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    51例功能性顳下頜關節(jié)紊亂病患者的影像學觀察與分析

    2022-02-26 07:53:30許麗鳳
    東南國防醫(yī)藥 2022年1期
    關鍵詞:關節(jié)盤彈響下頜

    王 琤,許麗鳳,周 冰

    0 引 言

    顳下頜關節(jié)是人體全身關節(jié)中解剖結構與功能最為復雜的關節(jié)之一。顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder, TMD)是口頜面部的常見病。人群中約有20%~60%的人患有不同程度的TMD,青少年和中年人群發(fā)病率較高。顳下頜關節(jié)結構內(nèi)紊亂(temporomandibular joint intend derangement, TMJID)是TMD發(fā)病機制中的一種[1],在評估顳下頜關節(jié)內(nèi)部異常時,應同時考慮髁突和關節(jié)盤的位置。協(xié)調(diào)的盤突關系是保障顳下頜關節(jié)正常行使功能的基礎。國內(nèi)外學者的研究已證實顳下頜關節(jié)結構異??梢鹋R床癥狀,如:關節(jié)彈響、疼痛,功能運動障礙[1]。而磁共振成像(MRI)被認為是判斷顳下頜關節(jié)結構異常和TMD患者綜合評估的最佳方法[2]。本研究選取TMD患者,經(jīng)錐形束CT(CBCT)與MRI技術檢查后,對代表其髁狀突位置的關節(jié)間隙指數(shù)和代表關節(jié)盤位置的相關指標進行多維計算與分析,研究TMD癥狀患者顳下頜關節(jié)盤突結構的變化,為TMD患者的診斷和治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象選取2021年1月至4月在我院口腔科就診的56例患者,其中男54例,女2例,平均年齡(25.18±4.96)歲。其中51例確診為功能性TMD,5例為其他口腔問題而就診的無TMD臨床癥狀志愿者。納入標準:依據(jù)國際牙科研究學會于2014年發(fā)布的顳下頜關節(jié)紊亂病診斷標準(DC/TMD),TMD臨床癥狀:①疼痛性疾病:包括關節(jié)區(qū)、口面部肌肉觸痛、下頜運動時疼痛;②關節(jié)疾病:包括彈響,絞鎖,開口受限。排除標準:頜面部腫瘤、化膿性感染、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷、神經(jīng)受損引起的面痛等。將受試者根據(jù)臨床癥狀程度分為12例TMD單一癥狀組(疼痛、彈響、下頜功能障礙)、39例TMD復合癥狀組(疼痛+彈響、疼痛+下頜功能障礙、彈響+下頜功能障礙、疼痛+彈響+下頜功能障礙),5例無TMD臨床癥狀志愿者為正常對照組。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(批準號:2021-008),每位患者在檢查前均簽署知情同意書。

    1.2 研究方法

    1.2.1 CBCT成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)顳下頜關節(jié)CBCT,受試者站位,雙手抓住設備兩端扶手,囑其咬合在牙尖交錯位(ICP),并保持不動。使用頭顱固定裝置固定受試者頭部,使用光標定位系統(tǒng)使得受試者頭顱正中矢狀面與地面垂直,眶耳平面與地面平行。將光標定位系統(tǒng)的十字中心對準掃描區(qū)域的中心位置,分別行雙側(cè)顳下頜關節(jié)掃描檢查。將所得影像信息在CS Imaging Software軟件上進行硬、軟組織三維圖像重建和處理,分別得到X(矢狀位)、Y(冠狀位)、Z(軸位)三個斷面的原始圖像。然后,在軸位髁突最大橫斷面上作過髁突中心點長軸線,過髁突中心點作長軸線垂線。以此為定位進行矢狀向關節(jié)間隙測量。測量指標:根據(jù)G?kalp[3]的測量方法,測量每位患者左右側(cè)顳頜關節(jié)前后間隙,計算關節(jié)間隙指數(shù)(ISI):ISI=(關節(jié)后間隙P-關節(jié)前間隙A)/(關節(jié)后間隙P+關節(jié)前間隙A)×100,ISI<-12為髁突后移位,-1212 為髁突前移位。

    1.2.2 MRI成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)關節(jié)MRI,采用西門子3.0T,Skyra磁共振成像系統(tǒng)。20通道頭頸聯(lián)合線圈,矢狀位平行于髁突長軸,每側(cè)掃描7~9層,層厚3 mm,間距10%(0.3 mm),掃描線垂直通過髁突最大直徑處,牙尖交錯位和開口位的斜矢狀像均采用自旋回波T1序列和質(zhì)子像序列,主要參數(shù)為:矢狀位T1快速自旋回波(sagittal T1 turbo spin echo,SagT1 tse):重復時間(time of repetition,TR)=450 ms,回波時間(echo time, TE)=6.5 ms,矩陣(Martix):320×256,掃描野大小(field of view,F(xiàn)OV):180×180;質(zhì)子像序列:TR=4000 ms,TE=9 ms,Martix:256×256,F(xiàn)OV:180×180。

    根據(jù)G?kalp[3]的測量方法,測量指標如下:①閉口位關節(jié)盤中間帶位置:λ-Dm距離,髁突前部最突出點(Ca)垂直于關節(jié)盤前帶中點(Da)和關節(jié)盤后帶中點(Dp)之間的關節(jié)盤長軸產(chǎn)生的投影點(λ),測量λ與關節(jié)盤中點(Dm)之間的距離。②閉口位關節(jié)盤角度:Ct-Cc與Cc-Dp角度,髁狀突頂點(Ct)與髁狀突中心點(Cc)連線和髁狀突中心點(Cc)與關節(jié)盤后帶中點(Dp)連線的交角。根據(jù)Drace和Enzmann[4]提出并報道的標準關節(jié)盤前移位程度劃分: 0°~10°為正常的關節(jié)盤位置(無關節(jié)盤移位),11°~30°為輕微前移位,31°~50°為輕度前移位,51°~80°為中度前移位,超過80°為重度前移位。所有測量參數(shù)均由第一作者測量2次,中間間隔20 d,取其均值。

    2 結 果

    2.1 所有受試者自身雙側(cè)關節(jié)間隙指數(shù)、關節(jié)盤位置指標比較結果56例受試者(112例關節(jié))自身左右側(cè)關節(jié)結構參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 56例受試者自身雙側(cè)關節(jié)間隙指數(shù)、關節(jié)盤位置指標比較結果

    2.2 入組受試者關節(jié)間隙測量指數(shù)與關節(jié)盤位置測量參數(shù)比較正常對照組、單一癥狀組、復合癥狀組間隙指數(shù)與關節(jié)盤位置差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);組間多重比較顯示,復合癥狀組間隙指數(shù)為3組中最低,關節(jié)盤中帶距離、關節(jié)盤后帶角度為3組中最高;健康對照組間隙指數(shù)為3組中最高,關節(jié)盤中帶距離、關節(jié)盤后帶角度為3組中最低。復合癥狀組間隙指數(shù)、關節(jié)盤中帶距離和關節(jié)盤后帶角度與單一癥狀組、健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單一癥狀組間隙指數(shù)、關節(jié)盤中帶距離和關節(jié)盤后帶角度與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    表2 入組受試者關節(jié)間隙測量指數(shù)與關節(jié)盤位置測量參數(shù)比較

    3 討 論

    G?kalp等[5]認為,如果一側(cè)顳下頜關節(jié)發(fā)生關節(jié)盤移位或退行性疾病,對側(cè)關節(jié)也會出現(xiàn)同樣的損傷;為了確保正確的功能,兩個關節(jié)是生物力學平衡,相互連接的結構。G?kalp[3]認為單側(cè)顳下頜關節(jié)MRI足以描述無癥狀患者的髁-盤-窩的結構關系。本研究對所有受試者自身的雙側(cè)顳下頜關節(jié)(TMJ)關節(jié)內(nèi)部結構進行了測量分析比較,差異無統(tǒng)計學意義,與學者們的觀點[3,5]一致。

    關節(jié)間隙指數(shù)代表了髁狀突在關節(jié)窩中的位置。指數(shù)為正,代表髁狀突偏向中性或前移,指數(shù)為負,代表髁狀突偏向后移。本研究中,健康對照組間隙指數(shù)為(20.200±21.831),單一癥狀組間隙指數(shù)為(6.867±19.821),說明健康正常人與輕度TMD患者髁狀突在關節(jié)窩中基本處于中性或前移位,而復合癥狀組間隙指數(shù)為(-6.090±22.659),說明較嚴重的TMD臨床癥狀患者髁狀突相對后移。一些學者認為髁狀突后移可能與前移的關節(jié)盤相關[6],而可復性關節(jié)盤前移位和不可復性盤前移位是臨床關節(jié)彈響、開口受限的主要原因。髁突的后位可提示關節(jié)盤的前移位;如果關節(jié)盤輕微前移,則髁突向后移位;青少年關節(jié)盤移位可引起髁突在關節(jié)窩內(nèi)的位置改變,關節(jié)間隙改變?nèi)Q于關節(jié)盤移位的方向和程度[7-9]。Paknahad和Shahidi[10]認為 輕度至中度TMD患者的髁突位于關節(jié)窩前部和中心位置,嚴重TMD患者出現(xiàn)髁狀突位置更靠后。韓幫峰等[11]發(fā)現(xiàn)在以顳下頜關節(jié)癥狀為主訴的患者中,關節(jié)前間隙增大的患者感到疼痛和發(fā)生彈響的幾率要更高。但有學者認為單純的顳下頜關節(jié)間隙改變,尚不能作為關節(jié)盤移位的確切診斷依據(jù)。TMD的體征和癥狀與髁突位置之間的相關性尚有爭議,盡管有癥狀體征的女性TMD患者髁突后移的數(shù)量明顯較高,但髁突位置并不能預測TMJ功能障礙。髁狀突后移位與TMD關系并不密切,因為部分患者的髁突移位還常見于彈響關節(jié)的對側(cè)[12-14]。但本研究中,與單一癥狀組、健康對照組相比,復合癥狀組顯示髁狀突更后移,這在復合癥狀組關節(jié)盤明顯前移中也得到了證實。髁狀突在關節(jié)窩中的位置改變是否與TMD臨床癥狀有直接關系也許還需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實。

    顳下頜關節(jié)的多樣性和復雜性使得準確的影像學檢查和臨床診斷變得困難[20]。CBCT現(xiàn)在被廣泛應用于提供詳細的圖像來評估顳下頜關節(jié)的硬組織,可以有效評估髁狀突在關節(jié)窩中的位置和形態(tài)。當前研究MRI影像技術采用的是質(zhì)子密度加權像,更有利于辨別關節(jié)盤影像,被認為是評估顳下頜關節(jié)盤-髁突關系及軟組織改變的金標準[21-22]。根據(jù)本研究結果,筆者認為,顳下頜關節(jié)內(nèi)部結構紊亂與臨床癥狀有關,并且隨著關節(jié)結構紊亂程度的增加,臨床癥狀呈現(xiàn)加重趨勢。CBCT結合MR影像學檢查可以較清晰準確判斷TMD患者顳下頜關節(jié)結構紊亂程度,是臨床TMD患者重要的診療技術手段。

    TMD是一種下頜張閉口功能運動過程中的異?;蛘卟∽?,本研究不足之處在于:CT和MRI檢查只是反映了顳下頜關節(jié)在某一時刻的靜態(tài)的結構狀況,未能研究異常TMJ內(nèi)相關結構的動態(tài)情況,這也是這類研究的復雜和困難之處,筆者將在下一步的計劃納入到研究項目中。

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