不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果對比

楊麗君，龍波

1.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）麻醉科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001

腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒對疼痛耐受度較低，為緩解術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛的選擇顯得尤為重要。腹橫肌平面阻滯（transver?sus abdominis plane block, TAPB）應(yīng)用于小兒腹腔手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果確切，可減少術(shù)后阿片類藥物使用量。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是強(qiáng)效α2-腎上腺素受體激動劑，作用于突觸前α2受體，可抑制去甲腎上腺素釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[1-2]。有研究顯示，1.0 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應(yīng)用于腹腔手術(shù)TAPB可延長阻滯時間，緩解術(shù)后疼痛，但會延長患者蘇醒時間[3]。但也有文獻(xiàn)報道，0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應(yīng)用于腹腔手術(shù)TAPB可延長阻滯時間，并有利于術(shù)后蘇醒[4]。結(jié)合既往文獻(xiàn)，本研究方便選取2019年6月—2021年5月于福建省婦幼保健院就診的128例闌尾切除患兒為研究對象，分析上述兩種劑量Dex TAPB用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書，方便選取本院就診的闌尾切除患兒128例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各64例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒資料情況對比Table 1 Comparison of the data of the two groups of children

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；美國麻醉醫(yī)師 協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對所用麻醉藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)者；有慢性疼痛病史者；呼吸道存在感染情況者；存在神經(jīng)阻滯禁忌證者；患有先天性心臟病者。

1.3 方法

兩組術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，開放外周靜脈。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，機(jī)械通氣。然后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，回抽無血后注射相應(yīng)藥物，于超聲顯示屏上見梭形液性暗區(qū)，則阻滯成功。

對照組給予0.5 μg/kg Dex（國藥準(zhǔn)字H20090248；200 μg/mL）+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20100103；20 mg/10 mL）；觀察組 給予1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因。以上藥物總藥量，兩側(cè)等量均分。

最后調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物參數(shù)聯(lián)合吸入麻醉藥物維持術(shù)中麻醉，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）維持在40～60，根據(jù)血壓、心率給予血管活性藥物，將其維持在正常范圍。腹腔鏡退出時停吸入麻醉及鎮(zhèn)痛藥物，于患兒出現(xiàn)吞咽反射，潮氣量>7 mL/kg后拔除氣管導(dǎo)管，送至復(fù)蘇室（postanesthe?sia care unit, PACU）觀察，待Steward評分>5分送回病房。

術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)異常，或者改變手術(shù)方法及麻醉方式者，剔除本研究。兩組觀察至術(shù)后24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

血流動力血指標(biāo)：于用藥前（T1）、拔管時（T2）觀察并記錄麻醉檢測儀（邁瑞;uMEC6）上，心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

鎮(zhèn)靜及疼痛情況：于術(shù)后12、24 h時，采用兒科臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（Ramsay sedation scores, Ramsay）評分[6]及特殊病人疼痛評估量表（FLACC）[7]對鎮(zhèn)靜及疼痛情況進(jìn)行評估。

Ramsay評分：總分6分，分?jǐn)?shù)與鎮(zhèn)靜情況成正比；FLACC量表：從患兒面部表情、腿部活動、體位、哭鬧、可安慰度5個方面進(jìn)行評估，總分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛情況成正比。

記錄兩組術(shù)后拔管、PACU滯留時間及24 h內(nèi)止痛藥使用情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血流動力血指標(biāo)對比

兩組用藥前和拔管時的HR、MAP水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力血指標(biāo)對比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

表2 兩組患兒血流動力血指標(biāo)對比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值HR（次）T1 92.26±5.73 92.34±5.81 0.078 0.938 T2 107.56±6.23 106.21±6.08 1.241 0.217 MAP（mm/Hg）T1 71.65±6.37 71.74±6.41 0.080 0.937 T2 73.62±6.48 72.35±6.37 1.118 0.266

2.2 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對比

觀察組術(shù)后FLACC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組Ramsay評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

注：*與術(shù)后12 h組內(nèi)比較，P<0.05

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值Ramsay術(shù)后12 h 1.86±0.29 1.88±0.31 0.377 0.707術(shù)后24 h（2.24±0.59）*（2.36±0.61）*1.131 0.260 FLACC術(shù)后12 h 3.38±0.21 3.29±0.19 2.542 0.012術(shù)后24 h（2.06±0.62）*（1.84±0.53）*2.158 0.033

2.3 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對比

兩組拔管、PACU滯留時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

表4 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值拔管時間12.16±4.17 11.21±4.35 1.261 0.210 PACU滯留時間32.48±5.79 31.27±5.26 1.237 0.218

2.4 兩組術(shù)后布洛芬使用情況對比

觀察組術(shù)后24 h內(nèi)布洛芬使用率為32.81%（21/64）低于對照組的84.37%（54/64），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=35.067，P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，逐漸應(yīng)用于小兒腹部各類疾病中，但術(shù)后仍要經(jīng)歷一定的疼痛。TAPB的應(yīng)用，可減輕腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，其主要藥物為局麻藥羅哌卡因，對神經(jīng)及心肌組織毒性小，阻滯時間長，濃度為0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg用于患兒TAPB效果較好[8-9]。Dex具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、及穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，其混合局麻藥應(yīng)用于TAPB，可縮短局麻藥起效時間及優(yōu)化全麻效果。但臨床對于兒童應(yīng)用0.5 μg/kg Dex與1.0μg/kg Dex療效評定存在一定爭議，因此，本研究將分析上述兩種劑量Dex應(yīng)用于患兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的影響。

本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后FLACC評分低于對照組（P<0.05），且兩組HR、MAP水平、Ramsay評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因卡可延長局麻藥的作用時間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且不會影響血流動力學(xué)穩(wěn)定。因Dex是選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可作用于血管平滑肌細(xì)胞 α2B受體，引起微血管收縮，進(jìn)而延緩藥物吸收，延長作用時間，并且肌注后，可短時間內(nèi)達(dá)到峰值，伴隨藥物濃度越高，其鎮(zhèn)痛效果越佳[10-11]。有文獻(xiàn)報道，Dex局部注射后可通過組織吸收入血液循環(huán)產(chǎn)生全身作用，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，且濃度越大，影響越大[12]。本研究結(jié)果與之存在差異，可能是因為本研究高濃度為1.0 μg/kg，相對于其研究中高濃度1.5 μg/kg，吸收入血稀釋后，并不會對機(jī)體產(chǎn)生較大影響，且兒童相對于成年人，機(jī)體代謝較快，因此體內(nèi)藥物蓄積濃度低，對血流動力學(xué)穩(wěn)定影響較小。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：觀察組布洛芬使用率（32.81%）顯著低于對照組（84.37%）（P<0.05），觀察組組拔管時間、PACU滯留時間均短與對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），推測伴隨樣本增加效果可能會有明顯差異，據(jù)此說明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因TAPB給予小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)可減少止痛藥使用，且不會延長蘇醒和拔管時間。Dex可直接作用于外周神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且局部給藥后，可吸收進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)元 α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[13]。李和等[14]的研究結(jié)果中，1.0 μg/kg Dex聯(lián)合羅哌卡因可增強(qiáng)TAPB的鎮(zhèn)痛效果，有效減少術(shù)中腹部創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激的產(chǎn)生，達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的效果，與2.0 μg/kg Dex鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度相似。姚忠?guī)r等[15]研究中，1.0 μg/kg Dex復(fù)合羅哌卡因TAPB，用于小兒全麻腹腔鏡手術(shù)，與0.5 μg/kg Dex相比，發(fā)現(xiàn)其可延長鎮(zhèn)痛時間，減少布洛芬使用率（1.0 μg/kg Dex組布洛芬使用率為25%，0.5 μg/kg Dex組為100%）（P<0.05），并且不會導(dǎo)致蘇醒延遲[（1.0 μg/kg Dex組PACU滯留時間為(0.6±0.21)h，與0.5 μg/kg Dex組（0.7±0.16）h相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）]，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，相較于0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因TAPB，1.0 μg/kg Dex可延長全麻腹腔鏡闌尾切除患兒術(shù)后疼痛阻滯時間，減少術(shù)后止痛藥的使用，且不影響血流動力學(xué)穩(wěn)定及延長蘇醒和拔管時間。