癥狀性室性早搏相關(guān)的研究進(jìn)展*

馬傳真，葛君業(yè)，鐘敬泉，2△

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心血管內(nèi)科，教育部與國(guó)家衛(wèi)健委心血管重構(gòu)與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島院區(qū)) 心血管內(nèi)科，青島 266035)

引言

室性早搏(premature ventricular contractions，PVC)是一種常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，其在標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的發(fā)生率約為1%，而常規(guī)24 h動(dòng)態(tài)心電圖中的發(fā)生率約為40%～75%，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[1-3]。室性早搏可引起左室收縮功能障礙、導(dǎo)致室性早搏相關(guān)性心肌病并影響患者生活質(zhì)量，因此需高度重視[4-5]。室性早搏的癥狀包括心悸、無(wú)脈、氣促、疲勞、暈厥、慢性咳嗽、吞咽困難、間歇性跛行、閃光和中風(fēng)樣癥狀等[6-9]。然而在臨床實(shí)踐中，有些頻發(fā)室性早搏患者卻并未表現(xiàn)出明顯癥狀，而有些患者室性早搏負(fù)荷較小，卻出現(xiàn)了明顯癥狀。目前關(guān)于室性早搏相關(guān)癥狀產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確，相關(guān)癥狀與室性早搏的治療方案及預(yù)后關(guān)系的研究較少。本文從室性早搏的心電圖、超聲心動(dòng)圖等研究進(jìn)展出發(fā)，總結(jié)并分析了影響室性早搏的重要因素，對(duì)室性早搏研究提出了新的思路及方向。

1 室性早搏與心肌病的關(guān)系

目前已有研究結(jié)果表明，頻發(fā)室性早搏、無(wú)癥狀狀態(tài)、較長(zhǎng)病史、長(zhǎng)期心悸、QRS寬度、起源部位等是室性早搏相關(guān)性心肌病的危險(xiǎn)因素[10-16]，其中無(wú)癥狀狀態(tài)對(duì)室性早搏相關(guān)性心肌病的OR值為2.1[4]。Del Carpio Munoz等[17]曾報(bào)道，心悸和頭暈癥狀在左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者中明顯多于心肌病患者。Park等[18]回顧性納入801例頻發(fā)室性早搏(大于5%或1 000次/天)的患者，根據(jù)有無(wú)心悸和無(wú)脈分為癥狀組和無(wú)癥狀組，對(duì)比兩組的臨床資料、心電圖和超聲心動(dòng)圖特征，結(jié)果顯示，相比癥狀組，無(wú)癥狀組患者更易出現(xiàn)左室功能障礙(3.0% VS 10.5%，P<0.001)。考慮原因?yàn)闊o(wú)癥狀室性早搏患者病程較長(zhǎng)、未能及時(shí)就醫(yī)，以早期發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌病的存在，導(dǎo)致治療延誤。因此，在診療中應(yīng)提高對(duì)無(wú)癥狀室性早搏患者的重視，盡早行心臟彩超評(píng)估心臟功能，并在必要時(shí)給予相應(yīng)治療。

2 癥狀性室性早搏的心電圖特征

有研究表明，起源部位、竇性心搏和室性早搏之間的耦合間隔(coupling interval，CI)及室性早搏負(fù)荷是影響血流動(dòng)力學(xué)的重要因素[16,19-21]。與發(fā)生在左室的室性早搏相比，發(fā)生在右室的室性早搏由于傳導(dǎo)至左心室的時(shí)間更晚，使得左室充盈時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。由于室性早搏激動(dòng)異常改變了正常的房室收縮順序，起源于流出道的室性早搏的收縮順序是由流出道至左心尖和側(cè)壁，與正常血流方向相反，因此，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較起源于左心尖的室性早搏更大。發(fā)生在短CI之后的室性早搏，由于室性早搏時(shí)心臟過(guò)早收縮，造成舒張期心室充盈量明顯減少，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，導(dǎo)致更大程度的收縮期每搏輸出量減少，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更大[22]。2015年一項(xiàng)納入109例特發(fā)性流出道性室性早搏患者的前瞻性研究顯示，與無(wú)癥狀組患者相比，表現(xiàn)出心悸、心臟脫漏搏動(dòng)癥狀患者的CI比更高(60±15)% VS(49±22)%，P=0.01)[22]。然而，2019年一項(xiàng)納入109例頻發(fā)單形性室性早搏患者的回顧性研究顯示，癥狀組和無(wú)癥狀組患者的CI和CI比均無(wú)顯著性差異，考慮其原因與研究納入人群不同有關(guān)[3]。室性早搏負(fù)荷與癥狀之間有著較強(qiáng)的相關(guān)性，有研究表明，當(dāng)室性早搏負(fù)荷超過(guò)10%，可能會(huì)產(chǎn)生疲勞和勞力性呼吸困難，而當(dāng)室性早搏負(fù)荷超過(guò)20%時(shí)，可導(dǎo)致心肌病及心力衰竭的發(fā)生[23]。多項(xiàng)研究也揭示了頻發(fā)室性早搏與疲勞和勞力性呼吸困難等癥狀之間的關(guān)系[24-26]。

血流動(dòng)力學(xué)變化可能與患者心悸、無(wú)脈等癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)變化較大、每搏輸出量過(guò)低時(shí)，在橈動(dòng)脈觸摸不到心室激動(dòng)，甚至不被計(jì)數(shù)。李中健等[27]探究室性早搏提前率和橈動(dòng)脈圖面積之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，室性早搏提前率越大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響越大，橈動(dòng)脈圖面積減小。但單次心動(dòng)周期中動(dòng)脈壓力的改變，可能對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響不大，只有心臟節(jié)律不齊、心肌收縮力的變化等引起患者伴發(fā)心悸等不適癥狀[28]。Niwano等[29]的研究也發(fā)現(xiàn)，過(guò)早的室性早搏不能產(chǎn)生有效的心輸出量，導(dǎo)致脈搏頻率低于心搏頻率，患者會(huì)喪失幾乎三分之一的有效心輸出量，并可能出現(xiàn)與病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯相似的癥狀。上述研究表明，在臨床工作中脈搏頻率與心搏頻率間的關(guān)系及脈搏頻率的大小對(duì)于患者的正常生活具有重要作用，也可作為臨床及時(shí)干預(yù)的指征。

3 癥狀性室性早搏的超聲心動(dòng)圖特征

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中的某些指標(biāo)可以闡明室性早搏的血流動(dòng)力學(xué)變化。Takahashi等[3]研究顯示，室性早搏時(shí)，E峰流量的減少與患者的心悸、脈搏短絀、氣短等癥狀有關(guān)?？紤]原因與發(fā)生在舒張?jiān)缙诘氖倚栽绮嘘P(guān)，由于心室提前收縮、二尖瓣關(guān)閉，導(dǎo)致由左心房流入左心室的血流減少，即E峰流量減少，左心房容量負(fù)荷增加、壓力增大而引起反流入肺靜脈的血流增多。該研究認(rèn)為，癥狀的產(chǎn)生與左心房和肺靜脈容量負(fù)荷增加而導(dǎo)致左心房和肺毛細(xì)血管壓力升高有關(guān)。Laurent等[30]的研究亦支持該觀點(diǎn)，通過(guò)研究證明，室上性心動(dòng)過(guò)速患者所出現(xiàn)的“頸部搏動(dòng)征”或“襯衫擺動(dòng)征”與左心房壓力升高和肺靜脈反流有關(guān)。

室性早搏后竇性心搏的左室流入量和每搏量的增加也是由室性早搏引起的重要血流動(dòng)力學(xué)改變的癥狀。Brener等[31]在2021年報(bào)道1例84歲男性，在因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，于左心尖放置導(dǎo)管，通過(guò)壓力-容積分析用以評(píng)估心臟收縮力的變化，在此過(guò)程中，患者有室性早搏四聯(lián)律的發(fā)作。通過(guò)分析壓力-容積的變化，發(fā)現(xiàn)室性早搏發(fā)生時(shí)左心室壓力明顯下降，而室性早搏后竇性心搏的左室壓力顯著上升，并且高于室性早搏前末次竇性心搏的壓力。以上變化考慮原因?yàn)橐韵聝煞矫妫阂环矫嬗捎诖鷥旈g期的存在，使得室性早搏后的竇性心搏與室性早搏的間隔更長(zhǎng)、左室充盈更充分導(dǎo)致壓力增加；另一方面與室性早搏后鈣恢復(fù)機(jī)制引起的收縮力改變有關(guān)。左室充盈引起的前負(fù)荷增加，加之心肌收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致每搏輸出量在室性早搏后的竇性心搏有所增加。然而也有研究顯示，癥狀組患者室性早搏后竇性心搏的E峰流量并未高于無(wú)癥狀患者[3]，有癥狀的患者室性早搏后竇性心搏的每搏輸出量低于無(wú)癥狀組[32]。因此，室性早搏血流動(dòng)力學(xué)變化特征和機(jī)制及其與癥狀的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)和更敏感的氮-末端proBNP (N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP)常被用來(lái)監(jiān)測(cè)心力衰竭的嚴(yán)重程度。然而，在有癥狀的特發(fā)性室性早搏患者中，有研究發(fā)現(xiàn)BNP水平升高[33]。刺激NT-proBNP分泌的主要因素是心肌壁壓力的增加[34]。此外，超聲心動(dòng)圖上的環(huán)向收縮末期室壁應(yīng)力(circumferential end-systolic wall stress，CESS)也被認(rèn)為是室壁應(yīng)力的標(biāo)志物[35]。van Huls van Taxis等[9]發(fā)現(xiàn)在接受室性早搏消融治療的無(wú)左室功能障礙的患者中，疲勞癥狀可能是由室性早搏引起的室壁應(yīng)力增加引起，其表現(xiàn)為較高的NT-proBNP濃度和超聲心動(dòng)圖上CESS的增加。該研究有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)NT-proBNP水平升高，且癥狀表現(xiàn)為疲勞的患者的認(rèn)識(shí)，研究表明，無(wú)典型的室性早搏相關(guān)癥狀或左心功能不全時(shí)，也可進(jìn)行消融治療。

4 室性早搏的血流動(dòng)力學(xué)與肺毛細(xì)血管楔壓之間的關(guān)系

Kuroki等[36]根據(jù)有無(wú)室性早搏引發(fā)的肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)增加將31例特發(fā)性、頻發(fā)室性早搏患者分為兩組，結(jié)果顯示，室性早搏后PCWP增加可能是頻發(fā)室性早搏患者血流動(dòng)力學(xué)惡化的主要機(jī)制，原因可能與左室充盈減少引起的左房壓力升高、血液反流進(jìn)入肺靜脈有關(guān)；而室性早搏后PCWP增加的患者進(jìn)行射頻消融治療后，相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)的程度更大，即此類(lèi)患者介入治療更加有效。

Thibodeau等[37]曾報(bào)道1例向前彎腰動(dòng)作誘發(fā)氣短的患者，考慮與彎腰動(dòng)作導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高、左室充盈壓和PCWP增加有關(guān)。這表明PCWP的增加可能和心律失常的癥狀也有相關(guān)性。

5 其他影響癥狀性室性早搏產(chǎn)生的因素

不當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用可能是導(dǎo)致癥狀性室性早搏發(fā)生的原因。Winkens等[23]報(bào)道了1例癥狀與美托洛爾劑量成正相關(guān)的病例，隨著美托洛爾劑量的減少，患者癥狀逐漸消失。這可能與藥物減少導(dǎo)致的醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。不當(dāng)?shù)摩率荏w阻滯劑的使用會(huì)導(dǎo)致心輸出量及心率下降，同時(shí)導(dǎo)致有效心搏量降低，這也可能是產(chǎn)生癥狀的原因。對(duì)于室性早搏患者，β受體阻滯劑多用于負(fù)荷超過(guò)10%且心率超過(guò)70次/分的患者。

6 總結(jié)

目前已有較多研究探索室性早搏血流動(dòng)力學(xué)與心電圖、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，并提出能夠預(yù)測(cè)室性早搏不良后果的相關(guān)因素，但對(duì)于室性早搏癥狀、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外研究較少。利用癥狀作為研究因素進(jìn)行判斷心律失常的嚴(yán)重程度及預(yù)后存在部分局限性。癥狀極具主觀性，其描述因人而異、易受自主神經(jīng)張力和情緒狀態(tài)的影響[38-39]；大多研究將癥狀組患者定義為在心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)室性早搏的同時(shí)表現(xiàn)出心悸等，而在其他時(shí)刻表現(xiàn)出的癥狀可能與心律失常有關(guān)，但被歸為無(wú)癥狀組，這可能會(huì)使得研究結(jié)果存在偏差。今后仍需進(jìn)一步研究癥狀性室性早搏的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和機(jī)制，為室性早搏的診斷及預(yù)后提供判斷依據(jù)。