腹腔鏡下股疝無張力修補術的術式選擇與療效

邱銀榮，張程亮，劉曉東

廈門大學附屬中山醫(yī)院普外科，福建廈門 361000

股疝在所有的腹股溝疝修補術中約占3%，常見于中老年女性，發(fā)生絞窄的概率高，大約有37%的股疝以急診形式就診[1]。股疝的發(fā)病主要是由于腹橫筋膜在股環(huán)處缺損所致，目前仍有較大比例的股疝采用開放手術治療，即傳統(tǒng)經股部或經腹股溝的手術[2-3]，其缺點在于并非針對該缺損進行修補，而且開放手術對嵌頓性股疝的探查有一定的局限性[4]。腹腔鏡腹股溝疝修補術是目前較為成熟的手術方式，主要有腹腔鏡下經腹腔腹膜前股疝修補術（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy, TAPP）和腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補術（totally extraperito?neal prosthetic, TEP）兩種方法[5-7]，而單獨針對股疝尤其是嵌頓性股疝的腔鏡手術方式選擇，目前未見研究。本研究回顧性分析2014年1月—2021年6月在廈門大學附屬中山醫(yī)院行TAPP、TEP兩種手術方式的50例（53側）患者的臨床資料，分析這兩種手術方式在手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院總費用以及術后并發(fā)癥等方面的統(tǒng)計學差異，以指導臨床工作中股疝腔鏡術式的選擇?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院普外科行腔鏡股疝無張力修補術的50例患者，其中雙側股疝3例（53例）。TAPP組：28例（30側）中男4例，女24例；年齡41～93歲，平均（61.11±14.79）歲；除2例為雙側股疝外，均為單側股疝。TEP組：22例（23側）中男2例，女20例；年齡29～80歲，平均（61.31±11.18）歲；除1例為雙側股疝外，均為單側股疝。兩組患者的一般資料（年齡、性別、疝）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①門診經彩超或CT檢查，明確診斷為股疝患者；②簽署知情同意書者。

排除標準：①合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，如嚴重心肺功能異常、肝腎功能不全者；②合并明顯的凝血功能異常者；③既往有下腹部開放手術病史者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡下經腹腔腹膜前股疝修補術 麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍上緣1 cm切口建立氣腹，導入腔鏡，分別于雙下腹腹直肌外緣建立兩個5 mm操作孔。探查并于股疝疝囊頸處橫斷疝囊，遠端曠置，橫行打開腹膜，游離腹膜前間隙，向內達恥骨聯合，向外達髂前上棘，向上達聯合腱上方約3 cm，向下達恥骨梳韌帶下方約3 cm，精索（或子宮圓韌帶）充分腹壁化，止血徹底后于腹膜前放置巴德3D MAX補片，充分覆蓋腹股溝管內口、股環(huán)、海氏三角；腔內3-0薇喬連續(xù)縫合腹膜切口，達到漿膜化。探查無出血，清點器械用品無誤，常規(guī)縫合戳孔。

1.3.2 腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補術 麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm，用拉鉤分離皮下脂肪，偏離中線縱向切開腹直肌前鞘，用拉鉤向外側拉開腹直肌，于腹直肌后鞘淺面置入10 mmTrocar，進入腹膜前層面。建立氣腹并維持壓力12 mmHg，置入腹腔鏡，直視下先于上三等分點置入一個5 mm Trocar，電鉤先適當分離并擴大腹膜前層面，再于下三等分點置入另一個5 mm Trocar（兩個5 mm Trocar為臍下切口與恥骨聯合三等分點）。在腹腔鏡指示下用電鉤在腹膜和腹橫筋膜層面間進行分離，向下分離膀胱前間隙，顯露恥骨聯合及Cooper韌帶，并達Cooper韌帶下3 cm，從腹壁下動脈外側分離進入Retzius間隙，向外達髂前上棘。向術者方向牽拉疝囊，鈍銳性分離疝環(huán)周圍組織，將疝囊完全還納，注意識別并保護輸精管和精索（或子宮圓韌帶）血管，仔細將精索（或子宮圓韌帶）腹壁化達內環(huán)下方6 cm，避免髂血管損傷。于腹膜和腹橫筋膜間置入巴德3D MAX補片，使之平整貼附在腹膜外，完整覆蓋腹股溝管內口、股環(huán)、海氏三角。創(chuàng)面止血，退出Tro?car，常規(guī)縫合戳孔。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者術中出血量、手術操作時間以及術后平均住院時間；統(tǒng)計所有患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況；所有患者術后隨訪半年，通過門診定期復查、電話回訪等，記錄復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以[n(%)]表示，采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

TAPP組的平均住院費用略高于TEP組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

兩組患者均順利完成股疝無張力修補術并取得良好效果；TAPP組有1例術后3 d出現麻痹性腸梗阻，1例術后兩周出現神經痛。兩組患者均無死亡病例，術后隨訪半年均無復發(fā)病例。TAPP組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，TEP組無明顯并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

股疝位于腹股溝韌帶下方，從股環(huán)突出，股環(huán)位于股靜脈內側，隨年齡的增長可使股環(huán)逐漸變寬，股疝常見于女性。股疝更容易出現嵌頓或絞窄并發(fā)癥，且其在女性中的發(fā)病率更高。一項來自瑞典的研究顯示，約17%的女性需要行急診疝修補術，其中股疝約占53%；而僅5%的男性需要行急診疝修補術，其中股疝約占7%。

傳統(tǒng)開放股疝修補術為前入路修補術，需要破壞腹股溝管以進入股管；而腹腔鏡股疝修補術為后入路修補術，直接在腹膜前間隙修補，無須經過腹股溝管；有研究表明，后入路股疝修補術的復發(fā)率低于前入路股疝修補術。隨著腔鏡技術的不斷成熟，目前股疝的治療傾向于選擇腹腔鏡手術[8]。

本研究對比TAPP及TEP這兩種腹腔鏡手術方式在治療股疝中的療效，結果顯示，兩種手術方式在手術時間、出血量、術后住院時間以及并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且兩組隨訪半年均未見復發(fā)病例，說明兩種手術方式在股疝治療上均可達到良好的療效。此研究結論與國內劉寧等[7]研究結果完全一致。近期Alberto A等[8]關于TAPP與TEP隨機對照試驗的系統(tǒng)性回顧研究也顯示，二者在手術時間、并發(fā)癥、住院時間和住院費用方面，均未發(fā)現顯著差異，與本研究結果一致。本研究顯示TAPP組的住院費略高于TEP組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；TAPP平均費用略高，可能是由于該組有嵌頓或難復性疝13例，且有4例合并疝，在術前檢查、圍術期用藥及手術費上花費略多，但整體而言兩種術式在經濟的角度是相當的。說明對于難復性或嵌頓性股疝，更傾向于選用TAPP，因其視野較好，且能直觀顯示嵌頓疝的內容物，更容易判斷疝內容物是否合并有血運障礙，復位嵌頓疝也更容易。TAPP術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，而TEP組無明顯并發(fā)癥；分析其原因可能是選擇TAPP術式的病例嵌頓疝比例較高，其術后出現腸麻痹的概率較高，且嵌頓疝導致術中局部水腫，手術層次顯露較差，誤傷神經概率較大。

本研究顯示TAPP和TEP均可運用于股疝修補，且能取得良好療效。TAPP股疝修補術為經腹腔手術，操作空間較TEP大，視野更良好，更易于進入正確的層面，術后疼痛更少；對于術前對側疑似存在合并疝而影像學檢查難以確診的患者，TAPP能更好地識別隱匿疝的存在及其位置；本研究共發(fā)現6例合并疝，且術中一并處理，減少患者二次手術情況、節(jié)約醫(yī)療資源；一項國外研究納入了250例行腹腔鏡疝修補術的患者，術前診斷為腹股溝疝，術中發(fā)現33例（13.2%）存在股疝，其中29例為腹股溝疝合并股疝，4例為單純性股疝。而且在這33例患者中，有61%曾接受過開放疝修補術，說明在最初開放疝修補時并未發(fā)現股疝的存在或者說在開放疝術后出現了股疝[9]。因此腹腔鏡股疝修補能更好地識別隱匿疝，從而避免遺漏以及二次手術，患者獲益且能節(jié)約醫(yī)療資源。對于復發(fā)疝以及曾經有下腹手術史的患者，TAPP較TEP更易于成功；但TAPP手術對腹腔干擾較大，且需切開、縫合腹膜，手術時間較長，術后出現粘連、內疝的風險相對較高。TEP股疝修補術無須進入腹腔，對腹腔臟器干擾小，不解剖腹膜，可以避免形成腹內粘連，對術前明確診斷的雙側疝可同時修補；但由于其操作空間小，對層面把握要求較高，技術難度更大。

國內何鵬飛[6]關于兩種腔鏡術式治療腹股溝疝的研究顯示，TEP組手術時間(62.4±7.4)min明顯長于TAPP組(45.9±5.7)min，而TEP組的總費用低于TAPP組，而術中出血量、術后住院天數以及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而張志展等[10]研究卻得出TEP手術時間(57.80±13.4)min短于TAPP(77.40±16.6)min，TEP組的總費用低于TAP組的結論。本研究中兩種腔鏡股疝修補術均由具有豐富經驗的主刀醫(yī)師完成，兩者手術時間[TEP:(64.05±31.43)min；TAPP:(74.29±31.19)min]及術中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且未出現明顯術中副損傷，說明只要能跨越學習曲線、精準判斷并進入相應手術層面，這兩種手術方式均能安全施行。國內一篇納入9項回顧性研究的系統(tǒng)評價發(fā)現，采用TEP的患者發(fā)生內臟(小腸、膀胱)損傷、深部補片感染和切口疝的風險更低[11]；而采用TAPP的患者發(fā)生血管(通常為腹壁下動脈)損傷或轉為開放手術的風險更低。本研究中的兩組腔鏡手術方式均未出現明顯術中并發(fā)的副損傷，具有較高的安全性，在臨床實踐中均可靈活選擇并取得良好療效。Vikesh Patel等[12]的研究結果也顯示，TAPP和TEP修補術的總體并發(fā)癥發(fā)生率（分別為6.84%和7.38%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

既往觀點認為，采用開放術式修補所有難復性或嵌頓性腹股溝疝，應盡量減少腸道損傷的風險，腹腔鏡手術理論上可行但難以實施[13]。本研究有13例術中發(fā)現為難復性或嵌頓疝（內容物為網膜或腹膜外脂肪），均在腔鏡下順利完成手術，且術后無復發(fā)病病例，因此本研究認為腹腔鏡手術治療難復性或嵌頓性股疝是安全、有效的，尤其是TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內容物類型并判斷其活性。本研究不足之處在于樣本量較少，無法完全詮釋兩種術式的優(yōu)劣及術后并發(fā)癥的情況，有待更大樣本量的前瞻對照研究。

雖然目前腹腔鏡疝修補已廣泛運用于股疝修補中，且能取得良好效果，但仍有些情況下不宜行腹腔鏡疝修補術。例如接受過其他腹膜前間隙手術的患者，尤其是完全腹膜外疝修補術（TEP），需要建立并維持腹膜前間隙。既往手術、切開或補片放置后形成的粘連可能導致無法進入該間隙。一篇Meta分析納入了7項對比隊列研究，發(fā)現曾接受過下腹部手術的患者TEP修補術的術中(OR=2.85)和術后并發(fā)癥發(fā)生率(多孔手術亞組，OR=2.14)高于未接受過下腹部手術的患者[14]。因此，對于曾接受過1次或多次涉及腹膜前間隙手術的患者，例如前列腺切除術、子宮切除術、剖宮產或者通過下中線切口進行剖腹手術，應選擇進行開放式疝修補術。雖然此類患者可行腹腔鏡手術，特別是采用經腹腔腹膜前補片（TAPP）技術，但其技術難度更大、手術時間更長，且其并發(fā)癥比開放性手術更多[15]。

綜上所述，兩種腹腔鏡術式在股疝修補中均安全可行，在具體病例選擇時，需結合術者自身技術水平以及患者具體情況選擇相應手術方式。對于急診難復性或嵌頓性股疝，因TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內容物并判斷其活性，推薦在急診股疝中使用。