金華平,倪波業(yè),朱婷
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇蘇州 215000
脊髓損傷為嚴(yán)重骨科疾病,患者損傷平面之下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)會(huì)逐步減弱,也會(huì)誘發(fā)肺部功能降低、膈肌麻痹等問(wèn)題,由于患者長(zhǎng)期臥床,機(jī)體抵抗力弱,咳嗽、吞咽反射降低,肺部感染問(wèn)題發(fā)生率會(huì)逐步提升。隨著上述問(wèn)題加劇患者會(huì)出現(xiàn)肺不張、呼吸衰竭等問(wèn)題,而為幫助患者術(shù)后康復(fù)選取有效治療方式顯得十分重要。早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練不僅可促進(jìn)呼吸道分泌物排出,也可防止小氣道陷閉,提升腹部肌肉張力、呼吸功能,由于早期即為患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,因此,不僅可改善肋間肌功能,也可降低肺部感染概率,提升呼吸功能。雖然康復(fù)效果良好,但由于多數(shù)患者需居家干預(yù),因此使得治療質(zhì)量受到影響。延續(xù)康復(fù)干預(yù)主要優(yōu)勢(shì)在于將醫(yī)院治療延續(xù)至患者出院后,多數(shù)患者可在出院之后依然接受肢體功能鍛煉、呼吸鍛煉、心理干預(yù),不僅可提升康復(fù)效率,也可改善不良心理[1]。為促進(jìn)患者盡快康復(fù),方便選取2020年1月—2021年7月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的脊髓損傷患者78例,對(duì)延續(xù)康復(fù)干預(yù)的效果進(jìn)行分析?,F(xiàn)報(bào)道如下。
方便選取本院收治的78例脊髓損傷患者為研究對(duì)象。對(duì)照組39例,男20例,女19例;年齡28~61歲,平 均(42.49±5.57)歲;病 程27~91 d,平 均(41.26±5.28)d;ASIA分級(jí):B級(jí)12例、C級(jí)15例、D級(jí)12例。觀察組39例,男21例,女18例;年齡27~62歲,平 均(42.52±5.62)歲;病 程26~92 d,平 均(41.24±5.31)d;ASIA分級(jí):B級(jí)11例、C級(jí)16例、D級(jí)12例。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)內(nèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2];②患者均通過(guò)影像學(xué)評(píng)估確診為脊髓損傷;③患者年齡<70歲;④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①ASIA分級(jí)為E級(jí)患者;②合并肋骨骨折、臟器損傷患者;③合并嚴(yán)重肺部感染或者其他疾病患者;④無(wú)法接受呼吸訓(xùn)練患者。
對(duì)照組為早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練?;颊呷朐褐?8 h即接受健康教育,并監(jiān)測(cè)生命體征。具體訓(xùn)練方式如下。
①咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先深吸氣之后短暫屏住呼吸,壓迫腹部提升胸腔壓力,肺內(nèi)形成高速氣流,通過(guò)此種方式加速分泌物排出。
②縮唇呼吸訓(xùn)練?;颊呤褂帽亲由钗鼩庵罂s唇呼氣,將吸氣和呼氣時(shí)間控制為1∶2,呼吸頻率則為3~5次/min,至少10 min/次,2次/d。
③腹式呼吸訓(xùn)練。要求患者依據(jù)自身習(xí)慣取半臥位、仰臥位或者坐位,一手放置于上腹部,此時(shí)可感覺(jué)到橫膈肌活動(dòng);另一只手置于患者胸部,此時(shí)可感覺(jué)到上胸活動(dòng)。經(jīng)鼻腔深吸氣,向上隆起腹部之后胸廓運(yùn)動(dòng)保持最小。呼氣時(shí)手和腹肌同時(shí)向下壓,通過(guò)此種方式提升腹腔內(nèi)壓力,迫使橫膈肌上抬??s唇后緩慢呼氣,2次/d,10~25 min/次,練習(xí)過(guò)程中避免胸悶、頭暈等問(wèn)題,之后逐步提升鍛煉次數(shù)和時(shí)間,逐步恢復(fù)至自然呼吸。
④呼吸訓(xùn)練。患者使用PowerBreath K5呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,訓(xùn)練方法是閾值壓力負(fù)荷。一般在患者餐前或餐后1~2 h訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)患者保持身體放松,將K5連接的濾嘴置于嘴內(nèi),嘴唇包住,不漏氣,每次吸氣前將肺部氣體全部呼出,再迅速用力吸氣,做到使胸廓擴(kuò)張為宜,再通過(guò)濾嘴緩慢將氣體排出,每次吐氣維持6 s左右,防止過(guò)度通氣。15 min/次,2次/d。
⑤沙袋加壓腹肌抗阻訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練時(shí)要求于患者上腹位置放置2 kg沙袋,每次至少30次。
觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)康復(fù)干預(yù)。
①組建延續(xù)性康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊(duì),主要由1名醫(yī)師、1名治療師、1名護(hù)士組成,要求護(hù)士在患者出院之后每天通過(guò)微信隨訪,治療師于第1周、2周進(jìn)行電話隨訪,康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)于1個(gè)月、2個(gè)月進(jìn)行上門隨訪,了解患者各方面恢復(fù)情況。
②組建微信群聊。要求所有參與人員均熟悉并了解脊髓損傷康復(fù)干預(yù)相關(guān)注意事項(xiàng)以及常見(jiàn)并發(fā)癥和處理方式,熟練掌握延續(xù)性康復(fù)干預(yù)操作方式。每天早上發(fā)布膀胱訓(xùn)練內(nèi)容,并為患者安排固定飲水時(shí)間和飲水量,普及代償性排尿方式。要求患者每天自查是否發(fā)生尿路感染(出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急);壓力性損傷(受壓位置局部出現(xiàn)皮膚紅腫);肺部感染(患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱以及痰量增多)。使用微信公眾平臺(tái)自動(dòng)回復(fù)功能,依據(jù)患者需求獲得關(guān)鍵字和信息。針對(duì)患者特殊疑問(wèn),為其提供及時(shí)的對(duì)話解答,并嚴(yán)格執(zhí)行隱私保護(hù)制度。微信群聊管理中,要求管理人員回答問(wèn)題且嚴(yán)格禁止群內(nèi)散布無(wú)關(guān)內(nèi)容。在群內(nèi)主要講解廣泛存在的問(wèn)題,對(duì)于患者個(gè)人問(wèn)題則單獨(dú)交流。
③電話隨訪:治療師電話隨訪時(shí)主要檢查患者康復(fù)情況、呼吸鍛煉情況和并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。早期出院患者中,對(duì)于截癱患者叮囑其進(jìn)行站立位訓(xùn)練,之后依據(jù)疾病康復(fù)效果提升活動(dòng)量。對(duì)于四肢癱瘓患者叮囑其逐步抬高床頭,輔助坐位,逐步練習(xí)坐輪椅或者上肢功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練,逐步增加活動(dòng)量。
④上門隨訪:上門隨訪時(shí)要求隨訪團(tuán)隊(duì)依據(jù)流程進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。壓力性損傷預(yù)防,每次隨訪均需檢查患者是否發(fā)生壓力性損傷,叮囑患者定期進(jìn)行體位更換,保持床單、皮膚干燥清潔;泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防,要求脊髓損傷患者進(jìn)行導(dǎo)尿管清潔,降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn),檢查患者會(huì)陰衛(wèi)生,出現(xiàn)尿急、尿痛時(shí)則需針對(duì)性處理;預(yù)防肺部感染,指導(dǎo)患者進(jìn)行體位管理和呼吸功能訓(xùn)練,同時(shí)協(xié)助患者排痰、扣背;預(yù)防便秘,指導(dǎo)患者家屬合理安排飲食,并使用栓劑促進(jìn)患者通便,加速胃腸道功能活動(dòng),也可適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩。對(duì)于患者康復(fù)效果也應(yīng)進(jìn)行檢查,并依據(jù)康復(fù)效果進(jìn)行活動(dòng)方式指導(dǎo)。
①對(duì)比患者呼吸功能。干預(yù)前、干預(yù)后4周,主要使用心肺功能評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)(耶格MasterScreen CPX)評(píng)估患者第1秒呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、最 大 通 氣 量(maximal voluntary ventilation, MVV)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)。②對(duì)比患者呼吸肌指標(biāo)。其中主要使用Power Breath K5呼吸訓(xùn)練器評(píng)估吸氣肌力量,主要評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)后4周吸氣肌肌力指數(shù)(maximum inspiratory pressure, MIP)、吸氣流速峰值(peak inspiratory flow rate, PIF)。③對(duì)比患者并發(fā)癥發(fā)生率。包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓力性損傷、便秘發(fā)生率。④對(duì)比患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。痰液菌株脊髓損傷肺部感染主要以中華醫(yī)學(xué)制定的《診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù),對(duì)比患者入院前、入院后4周陽(yáng)性率。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示,組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)前,兩組患者呼吸功能對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者呼吸功能指標(biāo)顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)
表1 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=39)觀察組(n=39)t值P值FEV1(%)干預(yù)前52.19±7.24 52.24±5.06 0.035 0.972干預(yù)后73.66±3.29 77.45±3.15 5.196<0.001 MVV(L/min)干預(yù)前77.16±3.42 77.24±3.58 0.101 0.920干預(yù)后82.69±3.55 88.76±3.40 7.712<0.001 FVC(L)干預(yù)前2.50±0.31 2.48±0.42 0.239 0.812干預(yù)后3.38±0.40 4.16±0.27 10.094<0.001
干預(yù)前,兩組患者M(jìn)IP、PIF對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者M(jìn)IP、PIF指標(biāo)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者呼吸肌指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)
表2 兩組患者呼吸肌指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=39)觀察組(n=39)t值P值MIP(cmH2O)干預(yù)前25.42±4.60 25.56±4.39 0.137 0.891干預(yù)后45.86±5.30 56.27±4.28 9.543<0.001 PIF(L/s)干預(yù)前1.42±0.44 1.49±0.34 0.786 0.434干預(yù)后2.13±1.22 3.42±1.10 4.904<0.001
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of complication rates between the two patient groups
入院前,兩組肺部病菌檢測(cè)陽(yáng)性率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組入院后肺部病菌陽(yáng)性率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組患者肺部病菌檢測(cè)陽(yáng)性率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of positive rates of pulmonary bacteria detection in the two groups of patients[n(%)]
脊髓損傷作為嚴(yán)重疾病,有發(fā)病率和致殘率高的特點(diǎn),不僅影響患者呼吸功能,也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能。由于脊髓損傷患者長(zhǎng)期肺部功能減退,機(jī)體始終處于慢性缺氧狀態(tài),因此可累及多個(gè)器官、組織,使得患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、氣促、說(shuō)話費(fèi)力等問(wèn)題[3]。有研究發(fā)現(xiàn),由于脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)心理、生理雙重反應(yīng),進(jìn)而使得血漿內(nèi)兒茶酚胺和皮質(zhì)醇含量逐步提升,全身血管收縮、肺循環(huán)內(nèi)流入大量血液,肺部順應(yīng)性下降,因此選取有效的康復(fù)干預(yù)方式便十分重要[4-5]。
早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練主要特點(diǎn)為早期即為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉,患者入院48 h內(nèi)即接受健康教育,學(xué)習(xí)各種呼吸鍛煉知識(shí),幫助患者穩(wěn)定生命指標(biāo)[6-7]。呼吸功能鍛煉的主要作用在于通過(guò)腹式呼吸和縮唇呼吸幫助患者逐步改變呼氣氣流,調(diào)節(jié)呼吸道壓力,使患者的肺部潮氣容量及通氣量得到提升,促進(jìn)機(jī)體形成負(fù)壓、正壓,并使兩者順利完成交換,提升呼氣量的同時(shí)保證最大氣流,使患者的肺部通氣功能、氣血交換環(huán)境得到改善。其中早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練既可提升患側(cè)胸廓活動(dòng)度,也可以有效改善淋巴和血液循環(huán),使肺部呼吸功能盡早恢復(fù)[8-9]。在呼吸訓(xùn)練后,多數(shù)患者上腹呼吸肌功能得到提升,且可正常使用腹式呼吸進(jìn)行生活,有效提升呼吸效率[10-12]。雖然呼吸鍛煉方式效果良好,但多數(shù)患者需出院養(yǎng)傷,延續(xù)性康復(fù)干預(yù)時(shí)主要優(yōu)勢(shì)在于組建團(tuán)隊(duì),由團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行出院后康復(fù)干預(yù),隨訪干預(yù)方式主要分為微信隨訪、電話隨訪、上門隨訪3種方式,每種隨訪方式均有自身優(yōu)勢(shì)[13-15]。微信隨訪主要優(yōu)勢(shì)在于即時(shí)性,患者可與干預(yù)人員進(jìn)行在線交流,且成本較低并不影響正常工作。每天清晨即為患者發(fā)布膀胱訓(xùn)練內(nèi)容,同時(shí)也要求患者坐位時(shí)保持身體前傾逐步提升腹壓,加速尿液排出。在各種問(wèn)題預(yù)防中最重要的問(wèn)題為并發(fā)癥預(yù)防,依據(jù)各種問(wèn)題癥狀為患者提供自檢方式并回答患者各種疑問(wèn),選取針對(duì)性處理方式,有效提升康復(fù)效果[16]。電話隨訪則更為重視交流私密性,患者也可系統(tǒng)性講解自身遇到的問(wèn)題,進(jìn)而為之后上門隨訪打下基礎(chǔ)。在進(jìn)行電話隨訪時(shí)治療師應(yīng)檢查患者康復(fù)情況、呼吸鍛煉情況,通過(guò)鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者鍛煉的方式幫助患者居家時(shí)依然可持續(xù)性進(jìn)行鍛煉,提升康復(fù)效果。最后為上門隨訪,此時(shí)主要工作在于檢查患者康復(fù)效果以及各種并發(fā)癥發(fā)生率,依據(jù)患者自身問(wèn)題提出各種康復(fù)干預(yù)方式,有效幫助患者盡快活動(dòng)。
對(duì)比兩組患者呼吸功能指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組患者干預(yù)后呼吸功能更優(yōu)(P<0.05)。此種情況主要原因?yàn)?,隨著患者呼吸鍛煉功能逐步提升,呼吸肌能力逐步提升,呼吸習(xí)慣也顯著好轉(zhuǎn),因此各呼吸功能指標(biāo)均得到優(yōu)化。對(duì)比兩組呼吸肌指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組MIP、PIF指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。此種情況則和患者接受呼吸功能早期鍛煉,出院后依然接受呼吸鍛煉,依據(jù)干預(yù)人員指導(dǎo)進(jìn)行上肢或者站位鍛煉有關(guān),隨著患者身體素質(zhì)逐步提升,呼吸肌指標(biāo)也得到逐步改善。
肺部感染以及壓力性損傷為患者接受干預(yù)過(guò)程中最常見(jiàn)問(wèn)題,對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由于患者接受聯(lián)合干預(yù)時(shí),不僅在微信上學(xué)習(xí)各種并發(fā)癥檢查,也會(huì)接受干預(yù)人員電話隨訪檢查,上門隨訪指導(dǎo),通過(guò)此種方式可極大提升干預(yù)全面性,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。最后對(duì)比兩組肺部病菌感染發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組感染陽(yáng)性率2.56%低于對(duì)照組20.51%(P<0.05)。此種情況和觀察組患者肺部功能逐步恢復(fù),且排痰效果更好,疾病康復(fù)效率更高有關(guān),因此,痰液陽(yáng)性率更低。也有學(xué)者提出進(jìn)行護(hù)理之后肺部感染控制為5.3%,顯著低于對(duì)照組21.1%,和本研究結(jié)果一致[17]。
綜上所述,為脊髓損傷患者采用早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合延續(xù)康復(fù)干預(yù)可以提升呼吸功能、呼吸肌力,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病菌感染陽(yáng)性率。