預(yù)防還是增強(qiáng)？*
——人類增強(qiáng)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之辨析

王榮虎

2018 年11 月26 日，南方科技大學(xué)賀建奎團(tuán)隊(duì)宣稱，他們利用基因編輯技術(shù)在人類胚胎上敲掉了CCR5 基因，并成功誕生了一對(duì)名為露露和娜娜的基因編輯嬰兒，由于CCR5 基因是HIV 病毒入侵機(jī)體的重要門戶，所以這一對(duì)基因編輯嬰兒對(duì)艾滋病病毒HIV 具有天然的免疫能力?；蚓庉媼雰合⒁唤?jīng)發(fā)布立即引發(fā)了輿論風(fēng)暴，中國政府相關(guān)部門立即表態(tài)并迅速介入調(diào)查，科學(xué)界和哲學(xué)界也都紛紛表示譴責(zé)。賀建奎團(tuán)隊(duì)基因編輯嬰兒事件嚴(yán)重違反了相關(guān)技術(shù)規(guī)范和倫理規(guī)范，造成了不可預(yù)知的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文不打算討論基因編輯嬰兒違反技術(shù)規(guī)范和倫理規(guī)范問題，但是假如敲掉CCR5 基因確實(shí)可以獲得對(duì)HIV病毒的免疫能力，那么它顯然將預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)（human enhancement）聯(lián)系起來，一方面，“在賀建奎看來，他利用CRISPR 技術(shù)編輯了雙胞胎女孩的基因組，是為了保護(hù)她們免受艾滋病毒感染，屬于預(yù)防性基因編輯”[1]。另一方面，敲掉CCR5 基因似乎超出保持健康之所需，并且使得受體在抵抗HIV 病毒方面獲得優(yōu)勢，“這明顯不是基因治療，而是意圖進(jìn)行基因增強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)”[2]。那么預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)是否確實(shí)存在某些重合以致消除了兩者之間的界線？本文在對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的詳細(xì)分析之后指出，盡管預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)之間有著密切的聯(lián)系，但兩者在社會(huì)接受程度、分配制度和公平性方面存在顯著的區(qū)別。

1 預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念、潛力與“O-M-P”模型

疾病是人類生命歷程之中不可避免的自然現(xiàn)象，它們使我們的生物體在功能上出現(xiàn)衰退，進(jìn)而降低我們的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。長期以來，人們?cè)噲D通過膳食選擇、調(diào)整作息和體育鍛煉等方式來延緩甚至阻止這種功能衰退以維持我們當(dāng)下的生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們擁有了更加精確有效的措施來防止疾病帶來的損失，這些措施被稱為預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)。預(yù)防醫(yī)學(xué)因其低成本高收益而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中顯得尤為重要，以至于許多國家將預(yù)防醫(yī)學(xué)納入公共醫(yī)療的范疇。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，預(yù)防醫(yī)學(xué)可能面臨一些革命性的變革，例如，人類基因組的解碼使得基因醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的潛力不容小覷，加之人們普遍相信預(yù)防勝于治療，“醫(yī)師的角色定位在過去幾十年里由患者的治療者轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^預(yù)防措施保證健康的推動(dòng)者”[3]，所以，預(yù)防醫(yī)學(xué)在未來將會(huì)對(duì)人類生活產(chǎn)生更為深刻的影響，但什么是預(yù)防醫(yī)學(xué)？

為預(yù)防疾病而采取的干預(yù)屬于“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的范疇，但正如約翰 · 保羅（John Paul）[4]所說，預(yù)防醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)上沒有互補(bǔ)學(xué)科的一個(gè)奇怪領(lǐng)域，也就是說沒有任何一個(gè)學(xué)科被稱作“治療醫(yī)學(xué)”，所以“預(yù)防醫(yī)學(xué)”一直沒有一個(gè)合法的定義。盡管在概念上沒有治療醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的合法定義，但在實(shí)踐上治療與預(yù)防確實(shí)存在明顯的界線：治療的對(duì)象是“實(shí)然疾病”，而預(yù)防的對(duì)象是“潛在疾病”。人們也基于治療與預(yù)防的區(qū)別來解釋甚至定義預(yù)防醫(yī)學(xué)。保羅[4]認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)是“為了防止健康的人生病，或者為了防止病人的病情惡化而做出的努力”?？死薣5]認(rèn)為，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義， “對(duì)大多數(shù)人而言，健康就是無疾病。預(yù)防醫(yī)學(xué)的真正目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)這種無疾病?！倍s瑟夫 · 斯托克斯（Joseph Stokes）等[6]39-40則將預(yù)防醫(yī)學(xué)進(jìn)一步劃分為初級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防：“初級(jí)預(yù)防是所有旨在降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)；二級(jí)預(yù)防是任何旨在檢測無癥狀且可救治的疾病或減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)；臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防是對(duì)患有公認(rèn)疾病或限制性疾病的個(gè)人的所有護(hù)理干預(yù)?！闭缈死薣5]65所說：“初級(jí)預(yù)防”和“二級(jí)預(yù)防”之間通常有一個(gè)區(qū)別，“初級(jí)預(yù)防用于防止疾病的發(fā)生，二級(jí)預(yù)防是疾病或者其并發(fā)癥在疾病發(fā)作之后的任何點(diǎn)上被停止（halted）或被防止（averted）?！憋@然，預(yù)防醫(yī)學(xué)這個(gè)概念本身沒有一個(gè)非常精確的定義，但任何旨在“守護(hù)”健康的提前干預(yù)都可能被認(rèn)為是預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)。

正如克拉克[5]所說，根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)的定義，“顯然預(yù)防醫(yī)學(xué)基于知道疾病是如何開始的，以及個(gè)體是如何從正常狀態(tài)進(jìn)入疾病狀態(tài)的。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)需要知道新的事實(shí)以及已知事實(shí)的有效應(yīng)用，這兩者都是流行?。╡pidemiology）過程”。因此，隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類將擁有一個(gè)關(guān)于潛在疾病的“知識(shí)庫”。隨著人類基因組的解碼以及相關(guān)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以基因組為向?qū)У念A(yù)防干預(yù)將會(huì)在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占據(jù)越來越重要的地位。例如，“基因咨詢”和“家族史評(píng)估” 將以純商業(yè)的方式運(yùn)作，前者“以幫助人們理解和適應(yīng)在醫(yī)學(xué)、心理和家族方面，基因?qū)膊〉挠绊戇^程”[7]，后者目前屬于基因醫(yī)學(xué)前沿，“它可識(shí)別個(gè)體患家族常見疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如心血管疾病、癌癥、II-型糖尿病以及精神疾病等”[7]，正如奧丹尼爾[7]所說，在充足的臨床信息和溝通之下，依據(jù)基因組評(píng)估可采取改變生活方式和定向篩查等方式干預(yù)潛在疾病，“因此，從個(gè)人的角度，以基因組為導(dǎo)向的預(yù)防醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)廣泛多樣的人群健康和醫(yī)療提供了非常大的潛力”。然而，還有比基因咨詢與家族史評(píng)估更具爭議的胚胎植入前基因診斷技術(shù)和基因編輯技術(shù)，胚胎植入前基因診斷技術(shù)是指對(duì)試管內(nèi)的受精人類胚胎進(jìn)行基因檢測[8]，從而了解胚胎的基因狀況；而基因編輯技術(shù)可對(duì)基因檢測中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重基因缺陷進(jìn)行修改，從而糾正“上帝的失誤”。關(guān)于胚胎植入前基因診斷技術(shù)和基因編輯技術(shù)的倫理討論持續(xù)不斷，一些國家也出臺(tái)了相關(guān)的法律法規(guī)，然而它們?yōu)轭A(yù)防醫(yī)學(xué)提供了無限的遐想空間。

事實(shí)上，無論是傳統(tǒng)的疫苗接種還是基于基因組分析的預(yù)防干預(yù)，實(shí)質(zhì)上是以相對(duì)明確的潛在疾病為對(duì)象，通過對(duì)人類生物體抵抗疾病之能力進(jìn)行提升或增強(qiáng)，從而阻止疾病產(chǎn)生的既得利益損失。例如，接種新冠疫苗以新冠病毒為對(duì)象，通過提升受體對(duì)抗新冠病毒的能力，從而減少甚至阻止該病毒在身體、經(jīng)濟(jì)和社交等方面所產(chǎn)生的利益損失。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)是以潛在疾病為對(duì)象，以增強(qiáng)人體對(duì)抗疾病的能力為方法，以阻止疾病產(chǎn)生的既得利益損失為最終目的，現(xiàn)將其記為“對(duì)象-方法-目的”（objectmeans-purpose，O-M-P）模型。然而，賀建奎團(tuán)隊(duì)所進(jìn)行的基因編輯也能夠以此模型為自己辯護(hù)-在人類胚胎上敲掉CCR5 基因是以潛在艾滋病為對(duì)象，以獲得對(duì)HIV 病毒的免疫能力為方法，以阻止艾滋病產(chǎn)生的利益損失為最終目的。既然賀建奎可以爭辯說對(duì)人類胚胎的基因編輯是預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)，但為何被指責(zé)為人類增強(qiáng)？

2 人類增強(qiáng)的“進(jìn)取型”“保守型”與“O-M-P”模型

“人類增強(qiáng)”是一個(gè)新興概念，但它卻有著古老的歷史。事實(shí)上，人類的進(jìn)化史就是一部人類自我增強(qiáng)史，從能 人（homo habilis）到 直 立 人（homo erectus）、再 到 智 人（homo sapiens），人類在學(xué)習(xí)制造工具和掌控火的過程中極大地改善了人類的安全、飲食、健康和智力狀況，從而增強(qiáng)了人類物種的生存和發(fā)展能力。直至今日，我們?nèi)匀煌ㄟ^學(xué)習(xí)、體育訓(xùn)練、膳食選擇和自我反省等方式進(jìn)行著自我改進(jìn)，正如特納（Turner）[9]8所說：“對(duì)我們來說，生活就是一個(gè)長期自我改進(jìn)的計(jì)劃?！北M管人類有著古老的自我增強(qiáng)史，但人類增強(qiáng)卻是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)背景之下的一個(gè)新興概念。

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)、納米技術(shù)、神經(jīng)科學(xué)和人工智能的迅猛發(fā)展，人類自我改進(jìn)的方式發(fā)生了革命性變化：人們企圖借助于這些現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來改進(jìn)人類的生物體、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力、情緒甚至道德等，進(jìn)而希望從根本上提高人類現(xiàn)有能力，于是倫理學(xué)家提出了“人類增強(qiáng)”的概念。那么，什么是人類增強(qiáng)？特納（Turner）[9]8認(rèn)為人類增強(qiáng)是人類自我改進(jìn)的新手段：“當(dāng)我們討論人類增強(qiáng)的新技術(shù)倫理時(shí)，我們可以很容易地想象出這樣的論點(diǎn)：畢竟，我們總是試圖通過傳統(tǒng)手段實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)；新的手段也是尋求相同的目標(biāo)，但它們更快或更有效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)?！边@種看法更側(cè)重于“技術(shù)手段”。在央斯特（Eric T. Juengst）和佩萊格里諾（Edmund D. Pellegrino）看來，人類增強(qiáng)是那些超越了醫(yī)學(xué)上恢復(fù)或維持健康之所需的干預(yù)，央斯特說：“增強(qiáng)術(shù)語一般用于生物倫理學(xué)范疇，以表征旨在改善人類形態(tài)或功能的措施超越了維持健康或恢復(fù)健康之所需。” [10] 佩萊格里諾認(rèn)為，“增強(qiáng)”一詞具有 “增加”“強(qiáng)化”“提升”或“放大”之意，而這些語詞具有“超越當(dāng)下狀態(tài)”的涵義，因此“人類增強(qiáng)意味著一種超越傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目的的干預(yù)措施”[11]5。這是一種易于接受的觀點(diǎn)，它強(qiáng)調(diào)了干預(yù)的直接結(jié)果。從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度，克里斯托弗 · 博 斯（Christopher Boorse）和 諾 曼 · 丹 尼 爾 斯（Norman Daniels）認(rèn)為疾病是低于物種特有（species-typical）正常功能的統(tǒng)計(jì)學(xué)定義水平之下的生理或心理狀態(tài)，而增強(qiáng)則是對(duì)人類生物體或心理狀態(tài)的改變，將物種的特有正常功能增加到超越統(tǒng)計(jì)學(xué)定義的水平[11]5。上述解釋更多是一種宏觀的解釋，從具體功能的角度來看，對(duì)人類任何機(jī)體功能的改進(jìn)都是增強(qiáng)，例如，道格拉斯 · 恩格爾巴特（Douglas C. Engelbart）將人類智力增強(qiáng)定義為：“‘增強(qiáng)人類智力’的意思是提高一個(gè)人處理復(fù)雜問題的能力，以增加他的理解來滿足特殊需求，并找出解決問題的方案?！盵11]6根據(jù)這個(gè)思路，對(duì)人類聽力和視力的改進(jìn)都算作人類增強(qiáng)。除此之外，還有一種解釋的著眼點(diǎn)不在于干預(yù)本身，而是它帶給人們的福利，意即“如果對(duì)人類生物體或心理狀態(tài)的改變致使其在相關(guān)環(huán)境中享有美好生活的機(jī)會(huì)增加，那么這個(gè)干預(yù)就是人類增強(qiáng)”[11]7。

綜合上述理解，人類增強(qiáng)是以人類的某種功能、形態(tài)、特征或能力為對(duì)象，通過新技術(shù)改善或增加這些功能、形態(tài)、特征或能力，從而獲得額外的收益。例如，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）可調(diào)節(jié)攜帶氧氣的紅細(xì)胞數(shù)量進(jìn)而可改善耐力，胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1）可改善特定的肌肉組織，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor）可 改 善 血 管 進(jìn) 而 為 肌 肉 組 織 提 供更多氧氣和養(yǎng)分，從基因上改善運(yùn)動(dòng)員的促紅細(xì)胞生成素、胰島素樣生長因子-1 和血管內(nèi)皮生長因子可以增加他們的運(yùn)動(dòng)能力，從而在比賽中獲得額外收益[11]275。因此，人類增強(qiáng)具有與預(yù)防醫(yī)學(xué)一樣的“O-M-P”模型。

然而，“O-M-P”模型對(duì)人類增強(qiáng)來說并不只有上述這一種情況。考慮：隨著衰老，人類機(jī)體在視力、聽力、記憶、外表和運(yùn)動(dòng)方面都會(huì)出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，甚至在抵抗疾病的能力方面也會(huì)出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，如果特定的增強(qiáng)技術(shù)用于對(duì)抗這種衰退，那么這種增強(qiáng)雖然也以人類的某種功能、形態(tài)、特征或能力為對(duì)象，但并不是增加這些功能、形態(tài)、特征或能力，而是為了讓其保持曾經(jīng)的最佳狀態(tài)，進(jìn)而避免既得利益的損失。例如，延年益壽（lifespan extension）作為一種人類增強(qiáng)，它有望通過限制熱量攝入、服用生長激素、端粒酶激活、干細(xì)胞移植等手段“永葆青春”[11]339-340，從而避免因衰老和疾病產(chǎn)生的既得利益的損失。

因此，人類增強(qiáng)存在“進(jìn)取型”和“保守型”，它們都以“人類的某種功能、形態(tài)、特征或能力”為對(duì)象，但是進(jìn)取型人類增強(qiáng)試圖“改善或增強(qiáng)這些功能、形態(tài)、特征或能力”，從而“獲得額外的收益”，而保守型人類增強(qiáng)試圖“維持這些功能、形態(tài)、特征或能力的最佳狀態(tài)”，從而“避免自然衰退所產(chǎn)生的既得利益損失”。

根據(jù)博斯和丹尼爾斯等人的定義，疾病是低于物種特有正常功能的統(tǒng)計(jì)學(xué)定義水平之下的生理或心理狀態(tài)[11]5。因此在“O-M-P”這一模型下，預(yù)防醫(yī)學(xué)也是以“人類的某種功能、形態(tài)、特征或能力”為對(duì)象。進(jìn)而可見，預(yù)防醫(yī)學(xué)、進(jìn)取型人類增強(qiáng)和保守型人類增強(qiáng)都有著相同的對(duì)象-人類的某種功能、形態(tài)、特征或能力；并且預(yù)防醫(yī)學(xué)與進(jìn)取型人類增強(qiáng)有著相同的方法-改善或增強(qiáng)這些功能、形態(tài)、特征或能力；同時(shí)與保守型人類增強(qiáng)有著相同的方法和目的-維持這些功能、形態(tài)、特征或能力的最佳狀態(tài)，避免既得利益的損失。因此，賀建奎團(tuán)隊(duì)所進(jìn)行的基因編輯處于預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的重疊區(qū)域：增強(qiáng)人體對(duì)抗HIV 病毒的能力，從而阻止艾滋病產(chǎn)生的利益損失。

3 預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)之間的進(jìn)一步交錯(cuò)

如上所述，預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)在“對(duì)象-方法-目的”這一模型下存在一定的重合，這使得像人類胚胎基因編輯這樣的行為游走于預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的邊緣，而預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)在訴求、技術(shù)、概念、形而上學(xué)等方面的相互交錯(cuò)進(jìn)一步模糊了兩者之間的界線。

從增進(jìn)人類福祉的角度，人類增強(qiáng)亦可聲稱與預(yù)防醫(yī)學(xué)訴求一致。疾病和衰老是生命過程中不可避免的自然現(xiàn)象，預(yù)防醫(yī)學(xué)意圖減少甚至避免生病以提高人們的生活質(zhì)量。顯然，很多疾病與我們生物體的有限性相關(guān)，例如那些隨著年齡增長而出現(xiàn)的（老年）疾病，人類增強(qiáng)倡導(dǎo)者希望通過根治老年疾病從而使人們擁有更長和更高質(zhì)量的生命，即“延年益壽”（lifespan extension）。蓋亞 · 拜瑞澤蒂（Gaia Barazzetti）說：“實(shí)際上，通過臨床上的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)于那些與年齡相關(guān)的致命疾病，許多新的有效藥物以及治療方法在預(yù)期壽命的增加中發(fā)揮了重要作用。此外，針對(duì)老年人進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防的老年醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，可能導(dǎo)致老年人過早死亡的發(fā)生率進(jìn)一步降低?！盵11]336換言之，保守型人類增強(qiáng)似乎并不那么“令人反感”。

從科學(xué)技術(shù)的角度，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)既促進(jìn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也為人類增強(qiáng)提供了可能。隨著基因組檢測、納米技術(shù)和人工智能等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的互動(dòng)發(fā)展，人們對(duì)人類生物體和疾病將會(huì)有更深的認(rèn)識(shí)，從而能夠采取更有效的措施來預(yù)防潛在的疾病。以基因科學(xué)為例，如奧丹尼爾[7]所說，基因醫(yī)學(xué)將有極大的潛力：“基因組醫(yī)學(xué)最新的工具是基因組風(fēng)險(xiǎn)檢測或整體基因組分析，這項(xiàng)技術(shù)自2007 年以來已經(jīng)直接面向消費(fèi)者。不久之后，消費(fèi)者在2009 年可獲得整體基因組的測序。目前只是處于初期，在不久的將來，基因組測序可能會(huì)變得更加普遍；它的影響并不完全為人所知，但無疑是非常重要的?！睋Q言之，以基因組為主導(dǎo)的預(yù)防醫(yī)學(xué)將會(huì)針對(duì)潛在疾病提供更豐富、更準(zhǔn)確和更有效的干預(yù)。然而，基因科學(xué)的成果同樣也可能用于人類增強(qiáng)：賀建奎團(tuán)隊(duì)的基因編輯嬰兒事件就是一個(gè)例子；另外，科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明修改基因可增強(qiáng)大鼠和小鼠的記憶[12]，增加腦生長因子的數(shù)量和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白腺苷酸環(huán)化酶的數(shù)量可以改進(jìn)記憶[13-14]，進(jìn)而為人類從基因上進(jìn)行認(rèn)知增強(qiáng)提供了可能；科學(xué)家也發(fā)現(xiàn)人類基因當(dāng)中有一些特定等位基因與改善耐力相關(guān)，這就給為了運(yùn)動(dòng)目的而進(jìn)行的基因修改和基因篩選提供了可能，如海德 · 海斯瑪（Hidde Haisma）所說，“早期的基因篩查可能會(huì)表明特定兒童發(fā)展成為頂級(jí)運(yùn)動(dòng)員的最大潛力，并且可以設(shè)計(jì)特定的訓(xùn)練計(jì)劃。另一方面，運(yùn)動(dòng)員的基因篩查可用于選擇特定的訓(xùn)練方法以增強(qiáng)或改善其基因傾向”[11]260。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)可能使用同樣的技術(shù)。

從概念上來說，健康、疾病、正常功能以及幸福等是預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)共同的核心概念。據(jù)上文所述，預(yù)防醫(yī)學(xué)是為了防止“疾病”實(shí)現(xiàn)“健康”；人類增強(qiáng)被看作是與“疾病”相對(duì)立的、增加物種特有正常功能超過統(tǒng)計(jì)學(xué)定義水平，或超越醫(yī)學(xué)上恢復(fù)或維持健康之所需的干預(yù)。然而正如保羅 · 沃佩（Paul R. Wolpe）[15]所說：“任何排他的（exclusive）增強(qiáng)定義最終必定會(huì)失敗，部分原因是像疾病，常態(tài)和健康等這樣的概念顯然是受文化和歷史約束的，從而也是價(jià)值協(xié)商的結(jié)果?！闭材匪?· 坎頓（James Canton）表達(dá)了同樣的看法：“影響文化、智力、記憶力、機(jī)體效能（physical performance）、甚至壽命的人類增強(qiáng)在未來可能會(huì)有不同的定義。不同的文化將根據(jù)其社會(huì)和政治價(jià)值來定義人類效能（performance）?！盵11]4換言之，不同時(shí)期的人們對(duì)于疾病、健康、正常功能和幸福的理解和期望不同。以健康為例：世界衛(wèi)生組織將健康定義為沒有疾病，而且是一種身體、心理和社會(huì)幸福感（social wellbeing）的完整狀態(tài)。威利（Wylie） [16]將健康描述為“一個(gè)生物體對(duì)其環(huán)境完美的、持續(xù)的調(diào)整”，而塔爾科特 · 帕森斯（Talcott Parsons）[17]將健康定義為“履行有價(jià)值的社會(huì)角色的能力”，它不僅強(qiáng)調(diào)功能能力，而且將健康概念與個(gè)人信仰和價(jià)值觀聯(lián)系起來。例如，對(duì)鋼琴手來說，手指的細(xì)微損傷會(huì)被視為健康受損，而聲帶的細(xì)微損傷則不被視為健康受損，但歌唱家則相反。斯托克斯（Joseph Stokes）等[6]認(rèn)為，健康是“以解剖學(xué)上的完整性為核心特征的狀態(tài)；個(gè)體有能力履行其重視的家庭責(zé)任、工作責(zé)任和群體角色；有能力應(yīng)對(duì)來自生理、生物和社會(huì)的壓力；具有幸福感；沒有疾病，也沒有過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)”。顯然，斯托克斯等人對(duì)健康的定義涵蓋了人的生物性和社會(huì)性，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自我認(rèn)同、社會(huì)認(rèn)同、幸福感以及應(yīng)對(duì)壓力的能力。然而，當(dāng)“健康”的內(nèi)涵變得越來越豐富時(shí)，它也就變得越來越不穩(wěn)定、越來越不明確，因?yàn)閮r(jià)值觀、社會(huì)認(rèn)同和幸福感具有極強(qiáng)的主觀性和相對(duì)性，如尼爾森（Lisbeth Witth?fft Nielsen）所說：“以前被認(rèn)為是‘正常的’/‘自然的’人類行為或人類生活‘自然’條件可能逐漸被視為一種人們可以選擇不必忍受的疾病或病癥?！盵11]25-26然而，健康、疾病、正常功能和幸福是理解和定義預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)不可或缺的核心概念，當(dāng)人們對(duì)“健康、正常功能和幸福”期望較高時(shí)，一個(gè)干預(yù)可能被辯護(hù)為預(yù)防醫(yī)學(xué)，但當(dāng)人們對(duì)“健康、正常功能和幸?！逼谕递^低時(shí)，該干預(yù)則被指責(zé)為人類增強(qiáng)[18]。

從形而上學(xué)層面，預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床治療不同，臨床治療的對(duì)象是實(shí)際上已經(jīng)發(fā)生的疾病，而預(yù)防醫(yī)學(xué)的對(duì)象是潛在未發(fā)生的疾病，進(jìn)而是某種可能性。接種疫苗X 靶向的對(duì)象是疾病Y，但接種者并不必然會(huì)成為Y 病患者。假如接種者Z 不可能成為Y 病患者（不存在患有該病的因果鏈條），那么給Z 接種X 時(shí)所靶向的對(duì)象（即Y ?。┦欠瘛罢鎸?shí)存在”？正如“購買保險(xiǎn)”與“獲得理賠” 通過“購買合同”建立了一種人為因果鏈條，預(yù)防醫(yī)學(xué)也人為地設(shè)定了“干預(yù)”與“疾病”之間的因果鏈條，但這種因果鏈條可能不會(huì)實(shí)際發(fā)生，最多是一種潛在對(duì)象。根據(jù)亞里士多德的觀點(diǎn)，潛在對(duì)象是非現(xiàn)實(shí)的存在對(duì)象，“與非現(xiàn)存物中，有些為潛在，但它們既然不是完全實(shí)現(xiàn)的存在，便不能算作存在”[19]。但亞里士多德認(rèn)為潛在對(duì)象必定會(huì)實(shí)現(xiàn)，如果某一對(duì)象（潛在疾?。┳罱K并沒有成為現(xiàn)實(shí)，那么就不能證明它是潛在對(duì)象，甚至不能證明它是存在的。因此從形而上學(xué)的角度，預(yù)防醫(yī)學(xué)的對(duì)象不具有“治療醫(yī)學(xué)”之對(duì)象的實(shí)在性，從而具有“超越治療”的嫌疑，進(jìn)而為人類增強(qiáng)留有可辯護(hù)的余地。

4 社會(huì)接受程度、分配制度與公平性

在絕大多數(shù)人的粗略印象中，預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)是兩個(gè)完全不同的事物。然而，對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的進(jìn)一步考察表明，它們?cè)凇皩?duì)象-方法-目的”這一模型下有某些重合，而且在歷史、技術(shù)、概念和形而上學(xué)方面兩者也相互交錯(cuò)，這使得人們對(duì)其“粗略印象”產(chǎn)生懷疑。但事實(shí)上，這種粗略印象是有跡可循的。

首先，由于模糊的認(rèn)知，公眾對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的整體接受程度存在巨大的反差。正如文章第一和第二部分所示，預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)都沒有相對(duì)明確的概念，但預(yù)防醫(yī)學(xué)屬于更為熟悉的“醫(yī)學(xué)領(lǐng)域”，且人們普遍相信“預(yù)防勝于治療，言下之意是，任何可能的損失都大于用既得利益的償還”[20]。因此人們對(duì)其具有強(qiáng)烈的好感。相比之下，人類增強(qiáng)作為一個(gè)新興概念從一開始就伴隨著激烈的爭論，例如，以哈貝馬斯、福山（Francis Fukuyama）等人為代表的反對(duì)者們認(rèn)為人類增強(qiáng)背后是人定勝天的技術(shù)烏托邦主義，缺乏對(duì)自然的敬畏、導(dǎo)致潛在的風(fēng)險(xiǎn)、褻瀆了人類的尊嚴(yán)等[1,8,21]，進(jìn)而易于塑造公眾對(duì)人類增強(qiáng)的整體排斥感。事實(shí)上，目前公眾對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)在態(tài)度上巨大反差是一個(gè)客觀的事實(shí)。

繼而，公眾對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)的整體態(tài)度締造了不同的分配制度。二戰(zhàn)之后，許多國家都將預(yù)防醫(yī)學(xué)納入公共醫(yī)療，因此當(dāng)某一疾病有效且可靠的預(yù)防措施被研制出來之后，幾乎所有公民都平等享有該技術(shù)帶來的福利，意即預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)行相對(duì)平均的分配制度。例如，在我國幾乎所有人都可接種針對(duì)各種病毒性疾病的疫苗，而且國家為0 歲～6 歲兒童免費(fèi)提供乙肝、卡介苗等十余種疫苗；肆虐全球的新型冠狀病毒（2019-novel coronavirus 或SARACoV-2）疫苗被研制出來之后，我國在政府的主導(dǎo)之下全民免費(fèi)接種。然而，人類增強(qiáng)的技術(shù)是稀缺資源，“并不是每個(gè)人都有機(jī)會(huì)能夠享有通過增強(qiáng)技術(shù)來改善或提高自身的能力”[22]。原因是多方面的，比如有很多人并不了解這些信息、也有很多人支付不起高昂的增強(qiáng)費(fèi)用。例如，近來一些研究發(fā)現(xiàn)，士的寧、營養(yǎng)素、激素、膽堿能激動(dòng)劑、吡拉西坦家族和鞏固增強(qiáng)劑等藥物有助于長期記憶，進(jìn)而為認(rèn)知增強(qiáng)提供了可能。因此，“如果不是每個(gè)人都能獲得智力增強(qiáng)（intelligence enhancement），我們的孩子將比其他人擁有不公平的優(yōu)勢，不公平將以眾所周知的方式加劇”[21]。換言之，人類增強(qiáng)完全實(shí)行市場分配制度，其直接結(jié)果是資源分配不公平。

分配制度所產(chǎn)生的不公平是可以通過分配制度的調(diào)整而減少甚至消除的，但人類增強(qiáng)對(duì)公平的固有破壞性是它與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的一個(gè)根本區(qū)別。正如夏皮羅（Michael H. Shapiro）[23]所說：“無論出于何種原因，具體能力、健康、外表、個(gè)性和文化偏好的行為傾向都是影響社會(huì)政治地位、收入和財(cái)富、表揚(yáng)、擇偶機(jī)會(huì)和獎(jiǎng)勵(lì)等生活回報(bào)分配的關(guān)鍵變量?！鳖A(yù)防醫(yī)學(xué)與進(jìn)取型人類增強(qiáng)都試圖改善或增強(qiáng)這些變量，但預(yù)防醫(yī)學(xué)改善或增強(qiáng)這些變量之目的在于維持健康從而避免既得利益的損失，因此并不會(huì)產(chǎn)生新的不公平；而人類增強(qiáng)“通過技術(shù)上的改變來增強(qiáng)這些分配標(biāo)準(zhǔn)。那些已經(jīng)能夠獲得大量資源的人可能會(huì)大幅增加其對(duì)資源的吸引力，可能處于一個(gè)自我加速的循環(huán)中，將越來越多的財(cái)富和權(quán)力吸引到被增強(qiáng)的人身上”[23]。因此人類增強(qiáng)嚴(yán)重破壞了公平原則。當(dāng)然，保守型人類增強(qiáng)同預(yù)防醫(yī)學(xué)一樣也是試圖維持人類某些功能、形態(tài)、特征或能力的最佳狀態(tài)避免既得利益損失，但保守型人類增強(qiáng)這一方法和目的違背了自然規(guī)律，反而擴(kuò)大了個(gè)體之間的公平性。在人類生命歷程之中，不可避免地要經(jīng)歷疾病和衰老，而且它們往往結(jié)伴而行以致最終導(dǎo)致死亡，這是普遍的自然法則。當(dāng)人類增強(qiáng)試圖對(duì)抗這一自然法則時(shí)，表面上避免的是既得利益的損失，但事實(shí)上相對(duì)于其他個(gè)體來說是獲得了額外的利益，例如，在視力、聽力、記憶、運(yùn)動(dòng)甚至外表方面“永葆青春”的增強(qiáng)對(duì)于其他個(gè)體來說就是獲得了額外的利益，從而擴(kuò)大了個(gè)體之間的不公平。

正義是人類文明永恒的主題，而“正義的概念又以復(fù)雜的方式與其他基本價(jià)值觀相聯(lián)系，包括公平、自治和平等”[23]。羅爾斯（John Bordley Rawls）認(rèn)為，正義要求所有公民享有平等自由，并且要保證在不平等方面對(duì)每個(gè)人有利，而且機(jī)會(huì)（地位與官職）應(yīng)對(duì)所有人開放[18]。事實(shí)上，“‘作為公平的正義’是羅爾斯對(duì)傳統(tǒng)契約理論精華的一個(gè)概括”[24]，它表明正義應(yīng)該包括機(jī)會(huì)公平和結(jié)果公平。就此而言，預(yù)防醫(yī)學(xué)和人類增強(qiáng)在分配制度和固有性質(zhì)上的差異表明了預(yù)防醫(yī)學(xué)在機(jī)會(huì)和結(jié)果上都是公平的，而人類增強(qiáng)既不機(jī)會(huì)公平也不結(jié)果公平。

五 結(jié)語

以往從醫(yī)學(xué)角度對(duì)人類增強(qiáng)的討論更多是聚焦于“治療與增強(qiáng)”，但“預(yù)防與增強(qiáng)”之間的關(guān)系可能更密切：它們?cè)趯?duì)象、方法和目的上存在某些重合，并且在歷史、技術(shù)、概念和形而上學(xué)方面也相互交錯(cuò)，以至于在兩者之間可能出現(xiàn)“灰色地帶”，例如各種保健理念和保健品，甚至基因編輯等。然而，無論人類增強(qiáng)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系有多密切，但當(dāng)前社會(huì)對(duì)它們的接受程度呈現(xiàn)出巨大的反差，而社會(huì)接受程度的不同又進(jìn)而導(dǎo)致不同的分配制度，與分配制度導(dǎo)致的不公平相比，人類增強(qiáng)對(duì)公平的固有破壞性是它與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的一個(gè)根本區(qū)別。正如夏皮羅所說：“增強(qiáng)資源的分配通過改變分配要求的標(biāo)準(zhǔn)來改變規(guī)則；這種反饋可能遠(yuǎn)比教育和財(cái)富分配產(chǎn)生的反饋更令人震驚。”[23]因此，在科學(xué)技術(shù)日新月異且價(jià)值追求多元化時(shí)代，我們應(yīng)該密切關(guān)注預(yù)防醫(yī)學(xué)與人類增強(qiáng)之間的邊界。