兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)“急救三部曲”

楊麗芬?楊可鑫?孔倩?陳壯桂

編者按：隨著城市工業(yè)化的快速推進(jìn)，過(guò)敏性疾?。ㄒ喾Q變態(tài)反應(yīng)性疾?。┑陌l(fā)病率急劇上升，已成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，并被WHO列為21世紀(jì)重點(diǎn)防治的三大疾病之一。兒童是過(guò)敏性疾病的高發(fā)人群，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)超過(guò)40%的兒童正受過(guò)敏問(wèn)題困擾。該類疾病嚴(yán)重威脅兒童身心健康，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或引發(fā)焦慮抑郁，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)甚至存在致命危險(xiǎn)。因此，提高兒童過(guò)敏性疾病的診治水平、有效預(yù)防該群體疾病的發(fā)生已刻不容緩。盡管目前有關(guān)兒童過(guò)敏的研究數(shù)量日益增多，但部分細(xì)分領(lǐng)域的數(shù)據(jù)來(lái)源仍以成人為主，兒童數(shù)據(jù)相對(duì)匱乏。為此，針對(duì)相關(guān)的研究“熱點(diǎn)”與“短板”，本刊開(kāi)設(shè)了“兒童過(guò)敏性疾病專題”，并特邀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科/變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）科陳壯桂教授組織多名專家學(xué)者對(duì)重要的知識(shí)點(diǎn)作梳理和總結(jié)，對(duì)相關(guān)研究成果進(jìn)行報(bào)道，以期為攻克這一全球性公共衛(wèi)生難題添磚加瓦。衷心感謝參與本專題工作的所有專家學(xué)者！

通信作者簡(jiǎn)介：陳壯桂，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科主任，兼PICU主任;中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）科副主任。首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才獲得者。第二屆廣州市科普名師。學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員;廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)人工智能分會(huì)副主任委員;廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒童危重病學(xué)會(huì)副主任委員;廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)副主任委員。個(gè)人臨床特長(zhǎng)及研究方向：對(duì)兒童慢性咳嗽、哮喘及疑難過(guò)敏性疾病的規(guī)范化管理有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究積累，特別是將兒童過(guò)敏性哮喘及變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原免疫治療（AIT）基礎(chǔ)研究進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，獲得良好的臨床療效。是廣東省最早開(kāi)展兒童過(guò)敏性哮喘及變應(yīng)性鼻炎AIT的人員之一。近3年以第一（共同第一）/通信作者在Nature Communications、Science translational medicine、Frontiers in? Pharmacology等雜志發(fā)表了相關(guān)成果。獲得國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、廣東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目及廣州市產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新重大專項(xiàng)等10余項(xiàng)課題資助。

【摘要】 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)起病急，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，處理不恰當(dāng)可導(dǎo)致死亡。兒童是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的高發(fā)人群，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)存在認(rèn)識(shí)不足、治療不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。該文就兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制以及早期識(shí)別、正確治療、科學(xué)管理的“急救三部曲”進(jìn)行闡述，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診治水平、改善患兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 兒童;嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng);診斷;治療;腎上腺素

Diagnosis and treatment trilogy for anaphylaxis in children Yang Lifen△， Yang Kexin， Kong Qian， Chen Zhuanggui. △Department of Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author，Chen Zhuanggui， E-mail： chzhgui@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Anaphylaxis is an acute presentation of systemic allergic reactions which may lead to death without improper diagnosis and treatment. Children are the high-risk population of anaphylaxis， and the incidence of anaphylaxis tends to increase. However， at present， it remains undernoticed， underdiagnosed and undertreated in China. This article reviews the? mechanism of anaphylaxis and the diagnosis and treatment trilogy of early identification， correct treatment and scientific management for children with anaphylaxis， aiming to improve the diagnosis and treatment level and enhance clinical prognosis of pediatric anaphylaxis.

【Key words】 Children; Anaphylaxis; Diagnosis; Treatment; Adrenaline

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是一種主要由IgE介導(dǎo)、由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等釋放化學(xué)介質(zhì)引起的速發(fā)、危及生命的超敏反應(yīng)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，常涉及皮膚系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等2個(gè)或以上系統(tǒng)（器官）[1]。不同年齡觸發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的因素不同，食物過(guò)敏是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的最主要觸發(fā)因素，以雞蛋（嬰幼兒）、牛奶、小麥和花生最為常見(jiàn)[2]。兒童是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的高發(fā)人群，2019年一項(xiàng)綜述顯示兒童的發(fā)病率波動(dòng)于1/10萬(wàn)～761/10萬(wàn)，且近年來(lái)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是低齡兒童，因此國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)越來(lái)越重視[3]。世界過(guò)敏組織、歐洲過(guò)敏和臨床免疫學(xué)會(huì)等國(guó)際組織持續(xù)發(fā)表和更新嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南[1， 4-5]。為提高臨床醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的規(guī)范化管理水平，我國(guó)于2021年3月由多個(gè)中心合作共同制定了《中國(guó)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷與治療建議》，為后續(xù)制定兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南奠定了基礎(chǔ)[6]。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)仍然存在認(rèn)識(shí)不足、治療不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，需要持續(xù)宣傳相關(guān)知識(shí)。早期識(shí)別、正確治療、科學(xué)管理是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的“急救三部曲”，對(duì)于改善兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)預(yù)后極為關(guān)鍵。

一、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是最嚴(yán)重的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，包含了IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)途徑。目前研究顯示IgE介導(dǎo)是最經(jīng)典和最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，由變應(yīng)原（通常是蛋白質(zhì)）與效應(yīng)細(xì)胞（主要是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞）上表達(dá)的變應(yīng)原特異性 IgE/ IgE高親和力受體（FcεRI） 復(fù)合物相互作用、啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等合成預(yù)存或釋放生物活性介質(zhì)，從而引起全身多系統(tǒng)反應(yīng)[7]。變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，通過(guò)激活特異性輔助型T細(xì)胞2（Th2）產(chǎn)生IL-4、IL-5等細(xì)胞因子，進(jìn)而選擇性誘導(dǎo)特異性B細(xì)胞產(chǎn)生抗體應(yīng)答生成親細(xì)胞IgE抗體，通過(guò)其Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞（存在于皮膚、呼吸道、消化道黏膜以及血液中，其中肥大細(xì)胞分布于皮下小血管周圍的結(jié)締組織和黏膜下層，而嗜堿性粒細(xì)胞主要分布于外周血中）的表面相結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，這種致敏狀態(tài)可維持?jǐn)?shù)月或者更長(zhǎng)時(shí)間，如果長(zhǎng)期不接觸變應(yīng)原，致敏狀態(tài)可自行消失。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入處于致敏狀態(tài)的機(jī)體時(shí)，則與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞表面特異性IgE抗體相結(jié)合，導(dǎo)致效應(yīng)細(xì)胞活化并釋放生物活性物質(zhì)——組胺和類組胺介質(zhì)，包括5-羥色胺、白三烯、類胰蛋白、血小板活化因子、肝素及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如前列腺素D2（PGD2）、白三烯B4、白三烯C4及白三烯E4等[6， 8]?；瘜W(xué)介質(zhì)的釋放導(dǎo)致靶器官受累并出現(xiàn)相應(yīng)改變：血管舒張、血管通透性增加、感覺(jué)神經(jīng)末梢受刺激、黏液分泌增多、氣道平滑肌痙攣、呼吸道水腫（支氣管黏膜炎性腫脹）、胃腸道平滑肌痙攣，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征[9]。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的早期相反應(yīng)主要由效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起，通常在接觸變應(yīng)原數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。晚期相反應(yīng)由白三烯、血小板活化因子等引起，在變應(yīng)原刺激后6～12 h發(fā)生，可持續(xù)數(shù)日。組胺是引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的重要介質(zhì)，組胺釋放后，作用于靶器官上的組胺受體（H1和H2受體）引起血管擴(kuò)張、血管通透性增加、黏液分泌增多、支氣管和胃腸道平滑肌痙攣，從而引起全身多系統(tǒng)癥狀[7-8]。此外，有研究顯示補(bǔ)體系統(tǒng)、C3a、C4a、C5a和中性粒細(xì)胞與嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)[10]。有研究提示雙相反應(yīng)（即在首次癥狀完全緩解后1～72 h內(nèi)無(wú)誘發(fā)因素觸發(fā)情況下再次出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀）可能與變應(yīng)原延遲吸收、血小板活化因子延遲釋放及肥大細(xì)胞過(guò)度活化、嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）毒性顆粒起效相對(duì)緩慢及半衰期較長(zhǎng)相關(guān)，同時(shí)不排除2種以上類型的過(guò)敏反應(yīng)同時(shí)發(fā)生等因素，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，仍有待進(jìn)一步研究[11-12]。

二、兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)“急救三部曲”

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)起病急，可累及全身多系統(tǒng)引發(fā)危及生命的癥狀，并有可能出現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)、雙相反應(yīng)，兒童尤其是嬰幼兒更存在癥狀體征不典型、表達(dá)不清晰的情況，使得診斷與治療困難重重。此外，對(duì)于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，還存在腎上腺素使用不及時(shí)、不足量的情況。為此，以下將重點(diǎn)闡述兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的“急救三部曲”。

1.早期識(shí)別

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可引發(fā)危及生命的全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀，常累及皮膚系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，表現(xiàn)為皮疹、水腫、喉鳴、喘息、劇烈嘔吐或血壓下降等，起病急驟，或會(huì)導(dǎo)致患兒死亡[6]。約90%患兒可出現(xiàn)皮膚及黏膜癥狀，表現(xiàn)為泛發(fā)性蕁麻疹、瘙癢、潮紅、唇-舌-懸雍垂水腫、眶周水腫或結(jié)膜腫脹等，皮疹可出現(xiàn)在非直接接觸部位;嬰幼兒可出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹、皮膚潮紅、血管神經(jīng)性水腫等，部分患兒可能沒(méi)有典型的皮膚黏膜癥狀而直接出現(xiàn)呼吸困難、喘息、低氧血癥、血壓下降或循環(huán)衰竭等。約70%患兒可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、喉鳴、失聲、吞咽困難伴有流涎。喉水腫可阻塞呼吸道引起窒息，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)危及生命的缺氧發(fā)紺;支氣管痙攣是危及生命的重要原因，哮喘患兒更易出現(xiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促及雙肺哮鳴音等;嬰幼兒最常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽、喘息及喉鳴等。約45%患兒可出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、劇烈嘔吐、腹瀉和痙攣性腹痛;嬰幼兒常有腹痛、持續(xù)性嘔吐等，在某些情況下，持續(xù)性嘔吐可能是嬰幼兒的唯一表現(xiàn)。約45%患兒可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為暈厥、心律失常和血壓下降。還有部分患兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視力模糊、癲癇發(fā)作（通常伴有明顯的血壓下降），嬰幼兒起病早期可能表現(xiàn)為非特異性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如停止玩耍、過(guò)度依賴成人、持續(xù)哭鬧及嗜睡[6， 13]。

兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷的主要依據(jù)是詳細(xì)的發(fā)作史，包括癥狀體征及癥狀體征突然出現(xiàn)之前數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)所有暴露的已知或可疑變應(yīng)原、可疑環(huán)境的詳細(xì)信息。當(dāng)滿足以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的其中之一，極有可能為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：①數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急性發(fā)作的皮膚和（或）黏膜癥狀（如全身蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-懸雍垂水腫）;同時(shí)伴發(fā)以下至少1種癥狀，a.呼吸系統(tǒng)癥狀（如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、呼氣流速峰值下降、低氧血癥），b.血壓下降或伴終末器官功能不全（如循環(huán)衰竭、暈厥、尿糞失禁），c.嚴(yán)重的消化系統(tǒng)癥狀（如劇烈腹絞痛、反復(fù)嘔吐），尤其是在非食物變應(yīng)原暴露后。②暴露已知或可疑的變應(yīng)原數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急性發(fā)作的血壓下降、支氣管痙攣或喉部癥狀，即使無(wú)典型的皮膚黏膜癥狀，需注意，a.大部分過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生于暴露變應(yīng)原后的1～2 h，也可能更快，但對(duì)于某些食物變應(yīng)原，如寡糖基半乳糖-α-1， 3-半乳糖（α-gal）或免疫治療，可發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)（> 10 h）;b.兒童低血壓定義為收縮壓低于年齡正常值或較基礎(chǔ)值下降 > 30%，其中兒童低收縮壓定義為1歲以下（1月齡開(kāi)始）收縮壓 < 70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），1～10歲收縮壓 < 70+（2×年齡）mm Hg，11～17歲收縮壓< 90 mm Hg;c.喉部癥狀包括喉鳴、聲音改變及吞咽困難[4， 6， 14]。

2.正確治療

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)展非常迅速，可能在

1～2 min內(nèi)出現(xiàn)休克、心跳呼吸驟停、癲癇發(fā)作、神志不清等極危重情況，患兒一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即給予緊急治療，否則可能導(dǎo)致其死亡。常見(jiàn)致死原因包括：延遲給予腎上腺素、心力衰竭、急性支氣管痙攣（僅與那些原本存在且控制不佳的哮喘有關(guān)）及不正確的姿勢(shì)（直立或坐位）[9]。

腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選急救藥物[1， 6]。于大腿外側(cè)肌內(nèi)注射1∶1000腎上腺素是首選方法，該法起效快、達(dá)到的血藥峰濃度高。如果注射1次效果不佳，5～15 min后可重復(fù)注射，肌內(nèi)注射次數(shù)不超過(guò)3次，肌內(nèi)注射無(wú)反應(yīng)時(shí)可予靜脈注射。不推薦皮下注射腎上腺素，因?yàn)槌霈F(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)皮下組織循環(huán)血量不足、不利于藥物吸收。需要特別指出的是，腎上腺素是唯一可以逆轉(zhuǎn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀的藥物，在發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)使用腎上腺素沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，盡快注射腎上腺素能降低患兒住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。臨床醫(yī)師常對(duì)使用腎上腺素遲疑不決，而將糖皮質(zhì)激素或者抗組胺藥替代腎上腺素作為一線治療藥物，該做法非常錯(cuò)誤。延遲給予腎上腺素是致命危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超過(guò)使用腎上腺素的所有風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于伴有過(guò)敏性休克的患兒，另一重要措施是進(jìn)行及時(shí)、足量的擴(kuò)容，使用10～20 mL/kg等滲晶體液于10～20 min內(nèi)靜脈注射進(jìn)行液體復(fù)蘇。當(dāng)無(wú)法快速建立靜脈通道時(shí)，可使用骨髓內(nèi)注射，同時(shí)還應(yīng)注意采取復(fù)蘇體位（仰臥位并抬高雙腿）以增加回心血量[9， 15]。

抗組胺藥能抑制組胺受體活性，阻斷組胺引發(fā)的生物學(xué)效應(yīng)，但不能直接阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，且起效慢，因此無(wú)法改善低血壓或呼吸道阻塞癥狀，僅可用于緩解瘙癢、蕁麻疹、水腫等輕度過(guò)敏反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素雖然在緊急治療時(shí)起效較慢，但其具有抗炎、防止肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒雙重作用，或可防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)復(fù)發(fā)。吸入支氣管擴(kuò)張劑有助于緩解氣道痙攣，血管活性藥物有助于維持心率和血壓[6， 9]。盡管上述藥物有一定療效，但仍應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，它們均無(wú)法替代腎上腺素，它們的使用應(yīng)在腎上腺素治療之后，不應(yīng)延誤腎上腺素的使用。其他的治療措施包括呼吸道管理（開(kāi)放呼吸道，必要時(shí)使用氣管插管）及吸氧（無(wú)論呼吸狀況如何均應(yīng)給予吸氧，且建議給予高流量吸氧）[9]。

在使用腎上腺素的同時(shí)，脫離引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的誘發(fā)因素（變應(yīng)原或致敏環(huán)境）也是非常重要的措施。最常見(jiàn)引起兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的因素是進(jìn)食致敏食物，應(yīng)當(dāng)立即停止食用，但禁止催吐或洗胃，因?yàn)樵擃惔胧┎坏荒軠p輕過(guò)敏反應(yīng)，還可能延誤腎上腺素的使用，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn);靜脈給藥引起過(guò)敏者應(yīng)當(dāng)立即停止給藥;昆蟲(chóng)叮咬或者蜇刺引起過(guò)敏者應(yīng)當(dāng)立即遠(yuǎn)離昆蟲(chóng)聚集處[6， 16]。

3.科學(xué)管理

部分嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患兒在經(jīng)發(fā)作處理后會(huì)出現(xiàn)雙相反應(yīng)或者腎上腺素不良反應(yīng)，約1/3患兒會(huì)反復(fù)發(fā)作，因此早期給予腎上腺素等治療后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行后續(xù)管理，包括留院觀察、科普教育及長(zhǎng)期管理。

3.1 留院觀察

遲發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在兒童中罕見(jiàn)，約0.4%～ 11.0%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患兒會(huì)發(fā)生雙相反應(yīng)[17]。雙相反應(yīng)可發(fā)生在首次癥狀完全緩解后1～72 h，最常發(fā)生在8～10 h[9]。因此在發(fā)病急性期，對(duì)于有雙相反應(yīng)高危因素的患兒，建議延長(zhǎng)觀察時(shí)間至24 h。雙相反應(yīng)的高危因素包括：延遲給予腎上腺素或使用劑量不足;初次發(fā)作伴有喉頭水腫;接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)遲發(fā)的過(guò)敏癥狀;既往曾有雙相反應(yīng)病史[18-19]。此外，腎上腺素可能帶來(lái)短期不良反應(yīng)，如皮膚蒼白、震顫、心悸、焦慮、頭痛和頭暈，多能自行緩解，應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行鑒別以避免將腎上腺素不良反應(yīng)誤認(rèn)為癥狀再發(fā)。

3.2 科普教育

對(duì)患兒/家屬進(jìn)行嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的科普教育，使其掌握相關(guān)知識(shí)。重點(diǎn)是教會(huì)患兒/家屬避免接觸已知的過(guò)敏誘因以防止再次發(fā)作、早期識(shí)別過(guò)敏癥狀，使其掌握嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急救處理方法，尤其重要的是使其學(xué)會(huì)正確、及時(shí)使用腎上腺素，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后應(yīng)首選腎上腺素大腿外側(cè)肌內(nèi)注射方法。囑其始終牢記S.A.F.E.行動(dòng)指南：S——立即尋求幫助; A——識(shí)別變應(yīng)原;F——由專家跟進(jìn);E——隨身攜帶腎上腺素以備不時(shí)之需[9]。

3.3 長(zhǎng)期管理

所有患兒均應(yīng)轉(zhuǎn)診至變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）專科接受長(zhǎng)期隨訪管理。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、完善變應(yīng)原檢測(cè)以明確可能的誘因并建立就診檔案，結(jié)合具體情況（患兒年齡、病情、家庭經(jīng)濟(jì)、文化水平、就醫(yī)條件等）制定個(gè)體化管理方案，通過(guò)給予簡(jiǎn)易可行的書(shū)面急救建議、定期隨訪評(píng)估過(guò)敏和耐受狀態(tài)、食物過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)管理、變應(yīng)原免疫治療及抗IgE治療、心理干預(yù)等，與患兒建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系，以獲得良好的長(zhǎng)期管理效果[16]。

三、結(jié) 語(yǔ)

兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，可引起嚴(yán)重后果甚至致死，然而目前我國(guó)對(duì)于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)仍存在認(rèn)識(shí)不足、治療不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，尤其是大多數(shù)臨床醫(yī)師并未將腎上腺素作為首選治療藥物，腎上腺素的延遲使用是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。應(yīng)當(dāng)廣泛地、重復(fù)地強(qiáng)調(diào)腎上腺素在搶救嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的重要作用及安全性，正確地實(shí)施搶救，不斷提高兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救成功率。此外，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)存在雙相反應(yīng)及復(fù)發(fā)的可能性，因此在使用腎上腺素等治療措施初步穩(wěn)定病情后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理的后續(xù)管理，包括足夠長(zhǎng)的留院觀察時(shí)間、有效的科普教育、簡(jiǎn)易可行的個(gè)體化長(zhǎng)期管理方案，通過(guò)不斷優(yōu)化管理流程來(lái)改善嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Cardona V， Ansotegui I J， Ebisawa M，et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J，2020，13（10）：100472.

[2] Grabenhenrich L B， D?lle S， Moneret-Vautrin A， et al. Anaphylaxis in children and adolescents： the European anaphylaxis registry. J Allergy Clin Immunol，2016，137（4）：1128-1137.

[3] Wang Y， Allen K J， Suaini N H A， et al. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population： a systematic review. Allergy，2019，74（6）： 1063-1080.

[4] Muraro A， Roberts G， Clark A， et al. The management of anaphylaxis in childhood： position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy，2007，62（8）：857-871.

[5] Simons F E， Ardusso L R， Bilò M B， et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J，2011，4（2）：13-37.

[6] 向莉，萬(wàn)偉琳，曲政海，等.中國(guó)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷與治療建議 .中華實(shí)用兒科臨床雜志，2021，36（6） ： 410-416.

[7] Peavy R D， Metcalfe D D. Understanding the mechanisms of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol，2008，8（4）：310-315.

[8] Kemp S F， Lockey R F. Anaphylaxis： a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol，2002，110（3）：341-348.

[9] B?lan H， Gurghean A. Anaphylactic shock： are we doing enough and with the right timing and order？ Rom J Intern Med，2015，53（3）：191-198.

[10] Mu?oz-Cano R， Picado C， Valero A， et al. Mechanisms of anaphylaxis beyond IgE. J Investig Allergol Clin Immunol，2016，26（2）：73-82.

[11] Alqurashi W， Stiell I， Chan K， et al. Epidemiology and clinical predictors of biphasic reactions in children with anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol，2015，115（3）：217-223.e2

[12] Kim T H， Yoon S H， Hong H， et al. Duration of observation for detecting a biphasic reaction in anaphylaxis： a meta-analysis. Int Arch Allergy Immunol，2019，179（1）：31-36.

[13] 姜楠楠，向莉. 嬰幼兒嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床特征. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志， 2020， 14（5）： 447-456.

[14] 高琦， 殷菊， 徐保平， 等.? 世界過(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見(jiàn)2020解讀. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2021， 36（6） ： 431-437.

[15] Poowuttikul P， Seth D. Anaphylaxis in children and adolescents. Pediatr Clin North Am，2019，66（5）：995-1005.

[16] 姜楠楠， 向莉. 兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和長(zhǎng)程管理. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 55（5）：566-573.

[17] Shaker M S， Wallace D V， Golden D B K， et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update， systematic review， and grading of recommendations， assessment， development and evaluation （GRADE） analysis. J Allergy Clin Immunol， 2020，145（4）：1082-1123.

[18] Kemp S F. The post-anaphylaxis dilemma： how long is long enough to observe a patient after resolution of symptoms？ Curr Allergy Asthma Rep，2008，8（1）：45-48.

[19] Posadas S J， Pichler W J. Delayed drug hypersensitivity reactions-

new concepts. Clin Exp Allergy，2007，37（7）：989-999.

（收稿日期：2021-09-06）

（本文編輯：洪悅民）