10.1097/BPO.0b013e318278484f.

[20]Refakis CA,Arkader A,Baldwin KD,et al.Predicting periarticular infection in children with septic arthritis of the hip:regionally derived criteria may not apply to all populations[J].J Pediatr Orthop,2019,39(5):268-274.DOI:10.1097/BPO.0000000000000934.

[21]Irfan A,Starr RJ,Foster S,et al.“Irritable hip”:diagnosis in the emergency department.a descriptive study over one year[J].Cureus,2018,10(10):e3481.DOI:10.7759/cureus.3481.

[22]Irfan A,Rose A,Roberts B,et al.Epidemiology of irritable hip in western scotland:a follow-up study[J].Cureus,2020,12(8):e10036.DOI:10.7759/cureus.10036.

[23]Bachur RG,Adams CM,Monuteaux MC.Evaluating the child with acute hip pain (“irritable hip”) in a Lyme endemic region[J].J Pediatr,2015,166(2):407-411.e1.DOI:10.1016/j.jpeds.2014.09.040.

[24]Houghton KM.Review for the generalist:evaluation of pediatric hip pain[J].Pediatr Rheumatol Online J,2009,7:10.DOI:10.1186/1546-0096-7-10.

[25]Kocher MS,Zurakowski D,Kasser JR.Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children:an evidence-based clinical prediction algorithm[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(12):1662-1670.DOI:10.2106/00004623-199912000-00002.

[26]Kocher MS,Mandiga R,Zurakowski D,et al.Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(8):1629-1635.DOI:10.2106/00004623-200408000-00005.

[27]Caird MS,Flynn JM,Leung YL,et al.Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children.A prospective study[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(6):1251-1257.DOI:10.2106/JBJS.E.00216.

[28]Sultan J,Hughes PJ.Septic arthritis or transient synovitis of the hip in children:the value of clinical prediction algorithms[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(9):1289-1293.DOI:10.1302/0301-620X.92B9.24286.

[29]Singhal R,Perry DC,Khan FN,et al.The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(11):1556-1561.DOI:10.1302/0301-620X.93B11.26857.

[30]Mantur BG,Akki AS,Mangalgi SS,et al.Childhood brucellosis:a microbiological,epidemiological and clinical study[J].J Trop Pediatr,2004,50(3):153-157.DOI:10.1093/tropej/50.3.153.

[31]Dart AH,Michelson KA,Aronson PL,et al.Hip synovial fluid cell counts in children from a lyme disease endemic area[J].Pediatrics,2018,141(5):e20173810.DOI:10.1542/peds.2017-3810.

[32]Cleary AG,Sills JA,Davidson JE.Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis:Durban,1997[J].J Rheumatol,2000,27(6):1568.

[33]Petty RE,Southwood TR,Manners P,et al.International league of associations for rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis:second revision,Edmonton,2001[J].J Rheumatol,2004,31(2):390-392.

[34]Sen ES,Ramanan AV.Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis[J].Clin Immunol,2020,211:108322.DOI:10.1016/j.clim.2019.108322.

[35]Martini A,Ravelli A,Avcin T,et al.Toward new classification criteria for juvenile idiopathic arthritis:first steps,pediatric rheumatology international trials organization international consensus[J].J Rheumatol,2019,46(2):190-197.DOI:10.3899/jrheum.180168.

[36]Xu G,Spoerri M,Rutz E.Surgical treatment options for septic arthritis of the hip in children[J].Afr J Paediatr Surg,2016,13(1):1-5.DOI:10.4103/0189-6725.181621.

[37]Jia G,Wang E,Lian P,et al.Anterior approach with mini-bikini incision in open reduction in infants with developmental dysplasia of the hip[J].J Orthop Surg Res,2020,15(1):180.DOI:10.1186/s13018-020-01700-y.

[38]Griffet J,Oborocianu I,Rubio A,et al.Percutaneous aspiration irrigation drainage technique in the management of septic arthritis in children[J].J Trauma,2011,70(2):377-383.DOI:10.1097/TA.0b013e31820318f0.

[39]Rutz E,Brunner R.Septic arthritis of the hip-current concepts[J].Hip Int,2009,19(Suppl 6):S9-12.DOI:10.1177/112070000901906s03.

[40]Murphy RF,Plumblee L,Barfield WB,et al.Septic arthritis of the hip-risk factors associated with secondary surgery[J].J Am Acad Orthop Surg,2019,27(9):321-326.DOI:10.5435/JAAOS-D-18-00058.

[41]Telleria JJ,Cotter RA,Bompadre V,et al.Laboratory predictors for risk of revision surgery in pediatric septic arthritis[J].J Child Orthop,2016,10(3):247-254.DOI:10.1007/s11832-016-0736-6.

[42]Xu G,Spoerri M,Rutz E.Surgical treatment options for septic arthritis of the hip in children[J].Afr J Paediatr Surg,2016,13(1):1-5.DOI:10.4103/0189-6725.181621.

[43]Benvenuti MA,An TJ,Mignemi ME,et al.Effects of antibiotic timing on culture results and clinical outcomes in pediatric musculoskeletal infection[J].J Pediatr Orthop,2019,39(3):158-162.DOI:10.1097/BPO.0000000000000884.

[44]van der Merwe M,Rooks K,Crawford H,et al.The effect of antibiotic timing on culture yield in paediatric osteoarticular infection[J].J Child Orthop,2019,13(1):114-119.DOI:10.1302/1863-2548.13.180077.

[45]Peltola H,P??kk?nen M,Kallio P,et al.Prospective,randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment,including a short-term course of parenteral therapy,for childhood septic arthritis[J].Clin Infect Dis,2009,48(9):1201-1210.DOI:10.1086/597582.

[46]Castellazzi L,Mantero M,Esposito S.Update on the management of pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis[J].Int J Mol Sci,2016,17(6):855.DOI:10.3390/ijms17060855.

[47]Islam S,Biary N,Wrotniak B.Favorable outcomes with early transition to oral antibiotics for pediatric osteoarticular infections[J].Clin Pediatr (Phila),2019,58(6):696-699.DOI:10.1177/0009922819829041.

[48]Amaro E,Marvi TK,Posey SL,et al.C-reactive protein predicts risk of venous thromboembolism in pediatric musculoskeletal infection[J].J Pediatr Orthop,2019,39(1):e62-e67.