醫(yī)生的“換位“思定考位””在考理究論*與實(shí)踐中的

劉虹伯 孫士江 方新文

醫(yī)患關(guān)系乃社會(huì)生活的結(jié)構(gòu)性存在，對(duì)這個(gè)領(lǐng)域積累已久且仍在發(fā)展中的問(wèn)題，人們正在不遺余力地從不同角度尋找原因和解決方案，正所謂困難生思考。如果說(shuō)生活中最真實(shí)可靠的事情，是那些被不同個(gè)體獨(dú)立觀察、思考且看法一致的事情，那么“換位思考”的真實(shí)可靠度當(dāng)無(wú)可置疑。只要真誠(chéng)地面迎人際交往的困難和期待更好的體驗(yàn)，對(duì)“換位思考”所勸導(dǎo)的方向和力量不會(huì)無(wú)動(dòng)于衷，而用它去檢視現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患交往，恰好印證斯特勞森[1]所言：“如果沒(méi)有新的真理被發(fā)現(xiàn)，也會(huì)有古老的真理被重新發(fā)現(xiàn)?！薄皳Q位思考”作為一個(gè)指導(dǎo)醫(yī)患交往的概念圖式，本為醫(yī)患雙方的事情，但本文謹(jǐn)聚焦醫(yī)生的換位思考部分。

1 “換位思考”的問(wèn)題域

1.1 “換位思考”的前置問(wèn)題：“各就各位”

清晰的個(gè)體性歸功于與他者的關(guān)系，真實(shí)的社會(huì)生活就是個(gè)體在目標(biāo)不一的人際交往中不斷演繹和轉(zhuǎn)換角色，此中可見(jiàn)的事物變換多端，最持續(xù)頻繁接觸的則是“我”、不同情境中的“我”。一方面，“我”即獲得的特定角色以及發(fā)展著的角色認(rèn)同，其中包括什么是應(yīng)當(dāng)、值得爭(zhēng)取的東西以及實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)必須遵循的規(guī)則，還有對(duì)自己的可接受性、整體性和自尊的感覺(jué)，這在心理學(xué)上被冠以“定位”或“處位”。另一方面，“我”在人際聯(lián)系中又具有專(zhuān)一性和互換性。客觀地講，真正的人稱(chēng)只有“我”和“你”，“我”思考時(shí)指稱(chēng)的“你”同樣在用“我”這個(gè)詞思考自己?！拔摇敝饕ㄟ^(guò)在他人面前的所言所行確認(rèn)自己的“位置”，“我”即行動(dòng)者。也就是說(shuō)，只有能夠“感覺(jué)”到自己是如何被定位的人才是相對(duì)于其地位有社會(huì)能力采取行動(dòng)的人[2]。

個(gè)體性雖無(wú)條件地依賴(lài)于與他者的關(guān)系，但人際的分離狀態(tài)也是絕對(duì)的。人的表現(xiàn)為感受所主導(dǎo)，感受牢牢地錨定在自我封閉、自我占有的身體中。每個(gè)人都是獨(dú)一無(wú)二、獨(dú)立的能量中心，故世界上唯有感受最私人、最難以傳遞出去，相關(guān)的描述和感嘆頗多。狄更斯[3]在《雙城記》中有言：“每個(gè)人對(duì)別人來(lái)說(shuō)，生來(lái)就是個(gè)秘密?！蓖铀纪滓蛩够f(shuō)：“每一個(gè)人身上都有一個(gè)完整的世界，在每一個(gè)人身上這個(gè)世界都是自己的、特殊的?！盵4]R · D · 雷英說(shuō)：“我不能體驗(yàn)?zāi)愕慕?jīng)驗(yàn)，你也不能體驗(yàn)我的經(jīng)驗(yàn)。他人對(duì)我和我對(duì)他人不可能有純粹的感知。”[5]214所以，雖基于推理和經(jīng)驗(yàn)意義上的承認(rèn)能開(kāi)啟人際交往，但雙方實(shí)際上是兩個(gè)不同的行為中心，最初僅是“表面相遇”，通過(guò)何種水平和種類(lèi)的互動(dòng)、能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)等，皆取決于當(dāng)事人的立場(chǎng)，不僅導(dǎo)致不盡相同的存在狀態(tài)，這也經(jīng)常有標(biāo)示當(dāng)事人道德水準(zhǔn)的意義。

1.2 比較中“換位思考”的勝出

一切思考皆產(chǎn)生于聯(lián)系，但聯(lián)系的出發(fā)點(diǎn)和維度有所不同，聯(lián)系的質(zhì)量也具有差異性。

首先，站在自己的角度、立場(chǎng)看問(wèn)題。之所以通過(guò)自我去理解他者，皆因成熟的自我本就具有方向感和確定性。依靠自己的意向，從自己的位置出發(fā)走向?qū)Ψ?，沿著一條推己及人的“外推”路線，仿效自身行動(dòng)的方式去領(lǐng)會(huì)和解讀對(duì)方的愿望和表現(xiàn)，這是最自然的表現(xiàn)。在認(rèn)識(shí)能力限度內(nèi)盡可能去了解對(duì)象，從一個(gè)特定立場(chǎng)出發(fā)是有價(jià)值的。顯然，用往日生活中業(yè)已形成的觀念和見(jiàn)解去解釋與說(shuō)明當(dāng)下的情勢(shì)，這是過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)在參與現(xiàn)時(shí)體驗(yàn)，根據(jù)自己熟悉的東西去認(rèn)知也能起到穩(wěn)定自我的作用。況且要獲得對(duì)一個(gè)復(fù)雜對(duì)象的全面認(rèn)識(shí)勢(shì)必從某個(gè)具體角度開(kāi)始，依次從不同角度進(jìn)行研究，盡可能將所有方面加以綜合。從自感最可靠的方式開(kāi)始也顯示最基本的認(rèn)識(shí)能力，獲得的認(rèn)知就是思想家伽達(dá)默爾口中不含貶義的“理解者的偏見(jiàn)”。

“偏見(jiàn)”無(wú)疑也代表著局限，如馬德萊娜 · 朗格爾所說(shuō)的“我的理智妨礙了許多使生活變得有意義的東西”[6]，如果僅僅從自己出發(fā)去認(rèn)識(shí)對(duì)方，一是這種理解自帶一種與自我相對(duì)照的評(píng)價(jià)性，“我”的成見(jiàn)和目的無(wú)形中充當(dāng)著丈量的尺度，將這種知覺(jué)方式比喻為“我”自作磨盤(pán)碾壓“別人”的傲慢過(guò)程[5]170也不無(wú)道理。其過(guò)程是將對(duì)方置于“我”的坐標(biāo)中解析，或曰僅呈現(xiàn)“你”與“我”所關(guān)心的這件事情發(fā)生聯(lián)系時(shí)的狀態(tài)，可能會(huì)漏掉對(duì)方最本質(zhì)的東西，最終影響推理的可靠性和決策的針對(duì)性。二是其中暗含著對(duì)自己的觀念和見(jiàn)解的深信不疑，查爾斯 · 泰勒稱(chēng)之為“自足的錯(cuò)覺(jué)”，庫(kù)利[7]則冠以“向心性錯(cuò)覺(jué)”，即對(duì)生活中的某一種因素很熟悉，它就會(huì)像一個(gè)中心點(diǎn)一樣向各個(gè)方向輻射它的影響，以至于交往過(guò)程充其量起到鞏固觀念和見(jiàn)解的作用。個(gè)體經(jīng)驗(yàn)本是有限的現(xiàn)實(shí)，每一次重復(fù)使用僅給已知的東西增加一些佐證而已，原來(lái)沒(méi)有納入視野的，依舊是盲區(qū)。也可以說(shuō)，在哪里出發(fā)終點(diǎn)還在哪里?？梢韵胂螅灰幸环絻H從自己出發(fā)，要么分歧、沖突，要么以一方主體性的喪失為代價(jià)取得一致，雙方的存在狀態(tài)都不理想。

其次，站在他人的立場(chǎng)看他人，即自我“換位”。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，每一個(gè)現(xiàn)實(shí)都同等真實(shí)。一方面，站在他人的角度看他人，即很好地迎合人性中美好的一部分，允許和尊重他人基于自己的經(jīng)驗(yàn)、按照自己的邏輯所建構(gòu)的生活。感受雖然不可讓渡，“換位”憑借豐富的想象力得以實(shí)現(xiàn)，人際間訴諸想象建立起的聯(lián)系遠(yuǎn)比純粹的、物質(zhì)的接觸或其他簡(jiǎn)單刺激更為實(shí)際。用庫(kù)利[8]61的話來(lái)說(shuō)，一個(gè)想象中的人對(duì)于發(fā)揮想象力的個(gè)體來(lái)說(shuō)要比一個(gè)真實(shí)的人更真實(shí)。換位思考即努力將對(duì)方還原到本人描繪的圖景中，梳理他的所言所為與其生平具體的、實(shí)質(zhì)的關(guān)聯(lián)，由衷地理解他們發(fā)出的基于實(shí)存的要求。“換位”獲得的認(rèn)識(shí)除了數(shù)量增加，更可貴的是認(rèn)識(shí)在質(zhì)量和用途方面有更積極的表現(xiàn)，如激起情緒的回應(yīng)，產(chǎn)生基于理解的同情，喚起設(shè)身處地的思考，刻板的關(guān)系有望變得富有彈性，獲得更理想的交往體驗(yàn)和結(jié)果。另一方面，站在他人的角度看他人，也能重新發(fā)現(xiàn)自我。偏好終歸狹隘，考慮他人的立場(chǎng)，無(wú)疑是賦予自己的認(rèn)識(shí)以盡可能充分的代表性、完整性。如果說(shuō)從自己的立場(chǎng)看他人能滿足自我維護(hù)的需要，那么從他人的立場(chǎng)看他人是在主動(dòng)尋找和體驗(yàn)“我”和“你”之間的差異，用別人的愿望、觀點(diǎn)來(lái)檢驗(yàn)自己的判斷、處世態(tài)度等，有望使雙方從凝固的成見(jiàn)之中解脫出來(lái)，在豐富、重新確認(rèn)自我的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)更高水平的內(nèi)在統(tǒng)一。

2 醫(yī)患關(guān)系內(nèi)在的“換位思考”邏輯

2.1 醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者之“位”的獲得

在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，只要發(fā)生率沒(méi)有明顯異常，疾病甚至死亡都不能叫作災(zāi)難。但具體到個(gè)人，似乎所有的準(zhǔn)備都是為了活著、健康地活著，所以無(wú)論病痛何時(shí)到來(lái)都屬出人意料、事發(fā)突然。與其說(shuō)是患者自愿走進(jìn)醫(yī)院，還不如說(shuō)他們都是被疾病拖到醫(yī)生面前，像《癌癥樓》所描述的“一個(gè)出乎意料、莫名其妙、對(duì)誰(shuí)也沒(méi)有用處和好處的堅(jiān)硬腫瘤，像鉤子拖魚(yú)似的把他拖到了這里”[9]11。患者角色是極其不情愿的、偏離原來(lái)生活的經(jīng)歷，如葉夫列姆那樣只要忍受得了就不去找醫(yī)生的也不在少數(shù)。一旦尋求醫(yī)學(xué)幫助則代表當(dāng)事人對(duì)疾病認(rèn)知的性質(zhì)或疾病危險(xiǎn)的性質(zhì)已迫使她或者他必須采取這種方式對(duì)待疾病。

人的真實(shí)存在經(jīng)?？縿e人來(lái)確定，醫(yī)生以職業(yè)角色出現(xiàn)在特定患者面前，則取決于對(duì)方的“患病行為”。麥肯尼克的“求助理論”將患病行為（那些感到病痛的人為確認(rèn)疾病、擺脫疾病所進(jìn)行的活動(dòng)）定義為一種受本人學(xué)習(xí)、社會(huì)化、經(jīng)驗(yàn)、文化背景等多種因素影響的反應(yīng)[10]83。薩奇曼則將這種反應(yīng)劃分為五個(gè)階段，即經(jīng)歷癥狀、接受患病角色、接觸醫(yī)療服務(wù)、依賴(lài)性的患者角色、恢復(fù)與痊愈[10]83。每個(gè)階段的主動(dòng)權(quán)都在患者一方，他們判斷如何是好、如何是壞、何為正確、何為錯(cuò)誤等，在任一階段都可能因他的拒絕而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系止步不前。故此，人們經(jīng)常談?wù)摰尼t(yī)患關(guān)系僅是患病行為沿襲的路徑之一。個(gè)體解讀自己正在經(jīng)歷的身體狀況是一件具有高度醫(yī)學(xué)意義的事情，一旦他把體驗(yàn)解釋為疾病并認(rèn)為應(yīng)對(duì)這種情況已超出自己的經(jīng)驗(yàn)和能力，才可能決定去尋醫(yī)問(wèn)藥，開(kāi)啟醫(yī)患交往。如蘇珊 · 格爾所言，“檢查出疾病的時(shí)間，取決于那些外在于疾病過(guò)程的因素-社會(huì)和心理因素決定了個(gè)體對(duì)那些日常經(jīng)歷的微妙身體變化的反應(yīng)”[10]78。作為擁有疾病知識(shí)的權(quán)威，醫(yī)生基于診察出具的結(jié)論不僅宣告了對(duì)方正式的患者角色，也包含著期待和準(zhǔn)備的意味。作為關(guān)鍵的人際決定，同意治療即同意持“依賴(lài)性患者”的態(tài)度配合醫(yī)生，以期盡早擺脫患者角色，恢復(fù)與往日生活的聯(lián)系。

2.2 醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)者“換位思考”的內(nèi)在規(guī)定

首先，醫(yī)學(xué)的利他主義性質(zhì)蘊(yùn)涵著對(duì)醫(yī)者進(jìn)行換位思考的要求。交往各方須明晰自我和對(duì)方的行為期待，對(duì)后續(xù)情況有所預(yù)料。在醫(yī)患交往中，這種人際關(guān)系交互性的充分實(shí)現(xiàn)尤為重要?？陀^地講，醫(yī)患各自投向?qū)Ψ降膽B(tài)度和期待“本身就是雙方所處‘地位’之間的關(guān)系”[11]，而醫(yī)患關(guān)系這種特殊會(huì)面的規(guī)范和價(jià)值是早已被良好定義了的。用史蒂文森的情感主義理論解釋?zhuān)t(yī)學(xué)屬“勸導(dǎo)性定義”，其勸導(dǎo)目標(biāo)指向醫(yī)者，施加的勸導(dǎo)性力量即永遠(yuǎn)不變的利他主義，其合理性解釋重點(diǎn)還不是患者痊愈的社會(huì)意義，“而是治好他們的病本身就是一件好事情”[12]119，幫助他們重新獲得失去的統(tǒng)一和完整。醫(yī)生持一定的概念框架和實(shí)踐手段服務(wù)于患者一方，“像不像醫(yī)生”或者“是不是一個(gè)好醫(yī)生”的權(quán)威依據(jù)是患者預(yù)期利益實(shí)現(xiàn)的程度，當(dāng)然這個(gè)利益包括可見(jiàn)的和不可見(jiàn)的、有形的和無(wú)形的。醫(yī)學(xué)乃合作性技藝，一方面它通過(guò)與自然（自然的生命）合作，使一種自然的結(jié)果（健康）更確定地出現(xiàn)。另一方面，鑒于身心交互作用的復(fù)雜，醫(yī)生對(duì)患者的理解也是一種治療因素，構(gòu)成其他技術(shù)效果的基礎(chǔ)，因此須取得與患者的有效合作。如果說(shuō)做自己的事情首先要有基本的自知之明，做有利于患者的事情當(dāng)然是以對(duì)患者的全面了解、理解為重要條件。庫(kù)利[8]98說(shuō)：“一個(gè)人是一個(gè)什么樣的人與他在多大程度上理解別人并進(jìn)入他們的生活是一回事?！蓖?，評(píng)判醫(yī)生也應(yīng)以他是否了解并成功地再現(xiàn)患者的典型生活方式、想象與他們?cè)谝黄鸬纳?、體諒他們的困難、感受和理解他們的需要，以及能否設(shè)身處地地提出建議和決策為重要依據(jù)。患者面對(duì)的問(wèn)題不僅僅是生物醫(yī)學(xué)的，也包括社會(huì)的、態(tài)度的、經(jīng)濟(jì)的等多方面的調(diào)整?！盎颊卟皇侨居袉蝹€(gè)疾病的平面體，他們也是有感情、思想和焦慮的完整的人”[13]225-226，此言乃一位美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生的肺腑之言。醫(yī)生竭盡全力照顧患者，著力方向是多維的，且方向和力度一樣重要。醫(yī)生的目標(biāo)要求對(duì)患者做最準(zhǔn)確的觀察和揣摩，他斷不可僅以從自己的角度看問(wèn)題、做事情去體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的一面，變換角度，尤其是換到患者的角度看清楚患者的處境、了解他的特性和他珍視的東西，才能準(zhǔn)確審視自己欲實(shí)施幫助的適切性。換位思考能產(chǎn)生杜威[14]所說(shuō)的“互相參照”效應(yīng)，有一些事物在兩個(gè)不同的行為中心之中已經(jīng)成為共有的東西，他們已然共同參與在共同事業(yè)之中。醫(yī)患目標(biāo)高度一致，醫(yī)生的“換位思考”可有效避免如拉丁語(yǔ)諺語(yǔ)所描述的“如果兩個(gè)人做同一件事，那么這不是同一件事”[15]194的情況發(fā)生。

其次，從醫(yī)到患的真實(shí)換位助推經(jīng)常性的換位思考。16 世紀(jì)的法國(guó)思想家蒙田常為疾病所累，因迫切希望患者都能獲得醫(yī)生的理解而不惜發(fā)出既不友好也不現(xiàn)實(shí)的“詛咒”：所有醫(yī)生都曾經(jīng)得過(guò)他所看的病。幾百年后，美國(guó)醫(yī)生卡拉尼什[16]以自己的切身體會(huì)回應(yīng)了蒙田的呼喚：“作為醫(yī)生，你當(dāng)然了解生病是怎么回事，但如果不親身經(jīng)歷，你就不算真正了解。”的確，醫(yī)生不會(huì)因?yàn)樽约旱穆殬I(yè)身份與疾病絕緣。患者最艱難的時(shí)候也是最真實(shí)的時(shí)候，這個(gè)結(jié)論也同樣適用于醫(yī)生。相關(guān)研究顯示，盡管醫(yī)生治療過(guò)無(wú)數(shù)患者，但自己接受患者角色照樣有很大難度，會(huì)出現(xiàn)與常人無(wú)異的慌亂、否認(rèn)、拖延承認(rèn)等情況，同樣出現(xiàn)質(zhì)疑生命意義、特定選擇等問(wèn)題，必要的暴露引發(fā)的“羞辱感”和宿命感也很強(qiáng)烈，尤其也會(huì)對(duì)醫(yī)生的諸多細(xì)節(jié)耿耿于懷[17]296-324。例如，醫(yī)生只關(guān)心病史的事實(shí)而拒絕與此交流、醫(yī)生僅把自己當(dāng)作“病歷”、想要表達(dá)自己、需要與他人身體情感接觸但每每得不到滿足，等等，甚至有個(gè)薩克斯醫(yī)生把醫(yī)生給患者造成的痛苦視作與身體痛苦并列的“道德上的”痛苦，足見(jiàn)其感受之刻骨銘心。當(dāng)然，醫(yī)生的患病感最大的不同是，每每對(duì)自己的職業(yè)表現(xiàn)不由自主地反思，意識(shí)到他們其實(shí)對(duì)那些曾經(jīng)求助于自己的患者了解極為貧乏，發(fā)現(xiàn)原來(lái)很多習(xí)以為常的做法實(shí)際上造成了醫(yī)患之間的隔離，甚至造成患者深深的敵意。羅特亞恩醫(yī)生由衷地說(shuō)：“學(xué)會(huì)做個(gè)好患者吧，這會(huì)讓你明白怎樣才能做一個(gè)更出色的醫(yī)生?！盵17]299這是患病經(jīng)歷對(duì)醫(yī)生最深刻的觸動(dòng)，影響到那些能夠重返工作崗位的醫(yī)生后續(xù)的職業(yè)表現(xiàn)。即使有些醫(yī)生成為患者后就再?zèng)]有機(jī)會(huì)以新的面貌重回工作崗位，但他們傳遞出的寶貴信息-對(duì)患者的換位思考是必須的，一定能影響到那些想把患者服務(wù)好的同仁。于是，我們多少能理解《最年輕的科學(xué)：觀察醫(yī)學(xué)的札記》的作者托馬斯先生，他竟然希望能有個(gè)什么辦法把感冒這個(gè)疾病盡可能長(zhǎng)遠(yuǎn)地保留下來(lái)，理由是：在過(guò)去，嚴(yán)重的疾病很普通，很多醫(yī)生是因?yàn)樽约?、家人患病而走上從醫(yī)道路，或者專(zhuān)注攻克某種疾病而成為權(quán)威。而現(xiàn)在，唯有感冒能讓醫(yī)生有罹患的機(jī)會(huì)，既沒(méi)有太大的風(fēng)險(xiǎn)又能喚醒他們對(duì)患者的換位思考。

3 醫(yī)生懸置“換位思考”的潛在可能性

3.1 醫(yī)患間固有的失衡

醫(yī)、患角色暗含著各方的行為征兆以及相伴的情感和感覺(jué)，交往原因的特殊性決定了醫(yī)患謀面即處于極不平衡的狀態(tài)。且不說(shuō)醫(yī)學(xué)在多長(zhǎng)時(shí)間里如何與巫術(shù)交織一體，在從古至今的所有宗教崇拜中治病都扮演著重要的角色，此為不爭(zhēng)的事實(shí)。不幸和災(zāi)難能創(chuàng)造對(duì)幫助者的強(qiáng)大需求，醫(yī)學(xué)本身就有宗教或類(lèi)宗教情結(jié)得以生發(fā)的土壤，屬于西美爾[18]71先生所言的“自動(dòng)地就直接具有宗教特性”。病痛之所以為病痛，在于它不同程度地拉低患者行動(dòng)能力和管理正常生活的能力，乃至威脅到患者的生活秩序和意義。患者本能地希冀一種確定性力量出現(xiàn)，“在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生被假定具有的天賦可能成為非常重要的一個(gè)方面”[10]96，此為患者純粹的懦弱導(dǎo)致的情境性依賴(lài)，故醫(yī)生身上總有一種神秘的光環(huán)，這個(gè)稱(chēng)謂本身在使用時(shí)即具有激起或直接表達(dá)某種態(tài)度的能力，這種態(tài)度就是神化。馬加利特[12]69說(shuō)：“把一個(gè)人化身為神，是一種把人排除出人類(lèi)共同體的方法，賦予某人以高貴的超人特質(zhì)?！币粋€(gè)醫(yī)生何以在患者心中有幻象的成分？一方面，人們感覺(jué)古今醫(yī)家的不俗表現(xiàn)唯有歸于超自然元素才能恰當(dāng)表達(dá)自己無(wú)以復(fù)加的驚嘆和崇拜。另一方面，渴望本身就包括沒(méi)有現(xiàn)實(shí)根據(jù)的部分。患者受疾病的困擾越深重、對(duì)疾病的不確定性越恐懼，就越容易把很多想象的成分附加在眼前的醫(yī)生身上，寧愿相信他能在自己身上創(chuàng)造奇跡。由萊頓布爾哈夫博物館收藏的一部畫(huà)作形象地描繪了患者心目中醫(yī)生的四種形象轉(zhuǎn)換：醫(yī)生及時(shí)出現(xiàn)在患者身邊堪比雪中送炭，他們是救苦救難的角色；隨著救治的深入，醫(yī)生被推崇為救死扶傷的天使；待到患者康復(fù)，醫(yī)生身上的光環(huán)漸次消退，還原成稱(chēng)職的普通治療師；而在患者徹底康復(fù)后一牽涉到報(bào)酬問(wèn)題，患者竟忘恩負(fù)義地把醫(yī)生視作魔鬼。在現(xiàn)實(shí)中，并非所有醫(yī)患交往都經(jīng)歷這四個(gè)階段。即使有些患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)不高甚至有過(guò)抱怨、仇視，但當(dāng)超出患者控制能力的病痛又促成一次新的醫(yī)患交往，對(duì)醫(yī)生的神化想象還會(huì)再現(xiàn)，這歸根結(jié)底是患者在經(jīng)驗(yàn)生命中由相信醫(yī)生進(jìn)而在不斷鞏固信任中將其絕對(duì)化，用西美爾[18]71先生的話來(lái)說(shuō)，“經(jīng)驗(yàn)生命中‘相信’某一個(gè)人，模糊的渴望和個(gè)別問(wèn)題上的不足每天每日都在驅(qū)使著我們……脫離它們世俗的、起誘發(fā)作用的材料，并在某種程度上變得絕對(duì)化，然后自動(dòng)創(chuàng)造出自己的絕對(duì)對(duì)象”。可見(jiàn)，身處絕境、焦急等待某個(gè)渴望中的事件發(fā)生本身即幻想、神化的依據(jù)?；颊呒又T醫(yī)生身上的象征性力量也許要比實(shí)際結(jié)果還重要，再加上得病經(jīng)常與某種缺陷聯(lián)系在一起（或把得病解釋為某種罪過(guò)，或者歸咎于生活方式的不當(dāng)），業(yè)已存在的醫(yī)患失衡由這些因素推至懸殊，有利于聽(tīng)?wèi){醫(yī)生施展他們的才能和熱情。

此種類(lèi)宗教情結(jié)也規(guī)定著醫(yī)生的內(nèi)心世界。醫(yī)生渴望成功，也每每承受不是一句“我盡力了”就能釋?xiě)训淖载?zé)、負(fù)罪感，這些包袱讓行醫(yī)變得神圣，非常人可以想象。希波克拉底留有“神圣之事只能傳授給神圣之人。不得將其告知凡夫俗子”[13]25的告誡，與中國(guó)古代醫(yī)家恪守的“才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世”乃異曲同工。醫(yī)家的自我認(rèn)同都在說(shuō)明，患者極其重要的自豪資源的喪失激發(fā)了他們給患者以希望的自我強(qiáng)求，不排除其中還暗含著自恃優(yōu)越感的“傷人的憐憫”。芮妮 · 福克斯認(rèn)為，醫(yī)生以“能力偽裝”區(qū)別于其他博學(xué)的職業(yè)。在某種意義上，“能力偽裝”即有醫(yī)生自我神化的成分[19]?；谌绱丝陀^存在和主觀加劇的懸殊情勢(shì)，有利于醫(yī)生以自己掌握的概念框架左右醫(yī)患交往進(jìn)程、控制患方行為使其“像個(gè)患者”，尤其是對(duì)自己認(rèn)為重要的東西予以強(qiáng)調(diào)以影響患方的回應(yīng)，對(duì)換位思考的懸置恐難避免。

3.2 醫(yī)生的職業(yè)偏好

醫(yī)患角色不僅在處境上懸殊，而且在性質(zhì)上有巨大反差。患者是生活世界中有輪廓、身份和意義的個(gè)別人物，醫(yī)生則是一種職業(yè)身份。醫(yī)生在職業(yè)場(chǎng)域中的表現(xiàn)有社會(huì)學(xué)“擬劇論”所指的表演成分，把自己很多個(gè)人的東西留在后臺(tái)，而且也有忽略患者個(gè)體性的可能。論及在職業(yè)場(chǎng)域中定義交往對(duì)象、規(guī)定交往口氣方面的一致性，西美爾[18]65說(shuō)：“根本看不見(jiàn)純粹的個(gè)性，首先有時(shí)也在最后看到的卻是概括意義上的人……習(xí)慣于不直接把他們當(dāng)作個(gè)人，而是自然而然地把他們當(dāng)作那種普通層面或職業(yè)概念的標(biāo)本來(lái)對(duì)待，超出個(gè)人的明確性作為人物現(xiàn)實(shí)?！币怨残詫?shí)現(xiàn)人物的明確性這種現(xiàn)象無(wú)疑也存在于醫(yī)患交往中，醫(yī)生主體性的絕對(duì)性與把服務(wù)對(duì)象進(jìn)行典型化的絕對(duì)性同時(shí)并存，患者那些與實(shí)際生命關(guān)聯(lián)的要素是否被強(qiáng)調(diào)取決于醫(yī)生對(duì)患者的構(gòu)思以及因循此構(gòu)思對(duì)患者的觀察。其一，概括本身就意味著對(duì)某些要素的強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生使用與之相應(yīng)的知識(shí)集合以履行其分內(nèi)責(zé)任，表現(xiàn)出一定的職業(yè)慣性和偏好，此為醫(yī)生群體“認(rèn)同修辭”不可或缺的部分[15]330。其二，概括本身即暗含著對(duì)個(gè)體性要素的忽略和懸置。事實(shí)上，患者間的個(gè)體差異是絕對(duì)的，即使在疾病類(lèi)別、治療方案等完全相同的兩個(gè)患者，家庭環(huán)境、成長(zhǎng)經(jīng)歷、社會(huì)角色及其肩負(fù)責(zé)任的差異決定了他們的期待、看重的價(jià)值各有不同，這些都頑強(qiáng)地宣示著他們是不同的人。醫(yī)者的概括把共性的東西視作合理的和有意義的東西，稱(chēng)其為本質(zhì)，而那些個(gè)體性的東西視作純屬偶然或次要，依此觀察和控制交往過(guò)程。在一定程度上，醫(yī)生的能力即代表其習(xí)慣成自然地只專(zhuān)注于患者共性之傾向。如果醫(yī)生習(xí)慣性地從自己的角度按概括性特征對(duì)待面前充滿個(gè)性的患者，那么他的活動(dòng)會(huì)簡(jiǎn)化為適應(yīng)于各種不同情境的“慣習(xí)”，會(huì)在區(qū)別對(duì)待持久的、經(jīng)常性的東西與易變的、多樣性的東西中造成換位思考的旁落。

4 醫(yī)生“換位思考”的現(xiàn)實(shí)描述與修正立場(chǎng)

4.1 現(xiàn)代醫(yī)患間人性化互動(dòng)要素的先天不足

從微觀社會(huì)學(xué)角度講，社會(huì)現(xiàn)實(shí)就是微觀經(jīng)驗(yàn)在時(shí)間和空間上的數(shù)量聚合[20]。所謂微觀經(jīng)驗(yàn)，也就是私人的體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)的歷史變遷最直接表現(xiàn)是醫(yī)患微觀體驗(yàn)方面的區(qū)別。中國(guó)古代醫(yī)界曾有個(gè)傳統(tǒng)，師父在自己的徒弟學(xué)成之后一般會(huì)以一把雨傘和一盞燈籠相送，這種禮物透露出那個(gè)時(shí)代醫(yī)生和患者在空間上的距離。在傳統(tǒng)社會(huì)，空間的距離意味著相遇的可能性。具有較高可得性的社區(qū)都由物理意義上親近的個(gè)人構(gòu)成，能打著雨傘或燈籠見(jiàn)面的醫(yī)患一定同屬于空間意義上密切、倫理觀念一致的共同體，他們是同鄉(xiāng)、鄰居、朋友，等等，其交往僅是其各種日常接觸中的一種情況。疾病發(fā)生在家中，醫(yī)生通常出現(xiàn)在患者的起居室，彼此間的熟悉、親切、信任自不待言。如霍姆斯在《醫(yī)學(xué)隨筆》中所說(shuō)，醫(yī)生了解患者家庭上上下下幾代的家屬，不論去世還是健在[21]157。和患者談話在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中何其重要，而且醫(yī)生常常所能做到的也只有把患者置于中心的談話。醫(yī)生心中的“臨床畫(huà)像”不只是一張患者臥床的照片，而是一幅描繪患者被自己的家庭、工作、親屬、朋友、興趣愛(ài)好、悲傷、希望包圍的印象派畫(huà)作[21]151。即使醫(yī)生以陌生人的身份造訪，這種陌生僅僅是暫時(shí)的、表面的，在談話和觀察中掌握的患者生活處境的信息、共同的社會(huì)群體背景給予的推理線索，足以使醫(yī)生對(duì)患者是什么樣的人、生活現(xiàn)狀及其緣由等有完整的掌握。醫(yī)生與患者及其家人商討治療事項(xiàng)，哪怕他做出決定，也是由于自信已經(jīng)足夠地考慮了患者愿望。在此種人性化關(guān)系框架中，醫(yī)方的換位思考在其行動(dòng)中日用不覺(jué)，頗有些“不見(jiàn)斧鑿痕，才是真藝術(shù)”的味道。

步入現(xiàn)代社會(huì)，人們的很多需要必須借助非人性化的方式去實(shí)現(xiàn)，其中包括求醫(yī)問(wèn)藥，醫(yī)患交往成為具有社會(huì)距離的雙方的偶然相遇?；颊呔歪t(yī)意味著到按照一套陌生的規(guī)矩運(yùn)行著的陌生醫(yī)院，在陌生的醫(yī)生面前暴露自己最脆弱的一面，能夠讓他放下一些懷疑、不安的依據(jù)是國(guó)家為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員設(shè)置的專(zhuān)業(yè)門(mén)檻。一旦病魔纏身走進(jìn)病房，原來(lái)的家庭生活暫時(shí)留在彼岸，把自己交給一群陌生的醫(yī)生、護(hù)士，而且這些人雖角色任務(wù)始終如一，但擔(dān)任角色的面孔在輪轉(zhuǎn)中變換，以致于得到的信息都不能保證前后一致。傳統(tǒng)醫(yī)患間在共同生活世界彼此聯(lián)系的紐帶已不復(fù)存在，彼此的了解在謀面前無(wú)從談起，唯有在交往進(jìn)程中根據(jù)對(duì)方的表現(xiàn)慢慢下結(jié)論，在交往結(jié)束時(shí)仍舊陌生的也不在少數(shù)。從象征意義和現(xiàn)實(shí)意義來(lái)看，醫(yī)生和患者被拆散了[21]174，此非虛言。

按照戈夫曼的擬劇論，醫(yī)生的活動(dòng)區(qū)域有前臺(tái)和后臺(tái)之分。在前臺(tái)，他按社會(huì)對(duì)角色的要求行事，往往將真實(shí)的自我隱藏起來(lái)以維持所需的本體性安全。而擺脫了監(jiān)督的自如、任性的地方則為后臺(tái)區(qū)域，釋放那些在前臺(tái)掩飾的情感、興趣，包括弱點(diǎn)。在傳統(tǒng)醫(yī)患交往中，醫(yī)生的前臺(tái)和后臺(tái)沒(méi)有明顯的界限，而現(xiàn)代醫(yī)患交往，醫(yī)生在前臺(tái)一來(lái)他是中規(guī)中矩的職業(yè)表現(xiàn)，二來(lái)他在以文化異質(zhì)性為特征的社會(huì)環(huán)境中又是邊際人角色，看不同的患者，實(shí)際上是頻繁地在不同的共同體間穿梭往來(lái)的體驗(yàn)，醫(yī)院是名副其實(shí)的現(xiàn)代公共空間。有限的了解是在有限的時(shí)間內(nèi)獲取的，即使有換位思考的愿望，要對(duì)每個(gè)患者身上都能轉(zhuǎn)換到位，當(dāng)非易事。

4.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)化進(jìn)程中的“透視”與“盲視”

醫(yī)生歷來(lái)深受人們尊重，從古到今也一直因其缺憾而受到指責(zé)。作為努力迎合越來(lái)越多生命健康需求的特殊領(lǐng)域，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在潛心彌補(bǔ)原來(lái)的不足，一定程度上造成醫(yī)學(xué)原來(lái)贏得尊重的某些功能的式微。今天醫(yī)生換位思考這個(gè)問(wèn)題被嚴(yán)肅提起，可以理解為是一種對(duì)其在現(xiàn)實(shí)中有所欠缺現(xiàn)狀的承認(rèn)。

在前現(xiàn)代，醫(yī)生僅憑與常人無(wú)異的感知覺(jué)診斷疾病，處在“那些僅憑觀察驅(qū)散不了的黑暗”中?；颊吣芊窨祻?fù)或活下去更多取決于疾病本身的自然過(guò)程，醫(yī)生工作中推測(cè)和臆斷的成分居多，所起的作用相對(duì)有限。中國(guó)古代醫(yī)家也有“醫(yī)者，臆也”的共識(shí)，也同為“經(jīng)驗(yàn)常謬，判斷實(shí)難”所困擾。蒙田[22]不加掩飾地抱怨當(dāng)時(shí)的醫(yī)生最沒(méi)把握、最混亂，指出背后的原因就是“醫(yī)生沒(méi)有觀察頭腦、肺和肝的窺鏡”，所以他不忘加一句：“我不滿意的不是他們，而是他們的工作。”也就是在那個(gè)時(shí)代，維薩里開(kāi)始帶著醫(yī)學(xué)生只學(xué)“人這本完全可信的書(shū)”，也就是通過(guò)直接觀察和實(shí)事求是地描述身體來(lái)學(xué)習(xí)，他的《人體的結(jié)構(gòu)》堪稱(chēng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域確立透視法則的里程碑，自此醫(yī)學(xué)與科學(xué)技術(shù)充分發(fā)揮作用深度整合在一起，且每一次整合都代表透視、解讀身體水平的提高，以及直擊疾病手段的推陳出新，無(wú)止境地提升蒙田所看好的“他們做什么，眼睛看得見(jiàn)，手摸得著”醫(yī)學(xué)圖景的清晰度和準(zhǔn)確性。

科學(xué)技術(shù)的充分運(yùn)用也在影響醫(yī)患的精神結(jié)構(gòu)和醫(yī)患交往體驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室、顯微鏡以及其他一些設(shè)備有效延伸了醫(yī)生的感知覺(jué)，診斷疾病有足夠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和圖像可以依賴(lài)，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性即突出表現(xiàn)為透視患者身體并根據(jù)嚴(yán)格的數(shù)學(xué)規(guī)則處理表征和影像，醫(yī)學(xué)透視有取代患者居于醫(yī)患交往中心地位之勢(shì)。人們對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)強(qiáng)行賦予的神秘化和權(quán)威性依舊，只不過(guò)換了一種形式而已。醫(yī)生的神職屬性更多地靠對(duì)患者身體的透視來(lái)演繹，患者對(duì)醫(yī)生的神化支點(diǎn)也位移到醫(yī)生的技術(shù)能力。盡管其中不乏虛幻的成分，但在實(shí)踐中技術(shù)給患者帶來(lái)的的確是歷史上最好的結(jié)果。即使對(duì)很多疾病醫(yī)學(xué)上尚有局限，但公眾會(huì)給自己充分的理由把希望寄托在醫(yī)學(xué)在不遠(yuǎn)將來(lái)的突破，醫(yī)患間科學(xué)技術(shù)層面的聯(lián)系空前緊密。

知覺(jué)和察覺(jué)的運(yùn)用也在流露主體的態(tài)度。醫(yī)生的透視不僅是技術(shù)問(wèn)題，更是觀察、思考、態(tài)度的組合。一個(gè)人性盲視的人只能用身體描繪來(lái)看人[12]72。鑒于醫(yī)生對(duì)透視的倚重，他們的注意力更多地集中在那些數(shù)據(jù)、圖像所代表的疾病。醫(yī)生在省略觸碰患者的身體，壓縮和患者的交談時(shí)間，甚至在有數(shù)據(jù)、有圖像的情況下，無(wú)需見(jiàn)到患者即可診斷、提出醫(yī)療建議。此時(shí)，醫(yī)生出具的建議、提供的方案多是從生物醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，患者的現(xiàn)實(shí)性主要通過(guò)他的疾病信息來(lái)體現(xiàn)，此種排除個(gè)體痕跡的科學(xué)技術(shù)偏好顯然削弱了換位思考的動(dòng)力。

4.3 醫(yī)生堅(jiān)持“換位思考”的道理

所有認(rèn)識(shí)方面的進(jìn)步或改善的前提是對(duì)正確的認(rèn)識(shí)條件的認(rèn)同，換位是全面了解患者的認(rèn)識(shí)條件之一。無(wú)論追求何種突破或承受何種技術(shù)潮流的沖擊與裹挾，醫(yī)生都應(yīng)該保全、珍視“換位思考”這種體現(xiàn)醫(yī)患間人性互動(dòng)的東西。

第一，在承受醫(yī)患陌生感的磨練中盡顯醫(yī)生換位思考的價(jià)值。熟悉感和共同利益在交往中至關(guān)重要，醫(yī)患間共同目標(biāo)、共同利益依舊，只是醫(yī)患尤其是患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足以成為其推斷未來(lái)的憑借，于是關(guān)于信任的需要更加迫切，此“需要”本身即因欠缺導(dǎo)致的緊張狀態(tài)。我國(guó)心血管領(lǐng)域?qū)＜液笠幌壬芽床》譃閱?wèn)病情、看心情、聊家常三部曲，這是在保全醫(yī)患交往中最人性化的東西，也是最能保證照護(hù)效果的東西。無(wú)論何時(shí)，合乎道德共識(shí)的行為總是對(duì)人們之間的信任、信賴(lài)有促進(jìn)作用。在醫(yī)院這個(gè)以流動(dòng)性為常態(tài)的公共空間里，給語(yǔ)言交流留出足夠時(shí)間的道德意義更為突出，熟悉、信任會(huì)隨著話題的擴(kuò)展而成為空間的氛圍，醫(yī)生的理解和換位思考也會(huì)在似乎最不刻意追求什么的傾聽(tīng)和回應(yīng)中實(shí)現(xiàn)得相當(dāng)充分。

第二，科學(xué)技術(shù)對(duì)醫(yī)患互動(dòng)帶來(lái)的破壞性是醫(yī)學(xué)進(jìn)步過(guò)程中的結(jié)果，絕不是進(jìn)步的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)生換位思考的內(nèi)在要求沒(méi)有變，科學(xué)技術(shù)引發(fā)的醫(yī)患嫌隙，最有希望從換位思考中獲得彌合。根據(jù)史蒂文森[23]的界分，人們?cè)谏钪邪l(fā)生的分歧不外乎信念分歧和態(tài)度分歧。信念關(guān)乎如何描述和解釋事物，涉及用什么方法獲取事物的真相，態(tài)度則為“贊成或反對(duì)的傾向”。每個(gè)人都會(huì)對(duì)自己期待的東西保持高度關(guān)注和敏感，并以它能否、是否實(shí)現(xiàn)作為對(duì)交往過(guò)程好壞、結(jié)果理想與否進(jìn)行評(píng)判的依據(jù)。醫(yī)患間的分歧經(jīng)常在信念，醫(yī)生偏重相信客觀現(xiàn)象以及反映客觀現(xiàn)象的信息，患者在相信科學(xué)的同時(shí)仍期待醫(yī)生對(duì)自己情況的熟知和理解。包括怨恨在內(nèi)的敵對(duì)情緒，它依賴(lài)一個(gè)人的自我和打擾他的人之間的共同性的程度[9]83。消除醫(yī)患分歧的希望在于，醫(yī)生走向真實(shí)的人，貼近他們認(rèn)為最重要的東西，通過(guò)換位將患者的個(gè)體性納入必然、合理的范疇，使思考、決策所依據(jù)的醫(yī)患共同性程度盡可能擴(kuò)大。

一個(gè)問(wèn)題需要的是答案，科學(xué)研究可以揭開(kāi)謎團(tuán)，提供確定性知識(shí)，衍生出技術(shù)手段。但一個(gè)困境需要的是解決方案，被困住的是復(fù)雜的人，而人的處境是自然科學(xué)最重要的未知領(lǐng)域。技術(shù)當(dāng)然不可或缺，但擺脫困境需要的不僅僅是技術(shù)。一是科學(xué)技術(shù)發(fā)展沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)學(xué)面對(duì)的困境性質(zhì)上的變化，甚至還派生出新的困境。二是醫(yī)生在決定用何種治療手段之前必須知道存在哪些問(wèn)題和何種困難，尤其在人的病痛磨難面前無(wú)能為力之時(shí)，醫(yī)生能做的大多與科學(xué)技術(shù)無(wú)關(guān)?；钌母杏X(jué)有發(fā)言權(quán)，在醫(yī)學(xué)空間中實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)的嚴(yán)格性與關(guān)切真實(shí)世界中的個(gè)體感受，二者不是非此即彼的關(guān)系。嚴(yán)格地講，醫(yī)生用人的特征來(lái)看人，不是一種選擇和決定行為，而是因?yàn)樗粦?yīng)該以其他的方式來(lái)看待面前的患者[12]72。只突出知性的醫(yī)生是不完美的，人們誠(chéng)然有足夠的理由要求醫(yī)生以符合醫(yī)生義務(wù)和倫理的方式行醫(yī)，但真誠(chéng)的換位思考的重心在愿意而不是義務(wù)，是潛移默化中覺(jué)解并自我要求做到極致的問(wèn)題。當(dāng)然，認(rèn)同換位思考的道德意義是一回事，產(chǎn)生內(nèi)在的需要或曰實(shí)踐“意圖”是另一回事。在荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院，向醫(yī)學(xué)生傳授臨床照護(hù)部分時(shí)，會(huì)將他們安排入住到罹患重性疾病的患者家里，只負(fù)責(zé)進(jìn)行生活照護(hù)，在真實(shí)的情境中了解別人在如何體驗(yàn)和對(duì)待疾痛。這種切身體悟有助于他們?cè)谝院竺鎸?duì)患者時(shí)自覺(jué)地實(shí)現(xiàn)“德性”對(duì)換位思考的要求。有此經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)當(dāng)作純粹的自然科學(xué)去學(xué)、去實(shí)踐的概率會(huì)大大降低。也有醫(yī)生建議，醫(yī)學(xué)院學(xué)生和住院醫(yī)生們自己要先體驗(yàn)一下各種醫(yī)療程序，這樣更容易與接受這些治療的患者產(chǎn)生共鳴，可謂以身體上的換位帶動(dòng)精神上的換位。當(dāng)然，如若能經(jīng)常提醒自己有一天也會(huì)成為患者，或能夠從那些先于自己從醫(yī)生換位到患者的同行那里受到更深刻的啟發(fā)，也不失為可靠的習(xí)得換位思考的渠道。