免疫生物標志物在慢性乙型肝炎管理中的應用和挑戰(zhàn)

趙彥達 鐘師紅 李詠茵

慢性乙型肝炎(CHB)是由免疫反應介導的肝臟炎癥損傷疾病，因此，對其治療方法和預后評估的研究中涉及免疫作用的生物標志物愈發(fā)增多，但肝活檢定量肝細胞核內的共價閉合環(huán)狀DNA(ccc DNA)和肝內乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)存在有創(chuàng)、取樣誤差等缺陷，限制了這些指標在慢性HBV感染患者中的應用。因此，替代性的免疫生物標志物可以為預測CHB治療的效果、深入了解新型治療方法的作用機制以及指導評估患者預后提供重要依據。

一、免疫生物標志物在CHB管理中的研究背景

病毒性疾病的臨床結局由病毒和宿主抗病毒免疫力之間的平衡所決定。在急性HBV感染后發(fā)展為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性的動物模型或臨床患者中發(fā)現(xiàn)，HBV的特異性體液和細胞免疫反應與病毒學指標水平(HBV DNA、HBsAg)的快速降低相關[1-2]；當動物模型或患者的抗HBV免疫反應缺陷時，則發(fā)展為慢性HBV感染[1]。HBV感染后的二分類結局為現(xiàn)有的抗HBV療法提供了理論依據，即通過直接或間接恢復抗HBV免疫反應來抑制HBV復制[3]，這也為免疫生物標志物應用于評估宿主免疫反應和CHB患者的臨床管理奠定了基礎。

二、免疫生物標志物在CHB管理中的應用

(一)病毒相關免疫標志物 乙型肝炎核心抗體(Anti-HBc)是人體感染HBV后產生的特異性抗體，已在臨床中廣泛用于HBV感染患者的篩查和診斷。新型的Anti-HBc雙抗原夾心酶聯(lián)免疫檢測法可以對血清中Anti-HBc水平進行定量(qAnti-HBc)。既往在多項前瞻性、多中心、隨機對照的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，CHB患者治療前qAnti-HBc水平能獨立預測抗病毒治療誘導的乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清學轉換，而且獲得HBeAg血清學轉換的患者其基線和治療各時間點的qAnti-HBc水平始終高于未發(fā)生HBeAg血清學轉換患者[4]。HBV DNA定量水平越低者，其qAnti-HBc水平越高，而HBV DNA定量與ALT水平之間不存在此種關聯(lián)[5-6]。由此可見，qAnti-HBc水平是反映CHB患者體內針對HBV免疫控制能力的指標。此外，qAnti-HBc水平還與CHB患者對核苷(酸)類似物(NAs)治療后的反應有關。較高的qAnti-HBc水平與停止NAs治療后較低的肝炎復發(fā)風險相關聯(lián)[7]，提示qAnti-HBc水平對篩選適合停止NAs治療的CHB患者具有指導作用。這些研究均表明，qAnti-HBc指標具有應用于CHB患者管理的潛在價值。

(二)免疫細胞亞群 慢性HBV感染者體內存在免疫功能紊亂，不同免疫狀態(tài)的患者外周血細胞亞群有不同的變化，這對了解患者免疫狀態(tài)、疾病進展有一定臨床價值。在CHB患者免疫清除階段，外周血CD8+T細胞表面的程序性死亡受體-1(PD-1)表達顯著增多，CD4+T和CD8+T細胞PD-1的表達水平與CHB患者體內病毒載量和肝功能有關，隨著HBV感染進程發(fā)生改變[8]。HBV感染急性期未被完全清除繼而轉為慢性化感染，NK細胞活化性/抑制性受體發(fā)生平衡對調[9]，分泌干擾素(IFN)-γ功能下降[10]，使HBV持續(xù)復制。研究表明，阻斷NK細胞的表面抑制性受體NK細胞凝集素樣受體亞家族C成員A(NKG2A)與人類白細胞抗原-E(HLA-E)的相互作用也許會成為治療HBV慢性感染的有效手段[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染患者外周血濾泡輔助性T(Tfh)細胞頻數增多，替比夫定抗病毒治療過程中發(fā)生HBeAg血清學轉換的CHB患者外周血Tfh 細胞頻數增多，并通過分泌白細胞介素(IL)-21，促進B細胞分化為漿細胞產生HBeAb，從而有利于HBeAg血清學轉換[12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)在慢性HBV感染中，肝內CXCR5+CD8+T亞群比外周血同類細胞具有更強的抗病毒效力，提示該亞群可能作為CHB潛在的治療靶點[13]。

(三)細胞因子和趨化因子 研究表明，急性感染中部分細胞因子的分泌水平與HBV特異的殺傷性T淋巴細胞活化相關；而在慢性感染中，抑制性細胞因子參與HBV特異性免疫細胞的耗竭，導致無法有效清除病毒，因此通過對各類細胞因子的研究有助于為抗病毒治療提供潛在靶點。白細胞介素是一類能廣泛調控細胞免疫和體液免疫的細胞因子。其中，IL-6是一種能影響各種淋巴細胞功能、具有多態(tài)性作用的細胞因子，HBV利用IL-6信號通路促進肝細胞癌的發(fā)生，同時IL-6也能通過多種機制對HBV復制發(fā)揮抑制作用[14]。此外，IL-21也是一種具有多態(tài)性作用的細胞因子，IL-21能促進HBV特異性CD8+T細胞的增殖能力，抑制PD-1和T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3等抑制性分子的表達[15]，并通過抑制IL-10的分泌來抑制HBV的復制，但IL-21的過度持續(xù)性炎癥反應會導致肝臟損傷和肝細胞癌的發(fā)生[14]。IL-21在HBV感染的發(fā)病機制和預后中具有多重價值，能夠為個體化治療方案提供更多研究方向。IL-35作為一種較為新型的細胞因子，不僅具有直接抑制效應性T細胞反應的能力，還能通過刺激產生表達IL-35的誘導性調節(jié)性T細胞(Treg)亞群促進其調節(jié)作用[16]，導致病毒的長期復制和存在。除了細胞因子，趨化因子也參與介導抗HBV的特異性免疫反應，部分成員具有判斷停止抗病毒治療后肝炎復發(fā)或HBsAg轉陰結局的臨床應用價值，并可能作為CHB治療的靶點。我們團隊研究發(fā)現(xiàn),趨化因子CXC配體13(CXCL13)能募集CXCR5+細胞到肝內發(fā)揮抗病毒作用[13]。此外，CHB患者停止NAs治療時高CXCL13水平和停藥后獲得HBsAg消失結局有關，表明CXCL13可以作為NAs停藥后持續(xù)應答的預測因子，用于指導CHB患者的停藥管理[17]。

三、免疫生物標志物在CHB管理中的挑戰(zhàn)

CHB患者的抗病毒免疫力無法通過患者的肝臟生化或病毒學指標直接評估。例如，肝內HBV特異性T細胞水平與肝臟的炎癥狀態(tài)無關[18]。在HBeAg陰性的CHB患者中，雖然外周血中的核心抗原特異性T淋巴細胞和聚合酶特異性T淋巴細胞的頻數與病毒載量成反比[19-20]，但是HBeAg陽性和HBeAg陰性的CHB患者外周中的HBV特異性T細胞總體水平接近[21]?？笻BV的免疫能力也和HBsAg水平無強相關性，HBsAg特異性B細胞的數量和功能與血清HBsAg水平無關[22]，而HBsAg特異性T細胞水平則可能與感染時間呈反比，與HBsAg水平無關[21]。值得注意的是，HBV特異性T細胞的能力也并非一成不變，會隨著宿主抗原表達方式的不同而發(fā)生改變[23-24]，在這種復雜情況下難以利用HBV特異性的免疫學參數來對異質性的CHB患者群體進行定義和分類。因此，CHB患者的免疫生物標志物水平在治療中產生的變化仍然具有未知性，需要結合縱向研究和實際治療病例的臨床數據進行分析。

此外，免疫生物標志物的檢測需要高度專業(yè)化的人員和設備，檢測方法的復雜性也阻礙了免疫標志物在慢性HBV感染臨床實踐中的應用。對此的解決思路可能在于開發(fā)更適用的免疫學檢測方法，更容易和更廣泛地測量CHB患者的免疫學參數，以減少所需的精度和特異性。最近針對SARS-CoV-2的研究表明，開發(fā)快速且易于操作的檢測方法具有可行性，比如直接SARS-CoV-2抗原診斷試驗使個人自我管理成為可能[25]，在外周血中可以直接快速測量SARS-CoV-2特異性T細胞功能[26]。因此針對HBV感染開發(fā)快速、易于使用且標準化的免疫學標志物檢測方法是未來的關注點。

四、 結語

免疫生物標志物已廣泛用于預測慢性HBV感染患者的治療效果和評估預后，也為探索HBV感染的免疫機制提供了參考，但免疫學檢測的復雜程度在一定程度上阻礙了免疫生物標志物在慢性HBV感染患者中的應用。因此，目前將免疫生物標志物標準化應用于臨床CHB患者的管理仍是較為困難的工作。未來需要統(tǒng)一免疫檢測流程，尋找簡化檢測試驗的技術方法，減小檢測的復雜和困難程度，降低免疫標志物在實際臨床應用中的條件和門檻。此外，免疫生物標志物在HBV感染中的相關功能和機制尚需深入闡明。開發(fā)新型的免疫生物標志物有助于更好地了解疾病的進展和治療的效果，也能助力新治療藥物的研發(fā)，實現(xiàn)慢性HBV患者的臨床治愈。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。