肺部超聲在肺炎診斷中的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀

徐紅，彭銳，蔣進(jìn)，孔娟，郭明珊

1.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院超聲科，重慶 401320；2.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院呼吸科，重慶 401320

肺炎是一種臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)主要為咳痰、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，若患者在早期未能采取有效的疾病控制措施，則可逐漸出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如心肌炎、感染性休克等，從而嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段，主要臨床表現(xiàn)與體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查以及影像學(xué)檢查等方式是臨床診斷肺炎常采用的手段，其中影像學(xué)檢查尤為重要，主要包括胸部X線、胸部計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描（CT）等[1]。因胸部X 線多會(huì)因電離輻射、檢查者水平、重癥患者配合度低等因素影響而使得其在臨床應(yīng)用受到一定的限制；胸部CT 檢查在肺炎診斷中具有較高的確診率，可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在應(yīng)用中具有費(fèi)用高、輻射較大、場(chǎng)地限制等不足[2]。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲醫(yī)學(xué)已逐漸在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，如肺部超聲。肺部超聲主要是可通過對(duì)氣胸、肺水腫及胸腔積液等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以有助于胸膜和肺部疾病的管理。研究結(jié)果表明，肺部超聲具有快速、無創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)，且可有望于成為一種肺炎診斷的最佳選擇[3]。但目前肺部超聲的應(yīng)用方法和應(yīng)用價(jià)值在臨床診斷肺炎中仍存在一定的爭(zhēng)議?；诖?，本文旨在對(duì)肺部超聲在肺炎診斷中的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀進(jìn)行展開綜述，主要包括肺部超聲探頭及檢查體位、檢查方法、肺炎的超聲聲像特征、肺炎的肺部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺炎應(yīng)用肺部超聲的研究現(xiàn)狀以及局限性等，以便為臨床關(guān)于絕經(jīng)后子宮頸癌前病變的相關(guān)診治提供一定的思路。

1 肺部超聲檢查探頭及體位

1.1 探頭

肺部超聲檢查在早期應(yīng)用中使用的探頭為微凸陣超聲探頭（頻率多為5 MHz），且沒有處理圖像的功能，而隨著肺部超聲技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，多種傳感器已逐漸應(yīng)用于肺部超聲檢查中，如線陣探頭（5～10 MHz）、相控陣探頭（2.5～5.0 MHz）也因此產(chǎn)生。在胸膜和鄰近胸膜的異常觀察中：線陣探頭與微凸陣、相控陣探頭相比，其效果更優(yōu)；而在通過肋間隙全面掃描檢查肺部中：微凸陣探頭與相控陣、線陣探頭相比，其效果更佳，如肺炎患者[4]。

1.2 檢查體位

在肺部組織影像中，其后方可被肩胛骨遮蓋，左前方可被心臟遮蓋，因此肺部超聲檢查時(shí)存在一定的困難。由此可知，受檢者將左手放置在頸后，取坐位（包括站位）便是一種較為可行的方法。因取坐位時(shí)，肺部超聲檢查可進(jìn)行多角度進(jìn)行檢查，包括前、側(cè)、后胸壁。若條件不允許，檢查體位還可選取半臥位、仰臥位、側(cè)臥位等[5]。

2 肺部超聲檢查方法

目前，肺部超聲檢查部位在臨床肺部分區(qū)中尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)指南（2012年）中提出：臨床可將每側(cè)胸部分為上下半部（以第二、三肋間隙水平）、前胸壁（一側(cè)胸骨到腋前線）、側(cè)胸壁（腋前線到腋后線，可分為上半部和基底部）4 個(gè)區(qū)域[6]。此方法無后胸壁分區(qū)，故診斷肺炎、觀察隨訪時(shí)具有一定的局限性。隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的發(fā)展，肺部組織已逐漸得到了更加精確的分區(qū)，有相關(guān)研究表明，以腋前線、腋后線為準(zhǔn)，每側(cè)胸部可分為分為6 區(qū)：后、側(cè)、前胸部，再將每部分分為上、下半?yún)^(qū)[7]。此外，臨床中也衍生了一些其他較為簡(jiǎn)化的分區(qū)方法，比如：肺實(shí)變的發(fā)生部位多在基底部，因此，臨床可通過掃描肺基底部（腋后線第九肋間、腋中線第四肋間、肩胛線等）進(jìn)行檢查、診斷。

肺部超聲檢查時(shí)，需掃描患者的每一肋間隙，其中縱向掃描：按照胸骨旁線、脊柱旁線、腋線（前、中、后）、鎖骨中線進(jìn)行縱向掃描、顯示，以便于觀察分析患者病情，但其在臨床應(yīng)用中部分胸膜線多會(huì)受肋骨聲影的干擾；橫斷面掃描：橫斷面掃描雖可對(duì)胸膜線進(jìn)行較好的顯示，減少肋骨聲學(xué)干擾，但其在應(yīng)用中掃描范圍較?。ň窒拊谝粋€(gè)肋間隙）[8]。因局灶病變不僅需通過多角度掃描（縱向、傾斜、橫向），甚至診斷時(shí)，還可能需要使用不同的掃描探頭。探頭在掃描時(shí)需垂直于胸壁。多數(shù)情況下，肺部超聲檢查先從癥狀區(qū)域開始，同時(shí)操作者需掌握正確的方法使得整個(gè)胸壁能完整成像，進(jìn)而獲得連續(xù)而精確的圖像。因此，在肺部超聲診斷中，不僅是肺部分區(qū)占有重要地位，掃描方法也同樣重要。

3 肺部超聲診斷肺炎的聲像特征

正常肺組織內(nèi)存在著大量的氣體，當(dāng)肺部超聲的聲束遇到氣體時(shí)，可發(fā)生全反射，但當(dāng)肺部存在炎癥時(shí)，其產(chǎn)生的滲出物可取代肺泡中的部分氣體，從而使得肺部產(chǎn)生一些超聲影像及偽影。在肺炎的肺部超聲聲像中，可根據(jù)其疾病類型不同，使得局灶或彌漫、實(shí)質(zhì)或間質(zhì)、大葉或小葉等的超聲表現(xiàn)也不盡相同[9]。診斷肺炎的典型征象主要包括兩種：肺實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合征，其中肺實(shí)變主要是因含水量升高、含氣量降低（病變部位）所致，且當(dāng)實(shí)變接近或到達(dá)胸膜時(shí)，則可通過使用超聲檢查進(jìn)行觀察[10]。在肺部超聲聲像中，肺實(shí)變主要表現(xiàn)出臨近胸膜的表面光滑，像肝臟樣的組織樣變，深部邊緣不規(guī)則，進(jìn)而可提示正常充氣組織相鄰于實(shí)變部位。隨著呼吸，尚通暢的支氣管可表現(xiàn)出一暗一明的影像（動(dòng)態(tài)支氣管氣像），而肺實(shí)變影像也可隨之動(dòng)態(tài)變化；若支氣管內(nèi)被液體充填，則表現(xiàn)為支氣管液像；若支氣管出口阻塞，氣體不能自由出入，則表現(xiàn)為靜態(tài)支氣管氣像[11]。在臨床中，超聲主要是通過區(qū)分支氣管液像、血管（有血流信號(hào)）進(jìn)行診斷的。通常情況下，肺實(shí)變時(shí)易伴隨局限性或基底部胸腔積液。肺泡間質(zhì)綜合征主要是指一個(gè)肋間隙出現(xiàn)多條（3 條及以上）相鄰的B 線，可為彌漫存在，也可為局限性存在。其中彌漫存在多見于肺水腫、彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變、間質(zhì)性肺炎等疾??；局限性多見于肺炎、肺梗死、肺不張、肺挫傷等疾病。而在肺炎診斷時(shí)單純的B 線存在一定的局限性。相關(guān)研究表明，肺炎（急性呼吸衰竭所致）患者在進(jìn)行肺部超聲時(shí)可能見前胸?zé)o彌漫B 線，而后胸存在實(shí)變或胸腔積液；前胸實(shí)變、不對(duì)稱的肺間質(zhì)改變、彌漫B 線伴胸膜滑動(dòng)消失[12]。

肺炎患者的肺部超聲檢查不僅可表現(xiàn)為肺實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合征，還可見胸膜碎片征、病變侵及胸膜、為胸膜下小片狀實(shí)變等其他征象，而肺部超聲聲像表現(xiàn)具有為邊緣成鋸齒狀或不規(guī)則、病變后方可見彗尾征、低或無回聲、內(nèi)部回聲不均勻、胸膜線不光滑等[13]。

4 肺部超聲診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

目前，肺部超聲檢查在臨床肺炎診斷中尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，且部分診斷依據(jù)也有著一定的差異。Blaivas M[13]對(duì)肺炎的肺部超聲表現(xiàn)進(jìn)行了歸納、總結(jié)：①靜態(tài)含氣支氣管征；②不同大小和形狀的低回聲區(qū)；③不均勻的回聲組織；④動(dòng)態(tài)含氣支氣管征；⑤不規(guī)則和鋸齒狀的邊界；⑥胸腔積液；⑦成像顯示肺組織中的肝樣變聲影，肺實(shí)變中的血流等。也有研究將以下兩點(diǎn)納入了診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)中：肺部超聲檢查下，①胸膜線增厚（＞2 mm），②局部B 線。肺部超聲可觀察到肺炎聲像的關(guān)鍵為肺實(shí)變影響到胸膜。相關(guān)研究表明，在重癥肺炎中，可高達(dá)98%的患者發(fā)生胸膜侵犯[14]。但在臨床應(yīng)用中，肺實(shí)變雖然可以作為診斷肺炎（肺部超聲）的關(guān)鍵，但有部分肺實(shí)變（超聲）不能提示為肺炎，例如肺栓塞、肺挫傷、肺癌及轉(zhuǎn)移灶等，而臨床可通過觀察分析肺實(shí)變的具有超聲聲影，如含氣支氣管征、B 線、邊界特征、含液支氣管征、血管模式等，以有利于準(zhǔn)確鑒別診斷，提高診斷效能。

5 肺炎應(yīng)用肺部超聲的研究現(xiàn)狀以及局限性

5.1 研究現(xiàn)狀

劉瑩等[15]通過選取重癥肺炎患者30 例作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)其臨床一般資料，并接受肺部超聲檢查，以研究重癥肺炎在早期使用肺部超聲評(píng)分時(shí)，進(jìn)行評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值，其結(jié)論表明，床旁肺部超聲可簡(jiǎn)單易行地提示重癥肺炎患者肺部通氣的改變，并在患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中發(fā)揮非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。侯曉紅等[16]通過選取重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的機(jī)械通氣患者100 例作為研究對(duì)象，以入住時(shí)間分為對(duì)照組（50 例，胸部物理治療，依據(jù)：常規(guī)影像資料、肺部聽診等）和研究組（50 例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加改良床旁肺部超聲評(píng)估方案），且對(duì)其治療效果進(jìn)行研究，其結(jié)果表明，護(hù)士可根據(jù)肺部超聲以連續(xù)監(jiān)測(cè)肺部變化，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行胸部物理治療（目標(biāo)導(dǎo)向性），且效果更佳。王倩倩等[17]通過選取危重病肺炎患者44 例作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)其臨床一般資料，并進(jìn)行肺部超聲檢查，以探討重癥肺炎患者應(yīng)用肺部超聲評(píng)分，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估其肺炎病情及預(yù)后的價(jià)值，其結(jié)論表明，危重病患者通過應(yīng)用肺部超聲，在輔助動(dòng)態(tài)評(píng)估其肺炎病情及預(yù)后判斷中具有較高的價(jià)值。黃允省等[18]通過選取重癥肺炎患者68 例作為重癥組，普通肺炎患者70 例作為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)其臨床一般資料，并進(jìn)行肺部超聲檢查，以探討重癥肺炎患者應(yīng)用肺部超聲聯(lián)合氧合指數(shù)在評(píng)估病情嚴(yán)重程度中的價(jià)值，其結(jié)論表明，重癥肺炎應(yīng)用肺部超聲聯(lián)合氧合指數(shù)評(píng)估，在患者病情及預(yù)后中可發(fā)揮較好的診斷價(jià)值，且值得臨床推廣使用。劉興釗等[19]通過選取機(jī)械通氣肺炎患者87 例作為研究對(duì)象，根據(jù)其肺炎嚴(yán)重程度劃分為重癥肺炎組（47 例）、非重癥肺炎組（40 例），均進(jìn)行床旁超聲、CT、實(shí)驗(yàn)室檢查，以探討床旁超聲評(píng)估重癥肺炎的診斷價(jià)值，其結(jié)論表明，機(jī)械通氣重癥肺炎應(yīng)用床旁超聲在患者診斷及預(yù)后評(píng)估中均有較高價(jià)值。

5.2 局限性

盡管肺部超聲檢查具備床旁快速檢查、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，但也同樣具有一定的局限性[20-22]：①皮下氣腫、胸膜鈣化、肥胖等因素可影響超聲穿透胸部，從而影響檢查效果，故此類患者不適合；②肺部超聲檢查只能觀察胸膜水平的病變，若肺部中心的病變距離胸膜較遠(yuǎn)，則可能無法被探查到；③操作者掌握超聲技術(shù)水平；④超聲波可被骨質(zhì)結(jié)構(gòu)阻礙，因此對(duì)于脊柱旁和胸骨后、肩胛骨和鎖骨下的病變，肺部超聲檢查無法探查。

6 小結(jié)

綜上所述，肺部超聲檢查不僅具有方便快捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，還可將檢查結(jié)果即時(shí)反饋給臨床工作者，以有利于其及時(shí)作出對(duì)應(yīng)決策，在患者防治與預(yù)后中可發(fā)揮非常重要的意義。肺部超聲檢查適用的人群較為廣泛，如重癥患者、孕婦、小兒等均可?，F(xiàn)階段，臨床已有多篇關(guān)于肺部超聲檢查在肺炎診斷，甚至患者臨床療效評(píng)估以及預(yù)后隨訪中的應(yīng)用，并得出良好的研究成果，故在臨床上值得大范圍推廣應(yīng)用。