使用自體血管移植修復(fù)失功自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床療效分析

葛健君，葉鋒，蘭行遠(yuǎn)，周輝，宋慶青，陸清聲

1.福建省南平市第二醫(yī)院血管外科，福建南平 354200；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海200000

自體動靜脈內(nèi)瘺在血液透析治療的過程中發(fā)揮著重要的功能和作用，但同時也存在著血管通路喪失功能的風(fēng)險，應(yīng)高度警惕，并及時、有效地予以處理[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺狹窄、閉塞，進(jìn)而引起血流量下降，嚴(yán)重妨礙血液透析治療的安全及順利進(jìn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)透析不充分或無法透析的情況，嚴(yán)重危害患者的身體健康，增加治療風(fēng)險[2]。在自體動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后，可以采取建立新的瘺或修復(fù)失功的瘺等方式進(jìn)行處理。在失功自體動靜脈內(nèi)瘺的修復(fù)中，使用自體血管移植方法，解除內(nèi)瘺狹窄、閉塞，恢復(fù)其正常功能，能夠持續(xù)為血液透析治療提供支持。實(shí)施自體血管移植修復(fù)的過程中，根據(jù)重建動靜脈內(nèi)瘺的需要，選擇合適的血管，能夠做到一次性吻合成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障血管通路的通暢[3]。本研究方便選取福建省南平市第二醫(yī)院2019年9月—2021年2月收治的55例自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者為研究對象，探討使用自體血管移植修復(fù)失功自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的55例自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者為研究對象，男20例，女35例；年齡33～78歲，平均（51.22±4.23）歲。失功原因：近吻合口頭處靜脈狹窄或閉塞29例，穿刺部位血管內(nèi)膜增生狹窄16例，穿刺部位、吻合口血管瘤形成10例。透析時長：>5年17例，3～5年23例，<3年15例。接受前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)次數(shù)：3次12例，1～2次31例，≥4次12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書者；②接受自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)者；③動靜脈內(nèi)瘺失去功能者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②重癥心、腦血管疾病者；③中途退出研究者。

1.3 方法

55例自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者均接受自體血管移植修復(fù)。術(shù)前進(jìn)行血管評估，檢測失功血管的長度，同時測量下肢大隱靜脈（或淺靜脈）的直徑。在患者的小腿部位，選擇較直的血管作為移植血管，且血管靜脈直徑全程>3 mm。在取材的過程中，需要對小腿部位做好標(biāo)記，明確靜脈走形。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者外展術(shù)側(cè)上肢，應(yīng)用0.5%利多卡因，實(shí)施局部麻醉。在失功處血管表面，作縱行切口，游離血管，探查并測量失功血管長度>1.5 cm。見圖1。

應(yīng)用血管夾，對遠(yuǎn)心端血管進(jìn)行夾閉處理，然后予以切除。將失功段血管移除后，在移植血管部位行局部麻醉，于靜脈表面作縱行切口，進(jìn)行靜脈的切取。在近心端，使用血管夾進(jìn)行夾閉處理。在遠(yuǎn)心端，則需要注入肝素水。如發(fā)生漏液，及時予以修補(bǔ)。實(shí)施動靜脈端-端吻合操作，先吻合動脈端（吻合口切面長徑：8～10 mm），再吻合靜脈端（端端吻合，吻合口切面長徑：8～10 mm），并對吻合口進(jìn)行檢查，確認(rèn)有無狹窄、漏血等情況，及時予以處理，注意避免移植血管受壓。見圖2。

圖2 自體血管移植吻合后Figure 2 After autologous vascular graft anastomosis

完成自體血管移植修復(fù)后，密切監(jiān)測患者的體征狀態(tài)，主動詢問患者的感受，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，采取針對性的治療措施。術(shù)后隨訪6～12個月，并在術(shù)后6、12個月進(jìn)行手術(shù)部位通暢率的檢測，對于自體血管移植修復(fù)失功自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床療效做出評價。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：實(shí)施自體血管移植修復(fù)治療后，統(tǒng)計(jì)一次性吻合成功的患者比例（一次性吻合成功率）。在術(shù)后6、12個月，統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位通暢的患者比例（通暢率）以及發(fā)生并發(fā)癥的患者比例（并發(fā)癥發(fā)生率）。②脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2, Lp-PLA2）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil count and lym?phocyte count ratio, NLR）以及血紅蛋白（hemoglobin,Hb）：在自體血管移植修復(fù)前后，分別采集患者的空腹靜脈血，測定Lp-PLA2、NLR、Hb。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者臨床療效情況分析

55例自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者均接受自體血管移植修復(fù)，治療后，一次性吻合成功率為100%，術(shù)后6個月、12個月，手術(shù)部位的通暢率分別為92.73%（51/55）和81.82%（45/55），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.946，P>0.05）。

2.2 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析

經(jīng)過自體血管移植修復(fù)治療后，術(shù)后6個月、12個月的并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%（2/55）和9.84%（6/55），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.213，P>0.05）。

2.3 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb比較

自體血管移植修復(fù)后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水平由（4.41±0.82）降低至（3.49±0.76），Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

表1 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

組別修復(fù)前（n=55）修復(fù)后（n=55）t值P值Lp-PLA2（ng/mL）1 574.59±135.33 1 429.54±78.14 6.884<0.05 NLR 4.41±0.82 3.49±0.76 6.103<0.05 Hb（g/L）104.85±10.41 92.71±9.22 6.474<0.05

3 討論

在腎功能衰竭患者的臨床治療中，需要長期、持續(xù)地進(jìn)行血液透析治療，利用血液透析裝置，替代腎臟功能，用于清除血液中的代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而控制病情的持續(xù)進(jìn)展[4-5]。實(shí)施血液透析治療的過程中，根據(jù)長期留置導(dǎo)管的需要，應(yīng)該建立一個安全、穩(wěn)定的血管通路[6]。自體動靜脈內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，其優(yōu)勢在于安全性，同時可以保障血流量充分，能夠達(dá)到200～300 mL/min左右。應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療期間，發(fā)生感染的風(fēng)險較低，能夠長期、有效進(jìn)行體外循環(huán)[7]。但是在應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺的過程中，需要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)著重加強(qiáng)對自體動靜脈內(nèi)瘺失功的預(yù)防[8]。

自體動靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生受到多方面因素的影響，相關(guān)研究指出，性別、血管條件、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析相關(guān)性因素，與自體動靜脈內(nèi)瘺失功密切相關(guān)[9-10]。在自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者中，女性占有較高的比例，與女性患者血管直徑小、血管功能差有關(guān)。受到血管直徑小的影響，導(dǎo)致內(nèi)瘺流量低，容易出現(xiàn)閉塞、狹窄的情況，進(jìn)而增加了自體動靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險[11]。老年患者接受血液透析治療期間，發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險相對較高，老年患者往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，會出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能受損、血管硬化等情況，使用自體動靜脈內(nèi)瘺的過程中，容易形成血栓，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞，內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期功能下降，進(jìn)而引起失功[12]。接受血液透析治療的患者，由于血小板水平較高，影響其凝血功能，與自體動靜脈內(nèi)瘺失功存在一定的關(guān)聯(lián)[13]。另外，炎性刺激、氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生往往也會增加自體動靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生風(fēng)險[14]。在血液透析治療中，為了保障自體動靜脈內(nèi)瘺長效、安全、穩(wěn)定的應(yīng)用，應(yīng)該針對引起自體動靜脈內(nèi)瘺失功的各方面因素，采取相應(yīng)的防治措施，結(jié)合患者的實(shí)際情況，制訂個體化的護(hù)理方案，給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[15]。而在自體動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后，則需要及時采取治療措施，修復(fù)失功的自體動靜脈內(nèi)瘺，重建血管通路，為血液透析治療提供支持[16]。

在自體動靜脈內(nèi)瘺失功的臨床治療中，選擇自體血管移植手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)[17]。手術(shù)治療期間，通過血管評估，具體了解上肢失功處血管、下肢大隱靜脈或淺靜脈的情況[18]。選擇下肢大隱靜脈或淺靜脈作為移植血管，可以有效提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。根據(jù)上肢失功處血管長度進(jìn)行移植血管的選擇和取材，切除并移除失功段血管后，移植血管，選用下肢靜脈時應(yīng)注意移植血管是否有瓣膜，同時移植物的遠(yuǎn)心端與原內(nèi)瘺遠(yuǎn)心殘端、近心端與原內(nèi)瘺近心殘端吻合，吻合方式采用動靜脈斜切面式端-端吻合，吻合口橫斷面直徑>3 mm，這樣能夠保障一次性吻合成功，同時防止吻合口狹窄，保障血流量充足以及血流通路的通暢，短期內(nèi)即可重新啟用內(nèi)瘺，保障血液透析治療安全、順利的進(jìn)行。完成自體血管移植修復(fù)治療后，可以保障手術(shù)部位的通暢。本研究結(jié)果顯示，使用自體血管移植修復(fù)失功自體動靜脈內(nèi)瘺的過程中，一次性吻合成功率為100%。經(jīng)過自體血管移植修復(fù)治療后的血液透析治療期間，術(shù)后6、12個月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.64%和9.84%，手術(shù)部位的通暢率同樣分別為92.73%和81.82%。由此可見，在失功自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床治療中，自體血管移植修復(fù)是一種良好的選擇。在自體血管移植修復(fù)前后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水 平 由（4.41±0.82）降 低 至（3.49±0.76）、Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L（P<0.05）。但是本研究仍存在著局限性，由于研究對象的樣本量較少，僅根據(jù)55例失功自體動靜脈內(nèi)瘺患者的自體血管移植修復(fù)治療情況，并不能完全準(zhǔn)確反映出自體血管移植修復(fù)治療的優(yōu)勢，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更加深入的進(jìn)行研究，準(zhǔn)確反映出自體血管移植修復(fù)治療方法在失功自體動靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用價值，其對于提高腎功能衰竭患者血液透析治療的安全性和有著積極的影響。在孫厚啟等[20]的臨床研究中，采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）治療血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄，患者PTA手術(shù)成功率為91.2%，術(shù)后6、12個月的動靜脈內(nèi)瘺初級通暢率分別為80.6%、64.4%，此研究報道與本研究的研究方法基本一致，并得出一致性的研究結(jié)論。

綜上所述，使用自體血管移植修復(fù)失功自體動靜脈內(nèi)瘺，可以有效重建血管通路，保障血液透析治療安全、順利的進(jìn)行，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。