手法復(fù)位小夾板固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折Fernandez Ⅰ型損傷患者中的應(yīng)用

郭凱

新泰市人民醫(yī)院骨科，山東新泰 271200

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折類型，約占前臂骨折的75%，全身骨折的10%，常伴有下尺橈關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)損傷。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是腕關(guān)節(jié)力學(xué)功能與生物結(jié)構(gòu)的重要組成單元，一旦出現(xiàn)骨折，會(huì)嚴(yán)重干擾患者的腕部活動(dòng)功能，降低其生活質(zhì)量[1]。針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，現(xiàn)階段臨床普遍采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)予以治療，該術(shù)式具有顯著的解剖復(fù)位效果，且利于術(shù)后功能訓(xùn)練。然而，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要廣泛剝離組織，創(chuàng)傷較大，且治療費(fèi)用高，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀，在一定程度上限制了該術(shù)士開(kāi)展[2]。手法復(fù)位是一種醫(yī)療成本低、操作簡(jiǎn)便的治療技術(shù)，其利用規(guī)范化的徒手操作，使脫位與骨折的關(guān)節(jié)復(fù)位[3]。目前，部分研究對(duì)于手法復(fù)位外固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果、安全性仍存有爭(zhēng)議[4]。為了進(jìn)一步完善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果，本研究于2019年6月—2021年5月對(duì)新泰市人民醫(yī)院收治的43例橈骨遠(yuǎn)端骨折FernandezⅠ型損傷患者應(yīng)用手法復(fù)位小夾板固定治療，并與另42例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折FernandezⅠ型損傷患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組（n=43）和對(duì)照組（n=42）。對(duì)照組中男22例，女20例；年齡28～75歲，平均（55.65±4.80）歲；致傷原因：跌落摔傷18例，交通傷16例，其他8例；患肢位于左側(cè)21例，右側(cè)21例。研究組中男24例，女19例；年齡27～76歲，平均（55.63±5.05）歲；致傷原因：交通傷17例，跌落摔傷17例，其他9例；患肢位于左側(cè)23例，右側(cè)20例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究方案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；Fernandez分級(jí)為Ⅰ型者；新鮮閉合骨折者；患者意識(shí)清晰，具有良好的溝通能力；研究方案已向患者進(jìn)行充分的告知，并已取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折與病理性骨折者；嚴(yán)重肝腎功能不全或心腦血管疾病難以耐受手術(shù)者；橈骨遠(yuǎn)端移位或畸形者；術(shù)前有腕關(guān)節(jié)骨折、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響腕關(guān)節(jié)功能的疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組在予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。方法：患者呈仰臥體位，上臂戴好止血帶，上肢外展，在橈動(dòng)脈以及橈側(cè)腕屈肌間開(kāi)放8 cm縱向弧形切口，切口沿橈側(cè)穿過(guò)掌橫紋，切開(kāi)旋前方肌，直到橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。通過(guò)撬撥與牽引給予復(fù)位，在透視下觀察復(fù)位效果，若無(wú)異常則臨時(shí)固定克氏針。將解剖鎖定鋼板向橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)置入后給予固定。再次明確骨折復(fù)位效果，以及固定情況，若未見(jiàn)異常可進(jìn)行切口沖洗，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后未采取外固定措施。 研究組采用手法復(fù)位小夾板外固定治療。方法：患者取平臥體位，屈肘90°，外展患肢80°。操作者握住患者的大小魚(yú)際肌，助手環(huán)抱其肘與上臂部位，縱軸牽引，時(shí)間為5 min，針對(duì)斷端重疊短縮與移位進(jìn)行矯正，待畸形消失且斷端滑動(dòng)時(shí)，遠(yuǎn)端患肢旋前10～15°，并沿遠(yuǎn)端移位方向進(jìn)行反折，保持腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)并持續(xù)牽引，之后用拇指環(huán)形擠壓與捺正骨折處。復(fù)位固定腕關(guān)節(jié)，并給予小夾板外固定，其中Smith骨折放置在掌側(cè)，Colles骨折放置在橈背側(cè)，完成后根據(jù)中、遠(yuǎn)、近的順序以繃帶固定，固定松緊度為活動(dòng)空間1 cm左右為宜。通過(guò)上臂懸吊帶固定患肢，并行X線檢查復(fù)位效果，確保對(duì)位與對(duì)線良好。維持前臂關(guān)節(jié)屈曲尺偏位4～6周，期間注意觀察血運(yùn)，及時(shí)調(diào)整夾板固定位置與松緊度。完成固定后進(jìn)行X線復(fù)查，明確骨折有無(wú)復(fù)位丟失與移位情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療后6個(gè)月時(shí)，通過(guò)腕關(guān)節(jié)功能梅奧（Mayo）評(píng)分，比較兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。評(píng)分范圍為0～100分，包括疼痛、活動(dòng)范圍、功能狀態(tài)、旋轉(zhuǎn)、握力5個(gè)方面，其中90～100分計(jì)為優(yōu)，80～89分計(jì)為良，60～79分計(jì)為可，<60分計(jì)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組腫脹消除時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（骨折移位、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、腕管綜合征）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率比較

研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率93.02%與對(duì)照組95.24%對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of wrist joints between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛消失、腫脹消除與骨折愈合時(shí)間比較

研究組疼痛消失、腫脹消除與骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛消失、腫脹消除與骨折愈合時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of pain disappearance, swelling disappearance and fracture healing time between the two groups(±s)

表2 兩組疼痛消失、腫脹消除與骨折愈合時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of pain disappearance, swelling disappearance and fracture healing time between the two groups(±s)

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=42）t值P值疼痛消失時(shí)間（d）28.40±2.03 36.45±2.15 17.753<0.001腫脹消除時(shí)間（d）16.20±1.56 24.30±2.02 20.720<0.001骨折愈合時(shí)間（周）10.55±1.42 13.22±1.85 7.475<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%與對(duì)照組4.76%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種上肢骨折，由于橈骨遠(yuǎn)端是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，低能量的暴力損傷就極易引起骨折，所以該病多見(jiàn)于中老年伴有骨質(zhì)疏松的群體，能夠累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面[6-7]?，F(xiàn)階段，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者主要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，雖然復(fù)位固定效果好，但其創(chuàng)傷較大，具有并發(fā)癥高、康復(fù)速度慢等問(wèn)題[8]。

近年來(lái)，隨著對(duì)骨折固定技術(shù)的深入研究，傳統(tǒng)機(jī)械力學(xué)思維逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯锪W(xué)理念，多數(shù)學(xué)者支持通過(guò)手法復(fù)位外固定技術(shù)達(dá)到治療目的[9]。橈骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)Fernandez觀點(diǎn)分為5種類型，其中Ⅰ型損傷是指關(guān)節(jié)外干骺端屈曲骨折，例如：Smith與Colles骨折。FernandezⅠ型損傷的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面具有較好的完整性，復(fù)位后骨折處易形成嵌插，再次移位風(fēng)險(xiǎn)小，適用于手法復(fù)位小夾板或石膏托固定等方式治療[10]。手法復(fù)位小夾板固定操作簡(jiǎn)便，無(wú)需要特殊的設(shè)備，通常情況下不需要住院，節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本，利于患者接受[11-12]。同時(shí)，手法復(fù)位小夾板固定后患者手指能夠立即活動(dòng)，且避免了再次手術(shù)取出固定物的困難，避免給患者機(jī)體造成的二次創(chuàng)傷[13-14]。何和與等[15]對(duì)94例橈骨遠(yuǎn)端骨折FernandezⅠ型損傷患者分別應(yīng)用了手法復(fù)位小夾板固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位組患者治療的優(yōu)良率93.48%、并發(fā)癥發(fā)生率4.35%與切開(kāi)復(fù)位組91.67%、6.25%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該文結(jié)果與本研究結(jié)果相近，研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率93.02%與對(duì)照組95.24%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%與對(duì)照組4.76%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果說(shuō)明，手法復(fù)位小夾板固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折Fer?nandezⅠ型損傷的效果與安全性相當(dāng)，均能夠恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能。鐘林寬等[16]對(duì)40例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用了手法復(fù)位小夾板固定，該組腫脹消除時(shí)間（16.21±1.79）d、疼痛消失時(shí)間（28.46±2.65）d、骨折愈合時(shí)間（10.56±1.62）周顯著短于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組（24.36±2.54）d、（36.74±3.39）d、（13.21±2.78）周。本文結(jié)果顯示，研究組腫脹消除時(shí)間（16.20±1.56）d、骨折愈合時(shí)間（10.55±1.42）周、疼痛消失時(shí)間（28.40±2.03）d均 較 對(duì) 照 組（24.30±2.02）d、（13.22±1.85）周、（36.45±2.15）d短(P<0.05)?？梢?jiàn)，手法復(fù)位小夾板固定通過(guò)對(duì)骨折處進(jìn)行有效復(fù)位，之后利用繃帶約束力與小夾板杠桿作用固定患肢，控制骨折對(duì)位，不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷以及由其所致的腫脹與疼痛感，且可以逐漸提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促使新骨生成，加快骨折愈合速度。需要注意的是，手法復(fù)位治療過(guò)程中仍有一些不足之處，例如手法復(fù)位時(shí)主要憑借醫(yī)師的復(fù)位感覺(jué)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，對(duì)于治療經(jīng)驗(yàn)具有一定的要求[17]；部分情況下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無(wú)法達(dá)到滿意的解剖復(fù)位效果[18]。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折FernandezⅠ型損傷的效果、安全性與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)，但其縮短了康復(fù)速度，且操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適于臨床應(yīng)用。