探討雙鋼板內(nèi)固定治療Muller AO C2、C3型股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果

胡春鵬

興化市第五人民醫(yī)院骨科，江蘇興化 225700

股骨遠(yuǎn)端骨折主要指發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端1/3股骨髁區(qū)域的骨折，此處與膝關(guān)節(jié)的距離比較近，發(fā)生骨折后會(huì)對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能都造成明顯影響[1]。既往臨床曾以傳統(tǒng)外科手術(shù)來治療C型股骨遠(yuǎn)端骨折，但患者術(shù)后并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，治療效果不甚理想，故近年來臨床治療AO分型為C2和C3型的股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，通常會(huì)選用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)[2]。但通過大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單鋼板內(nèi)固定治療也存在明顯的局限之處。對(duì)此，本文隨機(jī)選擇2019年1月—2021年12月期間興化市第五人民醫(yī)院接受治療的Muller AO分型為C2型、C3型的60例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，觀察雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院接受治療的60例Muller AO分型為C2型、C3型的股骨遠(yuǎn)端骨折患者，以隨機(jī)抽簽法分為研究組、對(duì)照組，各30例。研究組中男20例，女10例；年齡21～67歲，平均（44.76±10.24）歲；AO分型：C2型13例，C3型17例；致傷原因：交通事故15例，高空墜落8例，重物壓砸7例。對(duì)照組中男21例，女9例；年齡22～66歲，平均（44.79±10.21）歲；AO分型：C2型12例，C3型18例；致傷原因：交通事故16例，高空墜落9例，重物壓砸5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與股骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診[3]；②AO分型為C2型或C3型；③滿足鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療指征，無相關(guān)治療禁忌證；④近期未接受過其他治療；⑤均為新鮮性骨折；⑥患者資料完整；⑦患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折者；②病理性骨折者；③合并有神經(jīng)損傷、血管損傷或多發(fā)性骨折者；④合并有下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥者；⑤骨折前已存在下肢關(guān)節(jié)畸形或功能障礙等問題者；⑥合并有免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺肝腎功能異常、凝血功能障礙等疾病者；⑦無法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

對(duì)照組采取單鋼板（外側(cè)鋼板）內(nèi)固定治療：在股骨遠(yuǎn)端的外側(cè)取切口，復(fù)位股骨髁部并給予堅(jiān)固的固定，隨后于直視狀態(tài)下對(duì)股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。從股骨髁部的后方以手指探查，明確股骨髁部與骨干后面是否排列平行，若是則在直視狀態(tài)下觀察膝關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面平整且光滑，則以克氏針對(duì)股骨干骺端給予臨時(shí)固定，并以拉力螺釘加壓固定骨折處，以便將復(fù)雜的骨折變?yōu)楹?jiǎn)單的骨折。通過手法復(fù)位或牽引等手段復(fù)位股骨干處游離的骨折塊，確保復(fù)位狀況良好后給予牽引與固定。術(shù)中需對(duì)關(guān)節(jié)面平整度進(jìn)行透視觀察，對(duì)下肢的力線和長(zhǎng)度進(jìn)行反復(fù)矯正。隨后，根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)選擇外側(cè)鋼板置入并進(jìn)行臨時(shí)鎖定，確保鋼板長(zhǎng)度適合、植入位置正確后，以皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘進(jìn)行固定。有骨缺損者應(yīng)酌情以自體髂骨進(jìn)行植骨治療。術(shù)畢，觀察內(nèi)固定是否牢固，若牢固則對(duì)手術(shù)區(qū)域行生理鹽水沖洗，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。沖洗完畢后，留置負(fù)壓引流管，并逐層縫合切口。

研究組采取雙鋼板（內(nèi)外側(cè)雙側(cè)鋼板）內(nèi)固定治療：在股骨遠(yuǎn)端的外側(cè)取切口，復(fù)位股骨髁部、股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，觀察膝關(guān)節(jié)面，以克氏針對(duì)股骨干骺端給予臨時(shí)固定，以拉力螺釘加壓固定骨折處，復(fù)位股骨干處游離的骨折塊，對(duì)關(guān)節(jié)面平整度進(jìn)行透視觀察，對(duì)下肢的力線和長(zhǎng)度進(jìn)行反復(fù)矯正，具體操作見對(duì)照組。隨后，根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)選擇外側(cè)鋼板置入并進(jìn)行臨時(shí)鎖定，確保鋼板長(zhǎng)度適合；植入位置正確后，以皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘進(jìn)行固定。之后，經(jīng)股骨下段內(nèi)側(cè)取切口，在盡量減少骨膜剝離的情況下將預(yù)彎好的內(nèi)側(cè)鋼板置入，并給予臨時(shí)固定，確保根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)選擇鋼板進(jìn)行臨時(shí)鎖定，確保鋼板長(zhǎng)度適合；植入位置正確后，以皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘進(jìn)行固定，以支撐內(nèi)側(cè)壁。有骨缺損者，取自體髂骨，向內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁植入。術(shù)畢，觀察內(nèi)固定是否牢固，若牢固則對(duì)手術(shù)區(qū)域行生理鹽水沖洗，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。沖洗完畢后，留置負(fù)壓引流管，并逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、骨折愈合周數(shù)。骨折愈合時(shí)間即復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)X線片中可見模糊骨折線，骨折線中有連續(xù)性骨痂通過的時(shí)間[4]；術(shù)中失血量=負(fù)壓吸引血量與術(shù)中血紗布量×50的總和[5]；②治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中失血量比較

研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，骨折愈合時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中失血量對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of operation time, fracture healing time and intraoperative blood loss between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中失血量對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of operation time, fracture healing time and intraoperative blood loss between the two groups of patients (±s)

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）136.42±14.23 117.49±11.36 5.694<0.001骨折愈合時(shí)間（周）15.64±4.09 22.11±7.34 4.217<0.001術(shù)中失血量（mL）435.08±36.82 428.96±34.17 0.667 0.507

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[(±s),°]Table 2 Comparison of knee joint motion before and after treatment between the two groups of patients [(±s),°]

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[(±s),°]Table 2 Comparison of knee joint motion before and after treatment between the two groups of patients [(±s),°]

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值治療前38.37±6.74 38.24±6.99 0.073 0.942治療后102.99±22.40 82.18±20.64 3.742<0.001 t值15.131 11.044 P值<0.001<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients [(±s),°]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients [(±s),°]

組別研究組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)30 30愈合延遲0（0.00）2（6.67）固定斷裂0（0.00）1（3.33）內(nèi)翻畸形或外翻畸形1（3.33）5（16.67）總發(fā)生率1（3.33）8（26.67）4.706 0.030

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)AO分型原則可以分為C1型、C2型、C3型3種主要分型，其中C2型和C3型通常是因高能量沖擊所導(dǎo)致，骨折塊嚴(yán)重粉碎，可累及關(guān)節(jié)面，治療非常棘手[6-7]。鎖定鋼板內(nèi)固定作為臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主要術(shù)法，可分為單鋼板內(nèi)固定治療和雙鋼板內(nèi)固定治療，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)是復(fù)位關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系、糾正下肢的力線與長(zhǎng)度，以便進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉。而傳統(tǒng)的單鋼板內(nèi)固定缺乏足夠的強(qiáng)度，面對(duì)累及關(guān)節(jié)面且嚴(yán)重的損傷，需要在術(shù)后輔以外固定，這無疑是不利于患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的，患者容易在術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度降低等問題，治療效果不甚理想[8-9]；并且，股骨髁、髕骨、脛骨平臺(tái)構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)的骨性支架，兩側(cè)的骨髁大小是不同的，髕骨和脛骨平臺(tái)也有不同的接觸面積，股骨髁處還附著有交叉韌帶和腓腸肌等組織，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，兩髁受力是不同的。若是僅采取單側(cè)鋼板固定，中間的碎骨缺少夾持，術(shù)后的功能鍛煉中容易發(fā)生關(guān)節(jié)面碎骨塊移位或內(nèi)外髁分離等問題[10]；此外，單純外側(cè)鋼板固定是偏心固定，受力不均會(huì)增加鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而與單鋼板內(nèi)固定治療相比，雙鋼板內(nèi)固定指標(biāo)主要有如下幾個(gè)有點(diǎn)：①固定力量強(qiáng)，螺釘不易松脫，術(shù)后不必進(jìn)行外固定，不會(huì)影響患者的術(shù)后早期鍛煉，患者不易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬等問題，并且由于缺少外固定，患者術(shù)后可以獲得更大的活動(dòng)幅度，因此有助于提高膝關(guān)節(jié)的靈活性，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。②在內(nèi)側(cè)鋼板的支持下，內(nèi)側(cè)的髁骨塊得以更加牢固地固定，在內(nèi)側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板的夾持下，中間的碎骨塊不易發(fā)生移位，膝關(guān)節(jié)骨性支架的穩(wěn)定性更高，更不易在術(shù)后康復(fù)鍛煉中發(fā)生內(nèi)外側(cè)髁分離和關(guān)節(jié)面碎骨移位等問題，患者不易在術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛。③屬于偏心固定的外側(cè)鋼板容易發(fā)生折斷問題，原因是外側(cè)鋼板提供了支撐，但內(nèi)側(cè)沒有相應(yīng)的支撐，外側(cè)鋼板受到的壓力非常大，若是患者存在內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，則這種壓力會(huì)更大，外側(cè)壓力過大、無法轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)側(cè)的壓力，長(zhǎng)時(shí)間影響下鋼板非常容易斷裂；但是外側(cè)鋼板在與內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合后，固定的中心不再偏向一側(cè)，兩側(cè)鋼板承受的張力相同，鋼板不易斷裂。④傳統(tǒng)單鋼板的外側(cè)固定存在固定力量差、螺釘易脫落、外固定影響早期鍛煉等缺點(diǎn)，而內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定具有更高的生物力學(xué)強(qiáng)度，其不僅可以提高骨折固定穩(wěn)定性，還能減輕外側(cè)鋼板的壓力，在內(nèi)外側(cè)鋼板的雙重支持下，患者可以在術(shù)后更早進(jìn)行功能訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度可以更大，關(guān)節(jié)功能可以得到更有效改善。⑤股骨遠(yuǎn)端C2型、C3型骨折可能會(huì)伴有冠狀面Hoffa骨折，雙鋼板固定可以為Hoffa骨折塊提供更強(qiáng)的固定作用，使關(guān)節(jié)面位置得到更有效地維持。⑥骨折塊若在剪切方向發(fā)生微動(dòng)，將會(huì)使新生的骨痂斷裂，并影響骨痂地形成，使患者愈合延遲，雙鋼板固定可以提高固定牢度，避免剪切方向的微動(dòng)，減輕給骨痂形成帶來的影響，避免新生骨痂斷裂，使骨折愈合更快。⑦雙鋼板不必剝離內(nèi)側(cè)骨折斷端的軟組織，患者不僅術(shù)中失血量比較少，骨折端的血運(yùn)受到的影響也非常小，患者術(shù)后將恢復(fù)得更快、更好[12-14]。研究組的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組（P<0.05），可見雙鋼板內(nèi)固定的顯著療效；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（26.67%）（P<0.05），可見雙鋼板內(nèi)固定安全性更高。對(duì)比楊志剛[15]研究中觀察組2.5%的并發(fā)癥發(fā)生率和短于對(duì)照組的骨折愈合時(shí)間（P<0.05），可見本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

值得注意的是，治療方法固然會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)效果有非常顯著影響，但術(shù)后功能訓(xùn)練的影響也不可忽視，本文僅對(duì)治療方法進(jìn)行了簡(jiǎn)單研究，受限于篇幅未進(jìn)行進(jìn)一步探索，將嘗試在未來研究中進(jìn)行更加深入的探析。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療AO、C2、C3型股骨遠(yuǎn)端骨折既安全又有效，該術(shù)法可以提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使患者更快康復(fù)，臨床應(yīng)為患者多加應(yīng)用。