精細化護理在終末期糖尿病腎病血液透析患者中的應用及對舒適度的影響

蔡世少，楊愛玉，周愛珍

臺山市人民醫(yī)院，廣東臺山 529200

糖尿病腎病是臨床常見糖尿病慢性并發(fā)癥，其臨床癥狀為夜間尿頻、疲倦以及頭痛等，有時還可出現(xiàn)皮膚發(fā)癢及腿部腫脹等，隨著患者病情的不斷加重，糖尿病腎病最終發(fā)展到終末期，目前臨床多以血液透析維持患者體內(nèi)各項平衡和去除代謝廢物，但是由于治療時間長及方式的特殊性，患者極易在治療時產(chǎn)生各種不適感和不良反應，從而影響治療效果[1]。護理對臨床治療具有重要輔助作用，但常規(guī)護理已經(jīng)無法滿足臨床需要，應為患者提供更安全、精細化的護理[2]。精細化護理是一種生物-心理-社會為原則的護理模式，現(xiàn)已廣泛應用于各科室中。本研究方便選取2018年7月—2020年7月行血液透析治療的終末期糖尿病腎病患者42例，根據(jù)護理方式的不同分為兩組，分析終末期糖尿病腎病患者于血液透析治療期間，采用精細化護理對患者舒適度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇臺山市人民醫(yī)院行血液透析治療的終末期糖尿病腎病患者42例，隨機分為兩組，各21例。對照組男15例，女6例；平均年齡（55.63±6.45）歲；平均病程（3.62±0.57）年，文化程度：小學1例，初中2例，高中4例，專科及其以上14例。研究組男14例，女7例；平均年齡（55.65±6.47）歲；平均病程（3.64±0.58）年；文化程度：小學2例，初中4例，高中3例，?？萍捌湟陨?2例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及其家屬知情同意本研究。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合WHO關(guān)于糖尿病腎病診斷標準者；透析時間超過3個月；病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；溝通良好。

排除標準：生活不能自理者；惡性腫瘤疾病者；自身免疫性疾病者；中途退出者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

治療方法：患者接受血液透析治療，應用血透機進行治療，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，血流量為200 mL/次，透析液流量500 mL，4 h/次，3次/周。

對照組采用常規(guī)護理。①開展健康宣教：根據(jù)患者性格和受教育情況，以發(fā)放手冊和視頻等方式將治療方面基礎(chǔ)知識（如治療方法、注意事項）詳細告知患者和家屬，提高患者對各種食物的了解，掌握按照自身情況（如身高、體質(zhì)量）計算自己應該如何進食，并充分掌握為自己進行胰島素治療的方法。②心理疏導：耐心、細致地為患者講解治療流程，使患者可以提高基礎(chǔ)了解，并耐心回答患者疑問，做到體諒和關(guān)心患者。③生活護理：飲食方面需要指導患者學會科學搭配，盡量以低脂低糖食物為主，嚴格控制脂肪和糖分的攝入，并維持患者營養(yǎng)均衡，多補充維生素和微量元素，養(yǎng)成測量體質(zhì)量的習慣，需根據(jù)患者每日所需總熱量，合理分配日常三餐；皮膚護理方面，因患者皮膚受含糖量的影響，感染風險比較高，治療時需嚴格按照無菌理念進行操作，提供舒適環(huán)境，保持患者皮膚干燥和清潔，注意清潔口腔，定時給病情嚴重的患者翻身、按摩和足部護理；血管通路護理方面，根據(jù)患者情況制訂科學鍛煉計劃，提高患者其抵抗力，盡量建立動靜脈內(nèi)瘺來減少多次穿刺，建議患者手部需加強鍛煉，保持手部穿刺部位衛(wèi)生。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合精細化護理。護理人員需要調(diào)節(jié)透析室中的溫度、濕度以及光線等，以便為患者提供一個良好的治療環(huán)境。①血液透析前護理。根據(jù)患者對疾病的了解程度以及是否擔心疾病等造成的焦慮、抑郁等不良情緒，需要對其實施評估，發(fā)現(xiàn)其存在的不良情緒，及時疏導和改善患者的心理狀況，同時告知患者血液透析有關(guān)知識，提高治療依從性，并做好血液透析前的準備工作。②血液透析期間。在治療期間護理人員需要觀察患者的臨床癥狀，一旦發(fā)生發(fā)熱、感染等情況時需要立即停止透析并告知醫(yī)師，然后依據(jù)患者體質(zhì)情況，選取合適的抗凝藥物，并設(shè)置透析機參數(shù)，針對性為患者制訂血液透析方案。密切觀察患者的血管通路，是否出現(xiàn)滲血、紅腫等情況，一旦發(fā)生上述問題則需要立即詢問其感受，并停止治療告知醫(yī)師。在血液透析期間需要增加對患者的巡視次數(shù)，正?；颊呙块g隔30 min巡視1次，重癥患者則提高巡視頻率。③制訂精細化健康教育方案。健康教育內(nèi)容包括血液透析治療方案以及各項檢查異常值等，提高患者對疾病的認知情況。向患者講解血液透析治療的過程和各項注意事項，最大程度上滿足其心理需求，如播放舒緩音樂，以緩解患者不良情緒。同時護理人員向患者家屬講解其自身態(tài)度對患者治療產(chǎn)生的影響，給予患者家屬精神上的支持。④血管通路護理?；颊咴谶M行護理干預期間，護理人員需要根據(jù)其實際情況制訂科學的鍛煉計劃，以提高自身免疫力。為了減少多次穿刺給患者產(chǎn)生的痛苦，需要早期構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺，在此過程中需要遵循無菌操作流程?；颊呤褂脙?nèi)瘺術(shù)治療時，為了防止出現(xiàn)內(nèi)瘺不暢的情況，護理人員需要叮囑其不要將患肢屈曲，并將其抬到適宜高度，做好保暖工作，指導患者增強手部鍛煉，恢復靜脈功能。告知患者維持穿刺部位的清潔，防止內(nèi)瘺發(fā)生紅腫、熱痛等。⑤感染率控制。血液透析中的終末期患者容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)流失情況，這時感染概率會明顯增加，對此護理人員需要從降低感染率角度出發(fā)，告知患者適當增加蛋白質(zhì)攝入量和白蛋白制劑，可以降低感染率。⑥飲食護理。對于終末期患者來說養(yǎng)成科學合理的飲食習慣也顯得十分重要，在護理過程中，護理人員需要提醒患者遵循少食多餐的原則，以蔬菜、水果等清淡食物為主，嚴格控制高脂肪、高鹽分食物的攝入。⑦血糖監(jiān)測。在血液透析治療中，需密切查看患者的血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)其血糖是否出現(xiàn)異常，減少低血糖、昏迷等的發(fā)生，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。⑧預防并發(fā)癥。血液透析能夠?qū)е禄颊哐獕喊l(fā)生較大波動，為了避免其發(fā)生高血壓或者低血壓，護理人員根據(jù)制訂的飲食方案，調(diào)節(jié)患者水、鈉等的攝入，并督促患者養(yǎng)成健康的生活習慣，必要情況可以根據(jù)醫(yī)囑給予患者對癥治療。一些患者在血液透析治療后容易發(fā)生低血糖，為了避免上述情況發(fā)生，護理人員需要告知其適當進行運動，并控制胰島素的應用量。患者出院后，護理人員需要定期對患者隨訪，督促其堅持服藥，詢問患者病情情況，一旦發(fā)生不良反應則需要及時就診。

1.4 觀察指標

①應用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）評估患者的負面情緒，兩個量表均由20個條目組成，總分100分，得分越高說明患者的負面情緒越嚴重，患者的SAS得分超過50分表示有焦慮，SDS量表得分53分以上表示患者患有抑郁[3]。

②比較兩組并發(fā)癥[4]。記錄感染、低血壓、低血糖及心律失常的發(fā)生例數(shù)，并計算其發(fā)生率。

③采用護理專家Klocabal研制的舒適度調(diào)查表比較兩組患者舒適度情況，量表共29項（舒適內(nèi)容包括10項心理、8項生理、6項社會文化和5項環(huán)境），采用4級評分法，1分表示患者非常不同意，2分表示患者不同意，3分表示患者同意，4分表示患者非常同意，反向題與正常題相反，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分數(shù)越高越好[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS及SAS評分對比

護理后，研究組SDS及SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者SDS及SAS評分對比 [(±s)，分]Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者SDS及SAS評分對比 [(±s)，分]Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

組別對照組（n=21）研究組（n=21）t值P值SDS評分護理前58.72±4.26 58.69±4.27 0.023 0.982護理后48.34±3.87 37.42±3.31 9.927<0.001 SAS評分護理前57.88±4.34 57.89±4.36 0.007 0.994護理后47.03±3.88 36.36±3.28 9.624<0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者舒適度對比

研究組環(huán)境舒適、社會文化舒適、心理舒適及生理舒適高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者舒適度對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of comfort levels between the two groups of patients[(±s)，points]

組別對照組（n=21）研究組（n=21）t值P值環(huán)境舒適10.21±1.21 18.42±1.63 18.533<0.001社會文化舒適11.46±1.49 19.55±1.78 15.971<0.001心理舒適22.74±2.75 33.11±3.46 10.752<0.001生理舒適18.25±1.86 28.46±3.22 12.582<0.001

3 討論

糖尿病腎病是內(nèi)分泌科常見腎臟損傷疾病，主要與患者長期高血糖導致腎臟血流動力學和代謝異常、家族遺傳等因素有關(guān)，在男性老年人群中比較常見，由于腎臟屬于比較特殊的器官，患者患病后，無法將機體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物順利排出，再加上患者的體質(zhì)較虛弱，所以病情極易發(fā)展到終末期[6]。終末期糖尿病腎病能夠?qū)е聶C體內(nèi)的多種臟器處于急性病變情況，導致新陳代謝異常，治療前常會表現(xiàn)出全身中毒、貧血等癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，血液透析可以顯著改善患者預后，但是在透析過程中需要增強腎功能及并發(fā)癥等的觀察，從而延長患者生存期[7]。血液透析可以將終末期糖尿病腎病患者的血液引入透析器進行凈化，將血液內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分清除后，再回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)[8]。近年來，隨著臨床醫(yī)療水平不斷提高，糖尿病腎病患者已經(jīng)可以通過血液透析治療延長生存期，但是治療費用較昂貴，如果長期進行血液透析就會使患者身心負擔不斷加重，導致患者產(chǎn)生不良情緒，且患者治療后感染的風險比較高，會對治療效果造成不利影響，因此必須加強治療期間的護理干預[9-10]。

精細化護理是注重細節(jié)和重視執(zhí)行制度的護理模式，可為患者提供全程化的細致護理，從而幫助患者減輕精神壓力，確保治療順利進行。本研究結(jié)果顯示：研究組SDS（37.42±3.31）分及SAS評分（36.36±3.28）分低于對照組（48.34±3.87）分、（47.03±3.88）分（P<0.05），提示采用精細化護理可以改善患者負面情緒。究其原因為：精細化護理通過細節(jié)化護理改善患者身心健康，強調(diào)以人為本，提倡護理人員主動為患者開展個性化服務，能使護理人員服務意識得到提高，如護理人員在患者治療前進行精細化的健康宣教和心理疏導，可以使其消極態(tài)度得到改善，進而可以積極配合護理人員進行臨床治療；研究組中護理人員在為患者治療時，通過為患者提供舒適環(huán)境，可以減少患者的不良體驗，從而進一步減輕心理負擔；通過監(jiān)測患者各項指標，還能及時發(fā)現(xiàn)患者的不適（如低血糖、低血壓等），并為患者提供針對性處理措施，預防患者的器官受到損傷[11]。相關(guān)研究中對接受血液透析的糖尿病腎病患者實施護理進行研究，結(jié)果顯示，接受治護后精細化組患者SAS及SDS的評分為（29.71±2.22）分、（21.25±0.83）分，低于常規(guī)組患者的（34.73±3.21）分、（33.55±3.46）分（P<0.05）[12]。與本研究結(jié)果相似。

精細化護理通過健康教育可以提高患者及其家屬對疾病和血液透析的認知程度，告知其并發(fā)癥預防的方法，提高患者的自護能力。同時，通過精細化護理可以更好地照顧患者的日常生活，使其養(yǎng)成健康的生活習慣[13]。在此過程中嚴格控制鈉鹽、水分等的攝入，并鼓勵患者適當進行運動鍛煉，以提高機體免疫力。這種護理模式能夠為患者治療提供一定指導，積極地評估患者的身體和心理健康，緩解其不良情緒，并通過各種方式來提升患者自我效能感和其家屬對疾病的認知程度?；颊叱鲈汉笸ㄟ^定期隨訪可以使其接受規(guī)范的治療，提高治療依從性，從而顯著提高治療效果[14-15]。本研究對兩組并發(fā)癥進行了分析，結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.76%）低于對照組（38.10%）（P<0.05），提示臨床采用精細化護理可以提高血液透析治療安全性。陸麗娜等[14]對患者在治療中實施細節(jié)管理干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）低于對照組（15.56%）(P<0.05)。與本研究結(jié)果相似。

精細化護理模式起源于泰勒的“科學管理”理論。該護理模式主張通過運用細化、標準化和系統(tǒng)化的護理手段，提高護理服務的質(zhì)量。臨床實踐證明，對接受血液透析治療的糖尿病腎病患者進行精細化護理可增加其對自身疾病的認知，消除其心理障礙，從而可緩解其焦慮及抑郁的心理[16]。另外，本研究對兩組舒適度進行了分析，結(jié)果顯示：研究組環(huán)境舒適（18.42±1.63）分、社會文化舒適（19.55±1.78）分、心理舒適（33.11±3.46）分及生理舒適（28.46±3.22）分高于對照組（10.21±1.21）分、（11.46±1.49）分、（22.74±2.75）分、（18.25±1.86）分（P<0.05）、提示臨床采用精細化護理可以提高患者舒適度，這主要是因為：研究組通過干預患者的飲食習慣，有助于幫助患者補充足夠營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡，還能避免因錯誤飲食習慣加重病情的風險，有助于促進病情轉(zhuǎn)歸，通過血管通路護理還能保護肢體，降低患者感染風險，所以患者舒適度較高[17-18]。相關(guān)研究中對小兒靜脈輸液中采取精細化護理進行研究，并應用新生兒疼痛與不適量表（Neonatal Painand Discomfort Scale, EDIN）評估舒適度，結(jié)果顯示，T1、T2時，觀察組的EDIN評分（9.14±1.11）分、（6.09±1.02）分 均 低 于 對 照 組（11.92±1.34）分、（7.32±1.07）分（P<0.05）[19]，說 明在小兒靜脈輸液中采取精細化護理可以改善患兒舒適度。與本研究結(jié)果相似。

血液透析不僅可以清除患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)，還可以清除大分子物質(zhì)，最大程度上減輕生物活性反應與炎癥反應，從而改善腎功能，降低血液中的磷鈣含量，大大提高機體健康[20]。精細化護理中在患者實施血液透析治療時，護理人員通過對透析室的溫度以及濕度等實施護理，可以顯著緩解患者的不良感受，緩解其心理負擔。同時密切監(jiān)測患者的各項指標，有利于及時發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的低血糖、低血壓等癥狀，并及時給予相應措施進行處理，緩解其存在的不適癥狀，有效預防器官功能受到損傷。在患者血液透析后，對其進行飲食干預，有利于為其提供透析后所需要的營養(yǎng)，幫助患者減少疾病危險因素，促進患者恢復[21]。同時對患者實施動靜脈內(nèi)瘺護理，可以保護患者肢體，減少感染的發(fā)生，增強血液透析治療效果。部分患者因缺少醫(yī)學知識，不能很好地理解和認識到護理工作的重要性，而且還缺乏運動和飲食指導的依從性。本研究將精細化護理應用終末期患者血液透析護理，可以讓患者對透析護理更加了解，科學指導其合理運動和飲食等，消除各種不良情緒，有效控制血糖水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者腎功能。而且經(jīng)精細化護理干預后，護理人員可以有意識地控制血液透析對血糖產(chǎn)生的影響，并根據(jù)患者的實際情況采取有關(guān)措施來維持血糖水平的平衡，使其血糖水平波動范圍更小，可以顯著降低低血糖的發(fā)生率，對提高安全性具有一定的積極影響[22]。

綜上所述，終末期糖尿病腎病患者于血液透析治療期間采用精細化護理效果顯著，能提高患者治療舒適度和改善負面情緒，降低患并發(fā)癥的發(fā)生風險。