血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床觀察

李水仙?陽清偉?陳良義?陳中杰?王蓉?李隆齡?陳星宇

【摘要】 目的 評價(jià)以球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的有效性、安全性及預(yù)后。方法 收集采用球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療的13例重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，記錄術(shù)前與術(shù)后1周GCS評分、Barthel指數(shù)評分，術(shù)后6個(gè)月改良Rankin量表（mRS） 評分、腦部磁共振靜脈成像或DSA檢查結(jié)果。結(jié)果 例1患者上矢狀竇及雙額頂支靜脈部分再通，例9患者右橫竇、乙狀竇部分再通;例7、例13患者左橫竇、左乙狀竇慢性閉塞未開通而其余靜脈竇完全再通;其他9例患者完全再通。術(shù)后1周GCS評分、Barthel指數(shù)評分均高于術(shù)前（P均< 0.05）?；颊咝g(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)與介入相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，10例患者預(yù)后良好（mRS評分0～2分）、9例患者的靜脈竇完全通暢。結(jié)論 以球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，有效、安全，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 球囊碎栓;中間導(dǎo)管抽吸;血管內(nèi)聯(lián)合治療;重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

Clinical observation of intravascular multi-mode combined therapy for severe cerebral venous sinus thrombosis Li Shuixian， Yang Qingwei， Chen Liangyi， Chen Zhongjie， Wang Rong， Li Longling， Chen Xingyu. Department of Neurology，Zhongshan Hospital of Xiamen University， Xiamen 361004， China

Corresponding author， Chen Xingyu， E-mail： 1925163584@qq.com

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy， safety and prognosis of intravascular multi-mode combined therapy based on balloon-assisted thrombolysis and intermediate catheter aspiration for severe cerebral venous sinus thrombosis. Methods Clinical data of 13 patients with severe cerebral venous sinus thrombosis treated with intravascular multi-mode combined therapy based on balloon-assisted thrombolysis and intermediate catheter aspiration were retrospectively analyzed. Glasgow coma score （GCS） and Barthel index score before and 1 week after operation were recorded. Clinical prognosis was evaluated by modified Rankin scale （mRS） and recanalization of occlusion was evaluated by brain magnetic resonance venography （MRV） or digital subtraction angiography （DSA）. Results In case 1， the occlusion of the superior sagittal sinus and double frontal top branch veins was partially recanalized. In case 9， the occlusion of the right transverse sinus and sigmoid sinus was partially recanalized. In case 7 and case 13， chronic occlusion of the left transverse sinus and left sigmoid sinus was not recanalized， whereas the other venous sinuses were completely recanalized. The remaining 9 patients achieved complete recanalization. The GCS and Barthel index score at postoperative 1 week were significantly higher than those before operation （both P < 0.05）. No intervention-induced complications occurred intraoperatively or postoperatively. During postoperative 6-month follow-up， favorable outcomes （mRS≤2） were achieved in 10 patients and complete recanalization was obtained in 9 patients. Conclusion Intravascular multi-mode combined treatment based upon balloon thrombolysis and intermediate catheter aspiration is efficacious and safe for severe intracranial venous sinus thrombosis， which yields high clinical prognosis.

【Key words】 Balloon-assisted thrombolysis; Intermediate catheter aspiration; Intravascular multi-mode combined therapy;

Severe cerebral venous sinus thrombosis

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 （CVST），是由多種原因所致顱內(nèi)靜脈回流受阻的腦血管疾病，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和局灶腦損害。一般將抗凝治療無效或加重，出現(xiàn)意識障礙、視力下降，或者累及多個(gè)靜脈竇及皮層靜脈，或者繼發(fā)腦梗死或顱內(nèi)出血重者，稱為重型CVST，若不能及時(shí)有效再通，病死率高[1]。對這類患者，我國2019年指南建議血管內(nèi)治療，方法包括局部接觸溶栓、支架取栓、球囊成型、支架植入等[2]。本文對13例重型CVST患者進(jìn)行以球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療，分析其療效及安全性。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2020年9月我科收治的13例重型CVST并行靜脈竇內(nèi)介入治療住院患者。其中男7例、女6例;年齡 （41.4±18.0）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)[批件號：xmzsyyky倫理第（2021-139）號]，患者或其家屬均已簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)DSA確診CVST并伴有下列表現(xiàn)之一者：①入院時(shí)或住院治療期間出現(xiàn)意識障礙或視力下降;②抗凝治療后癥狀無改善;③廣泛靜脈竇血栓形成，DSA證實(shí)多個(gè)靜脈竇或合并皮層靜脈多發(fā)充盈缺損或不顯影;④CT或MRI證實(shí)靜脈竇血栓形成繼發(fā)腦梗死或顱內(nèi)出血嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重殘疾;②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;③拒絕靜脈竇介入治療。

二、治療方法

1. 血管內(nèi)治療前處理

包括抗凝、脫水降低顱內(nèi)壓及防治相關(guān)并發(fā)癥等。

2. 血管內(nèi)治療

氣管插管全身麻醉。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈置6F血管鞘、穿刺股靜脈置8F血管鞘，全身肝素化。DSA確定血栓范圍、程度。泰爾茂0.89 mm泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置8F導(dǎo)引導(dǎo)管于患側(cè)頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心段，同軸技術(shù)將6F Navien中間導(dǎo)管置靜脈竇血栓近心端，調(diào)節(jié)導(dǎo)絲頭通過閉塞乙狀竇、橫竇、竇匯、上矢狀竇，跟進(jìn)中間導(dǎo)管，將中間導(dǎo)管置上矢狀竇閉塞中段，中間導(dǎo)管尾端接血液回收機(jī)負(fù)壓抽吸，可導(dǎo)絲碎栓;然后通過中間導(dǎo)管引入Pilot 150微導(dǎo)絲及Aviator 5 mm×30 mm球囊導(dǎo)管至上矢狀竇閉塞遠(yuǎn)心段并釋放，沿上矢狀竇從前到后以一定壓力行球囊擴(kuò)張松解血栓。復(fù)查DSA若上矢狀竇顯影不良，球囊擴(kuò)張狀態(tài)下由遠(yuǎn)及近拖拉碎栓。復(fù)查造影若仍顯影不良，撤出微導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管，通過中間導(dǎo)管引入微導(dǎo)絲及Rebar 0.69 mm微導(dǎo)管，引入Solitare 6 mm×20 mm取栓支架，經(jīng)微導(dǎo)管末端釋放支架，取栓。復(fù)查造影若仍顯影不良，重復(fù)取栓，至顯影明顯改善，必要時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入小劑量尿激酶24 h（1000 kU/d）;若存在慢性狹窄且處理后改善不良，予Precise 9 mm×40 mm自膨支架植入。復(fù)查造影若上矢狀竇顯影良好，將中間導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管回撤至患側(cè)下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成處，重復(fù)上述步驟，依次行球囊碎栓、取栓等。

術(shù)后繼續(xù)口服華法林抗凝至少半年，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0，支架植入者同時(shí)口服氯吡格雷75 mg/d。

三、觀察指標(biāo)

包括：①術(shù)前評定，如臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、靜脈竇血栓形成部位、腦梗死或顱內(nèi)出血部位、GCS評分、Barthel指數(shù)評分;②手術(shù)操作，如球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸、導(dǎo)絲碎栓、支架取栓、竇內(nèi)溶栓、支架植入等;③靜脈竇再通情況，未通指受累及靜脈竇未見顯影，部分再通指受累及靜脈竇中有1個(gè)狹窄< 50%，完全再通指所有受累及靜脈竇狹窄< 50%;④術(shù)后評定，如術(shù)后1周GCS評分、Barthel指數(shù)評分，出院時(shí)病情;⑤預(yù)后評定，術(shù)后6個(gè)月的改良Rankin量表（mRS）評分、腦部磁共振靜脈成像（MRV）或DSA檢查結(jié)果[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以? 表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前評定

1. 臨床表現(xiàn)

12例急性起病，1例亞急性起病。癲癇發(fā)作并昏迷、癱瘓2例，頭痛9例，分別合并偏癱4例、視力下降2例、眼外肌麻痹2例、失語2例、癲癇3例、嗜睡2例。輕偏癱合并癲癇1例。偏癱合并失語、眼外肌麻痹、癲癇1例。

2. 危險(xiǎn)因素

口服避孕藥、抗心磷脂抗體綜合征各2例（其中1例合并妊娠），鼻竇炎、眼外傷、下肢深靜脈血栓史、真性紅細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、中耳炎各1例，不明確者3例。

3. 靜脈竇血栓形成部位

上矢狀竇11例（85%），橫竇10例（其中雙側(cè)者6例），乙狀竇10例（其中雙側(cè)者4例），直竇3例，額頂支靜脈2例，下矢狀竇1例，右頸內(nèi)靜脈1例。

4. 腦實(shí)質(zhì)病灶及評分

雙側(cè)大腦半球多發(fā)出血性梗死2例，1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、1例合并基底節(jié)梗死，一側(cè)大腦半球出血性腦梗死2例，腦出血3例，腦梗死2例，未發(fā)現(xiàn)病灶者4例。GCS評分（12.00±3.39）分、Barthel指數(shù)評分（64.52±37.28）分，見表1、2。

二、血管內(nèi)操作與再通

住院后1周內(nèi)行介入治療。單純球囊碎栓、中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸7例，再分別聯(lián)合導(dǎo)絲碎栓4例、支架取栓1例（上矢狀竇）、支架取栓與微導(dǎo)管溶栓1例（直竇、大腦大靜脈）、支架植入1例（橫竇狹窄）。例1患者上矢狀竇及雙額頂支靜脈部分再通，例9患者右橫竇、乙狀竇部分再通;例7、例13患者左橫竇、左乙狀竇慢性閉塞未開通而其余靜脈竇血栓完全再通;其余9例患者完全再通，見圖1。

三、血管內(nèi)治療效果評價(jià)及隨訪

患者術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)與介入相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后1周GCS評分、Barthel指數(shù)評分均高于術(shù)前 （P均<0.05），見表2。例1、例2分別于術(shù)后第8日、第9日死于腦疝（病死率15%）;例3出院時(shí)仍失語、癱瘓（肢體肌力3級）;其余患者出院時(shí)生活均能自理。術(shù)后6個(gè)月隨訪，預(yù)后良好（mRS評分0～2分）率77%（10/13）;例7、例13仍均存在左橫竇、左乙狀竇閉塞，其余均完全通暢。

討 論

CVST由多種因素引起，臨床相對少見，以上矢狀竇血栓形成最多，常急性起病，臨床表現(xiàn)多樣，以顱高壓和局灶性腦損害最具特征[2， 4]。本研究13例患者中，頭痛最多（9例），肢體癱瘓次之（6例）;13例患者均存在2個(gè)以上部位的靜脈竇閉塞，其中上矢狀竇閉塞最多（84.6%），與大多數(shù)研究一致。

抗凝治療是CVST治療的基礎(chǔ)。但重型CVST患者單純抗凝療效差，因顱內(nèi)靜脈回流受阻廣泛且嚴(yán)重，病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)腦疝，病死率高[1]。盡快予患者血管內(nèi)治療開通閉塞的靜脈竇是預(yù)后良好的關(guān)鍵。CVST常用的血管內(nèi)治療方法有竇內(nèi)局部接觸溶栓、球囊擴(kuò)張、機(jī)械取栓和支架植入等，往往多種血管內(nèi)治療聯(lián)合應(yīng)用。由于目前缺乏大樣本的高質(zhì)量研究，選用何種介入方法較好尚無定論。

本研究應(yīng)用以球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療13例重型CVST患者，術(shù)后完全再通9例（69%），術(shù)后1周GCS與Barthel指數(shù)等神經(jīng)功能評分明顯改善，術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好者10例（77%），較大部分研究效果、預(yù)后好，無明顯并發(fā)癥，安全性高[5]。

球囊擴(kuò)張術(shù)是將球囊送到病變血管、加壓使球囊膨脹，擠壓血栓斑塊，擴(kuò)大管腔、通暢血流;同時(shí)球囊壓迫局部血栓使之松動、與管壁剝離而脫落;必要時(shí)可將球囊充盈后在血栓中反復(fù)拖送，磨碎血栓，故球囊碎栓范圍大、耗時(shí)短、再通率高。對于頭頸部大動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞血管的開通，單純球囊碎栓不能解除動脈硬化，治療后血管很快又回到之前的狹窄甚至閉塞狀態(tài)，再通率低，故常作為支架植入的前期處理[6]。CVST常急性起病，竇內(nèi)血栓多為紅色血栓。這種血栓富含紅細(xì)胞，結(jié)構(gòu)疏松、柔軟、易碎，易于再通[7]。血栓形成后一般3周左右尚未明顯機(jī)化[8]。CVST患者多在急性期就診，此時(shí)竇內(nèi)血栓機(jī)化不明顯，球囊碎栓再通率高，且竇壁不存在球囊擴(kuò)張動脈硬化血管回縮問題。這些可能是本研究取得較好療效的主要原因之一。

球囊導(dǎo)管柔順性、靈活性、跟蹤性較差，常不易通過曲度較大的靜脈球、乙狀竇、竇匯等處;而顱內(nèi)靜脈竇變異較多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜——橫切面常呈三角形、竇內(nèi)常有許多橫行纖維索[9]。另外重型CVST患者，常存在多個(gè)靜脈竇血栓形成，血栓體積大、范圍廣。故能否通過上述部位到達(dá)目標(biāo)靜脈竇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。再者，球囊碎栓后大量栓子隨靜脈血向心回流，易造成嚴(yán)重肺栓塞，能否及時(shí)清除球囊破碎的血栓也是影響預(yù)后的重要因素。本研究中，我們聯(lián)合應(yīng)用球囊碎栓與6F Navien中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，可能是取得良好療效的另一個(gè)重要原因。6F Navien中間導(dǎo)管是目前臨床常用的大口徑導(dǎo)管，可視性佳，遠(yuǎn)端節(jié)段柔軟、順應(yīng)性好、到位能力強(qiáng)，較易通過迂曲血管、到達(dá)較遠(yuǎn)部位，接近或穿過大負(fù)荷血栓，并能提供穩(wěn)定的近端支撐力，能使球囊導(dǎo)管通過中間導(dǎo)管達(dá)到碎栓部位;且直徑2 mm、內(nèi)腔大，抽吸力度強(qiáng)，能及時(shí)、高效抽吸清除球囊破碎的血栓[10-12]。

有學(xué)者報(bào)道，支架取栓聯(lián)合導(dǎo)管抽吸可較好開通閉塞的靜脈竇。本研究中例3、例12球囊碎栓后應(yīng)用支架成功取栓[13]。我們認(rèn)為，顱內(nèi)靜脈竇管腔不規(guī)則、腔內(nèi)纖維索較多，即使取栓支架與血栓嵌合良好，血栓可能也不易取出;支架聯(lián)合導(dǎo)管抽吸開通閉塞靜脈竇，支架主要用作碎栓，其碎栓速度慢于球囊。但在球囊碎栓、中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸后仍存在明顯血栓的患者，可嘗試補(bǔ)救性支架取栓。

Andersen等[14]報(bào)道，抗凝聯(lián)合竇內(nèi)注射溶栓藥物可實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)閉塞靜脈竇的良好再通。筆者認(rèn)為，對于重型CVST患者，由于血栓范圍廣、體積大，溶栓藥物劑量宜大且不易把握。另外，這類患者多合并腦水腫、顱內(nèi)出血，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)大，對部分患者并不適宜。但對于部分血液高凝患者，閉塞靜脈竇開通后可能易再次發(fā)生血栓，可嘗試在靜脈竇機(jī)械開通后經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入溶栓藥物。本研究中例12患者合并淋巴瘤，第1次球囊碎栓、支架取栓開通后次日病情再次加重，復(fù)查造影再次發(fā)現(xiàn)廣泛靜脈竇血栓形成，再次球囊碎栓、支架取栓后留置微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶24 h，復(fù)查造影靜脈竇完全通暢。

本研究中例5患者為上矢狀竇、左橫竇、左乙狀竇血栓形成，球囊碎栓等操作后上矢狀竇、左乙狀竇再通良好，但左橫竇遠(yuǎn)端重度狹窄改善不明顯，考慮慢性狹窄且可能是發(fā)病的重要原因，予支架植入，最終實(shí)現(xiàn)完全再通。因此，對于合并靜脈竇狹窄患者，球囊碎栓、支架取栓等療效較差，可嘗試支架植入。但支架植入后需要長期抗血小板治療，不良反應(yīng)多，非慢性嚴(yán)重狹窄患者不建議應(yīng)用。

本研究中，例7、例13患者雙側(cè)靜脈竇血栓，存在左橫竇、左乙狀竇閉塞而導(dǎo)絲不能通過，推測慢性閉塞、放棄再通，其余靜脈竇血栓再通，術(shù)后6個(gè)月預(yù)后好，考慮非慢性閉塞側(cè)靜脈竇血栓開通后對對側(cè)起到良好代償。死亡的2例患者，入院時(shí)昏迷且均伴雙側(cè)大腦半球多發(fā)出血性腦梗死、癲癇發(fā)作，例1患者上矢狀竇非慢性閉塞而部分開通，提示此種類型患者即使血管內(nèi)治療，預(yù)后也不良。

綜上所述，以球囊碎栓、中間導(dǎo)管抽吸為基礎(chǔ)的血管內(nèi)多方式聯(lián)合治療重型CVST，有效、安全，患者預(yù)后較好。鑒于本研究患者人數(shù)較少，不可避免存在偏倚，日后將擴(kuò)大樣本及對照研究以增加結(jié)果的可靠與科學(xué)性。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-28）

（本文編輯：林燕薇）