宋媛媛，康陽(yáng)，劉國(guó)平

1 解放軍第 960 醫(yī)院，山東濟(jì)南 250031；2 解放軍第 71901 部隊(duì)，山東聊城 252000

1 病例資料患者34歲，男性，殲轟-7 飛行員，飛行時(shí)間2 000 h。2013 年5 月改裝查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)一大小約1 cm × 1 cm 腫物，質(zhì)硬，無(wú)自覺(jué)癥狀，隨吞咽上、下活動(dòng)，表面光滑，與周?chē)M織粘連，觸之不痛，未觸及周?chē)馨徒Y(jié)腫大。左側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫塊。B 超檢查示：甲狀腺右側(cè)葉包塊，內(nèi)伴沙礫樣鈣化，左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中探查：右側(cè)葉1.5 cm × 1.2 cm 腫物，冰凍切片檢查示甲狀腺乳頭狀癌，將甲狀腺右葉并峽部完整切除；左側(cè)葉0.3 cm × 0.4 cm 包塊，冰凍切片檢查示微小癌，將左側(cè)甲狀腺次全切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，探查頸總動(dòng)脈周?chē)从|及其它腫大淋巴結(jié)。術(shù)中順利，切口一期愈合，術(shù)后無(wú)聲音嘶啞及飲水嗆咳等癥狀。術(shù)后病理診斷：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，右側(cè)淋巴結(jié)(0/3)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；左側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌。1 周后予以左甲狀腺素鈉片替代及抑制治療。經(jīng)半年的康復(fù)療養(yǎng)及地面觀(guān)察，無(wú)任何不適，多次返院復(fù)查甲狀腺B 超、甲狀腺功能、動(dòng)態(tài)心電圖、血清甲狀腺球蛋白等，并進(jìn)行心理評(píng)估，全面體檢均正常，原空軍總醫(yī)院鑒定結(jié)論：飛行合格。術(shù)后飛行1 600 h，飛行耐力良好，全身情況良好，數(shù)次復(fù)查甲狀腺、頸部B 超無(wú)明顯占位病灶，甲狀腺功能正常。2021 年9 月年度體檢，診斷：甲狀腺癌術(shù)后；飛行結(jié)論：飛行合格；健康等級(jí)：甲。

2 討論甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，也是我國(guó)空軍飛行人員最常見(jiàn)的惡性腫瘤[2]。2020 年美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道，甲狀腺癌已經(jīng)成為當(dāng)前增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤之一[3]。AJCC 第8版的癌癥分期手冊(cè)將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle 細(xì)胞癌、髓樣癌、未分化癌5 種類(lèi)型，而前3 種合稱(chēng)為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)[4]。隨著規(guī)范化診治的不斷進(jìn)展，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率最高的乳頭狀癌10 年生存率可高達(dá)86%～ 90%[5]。我軍飛行員甲狀腺癌的特點(diǎn)是相比普通人群發(fā)病較早，發(fā)病年齡小[6]。目前，我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定惡性腫瘤不合格者、早期惡性腫瘤其治療效果良好者個(gè)別評(píng)定。美國(guó)空軍體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定甲狀腺癌病史者，Ⅰ/ⅠA 類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)人員飛行不合格[7]，但符合下列條件者允許特許飛行，包括甲狀腺癌術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷，無(wú)低鈣血癥，無(wú)甲狀腺功能減退，無(wú)殘留等術(shù)后并發(fā)癥或上述并發(fā)癥充分治療后未遺留功能障礙影響飛行者[8]。隨著甲狀腺癌發(fā)病率的逐年升高，以及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，更加彰顯出科學(xué)航空醫(yī)學(xué)鑒定的重要意義。

毛志遠(yuǎn)等[2]報(bào)道，飛行人員中因患惡性腫瘤的住院病例中，甲狀腺癌病例數(shù)量居首位。甲狀腺乳頭狀癌因癌細(xì)胞分化程度較高，與其他類(lèi)型的甲狀腺癌相比發(fā)展比較緩慢。因此，甲狀腺癌患者的術(shù)后生存狀態(tài)較好，存活時(shí)間較長(zhǎng)。通常來(lái)說(shuō)，患者手術(shù)治療預(yù)后較好，然而部分患者也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡現(xiàn)象[9]。資料顯示，DTC 中5%～ 20%的病例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，10%～ 15%的病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且最終大約9%的病例死于此病[10]。因其預(yù)后與多種因素相關(guān)[9,11]，故對(duì)甲狀腺癌預(yù)后影響較顯著的因素進(jìn)行研究，不僅為患者治療及預(yù)后提供了理論依據(jù)，還可達(dá)到減輕患者病痛、提高生活質(zhì)量的目的。國(guó)內(nèi)2004 年就出現(xiàn)空軍飛行員甲狀腺乳頭狀癌行根治術(shù)后放飛的報(bào)道[12]。另有文獻(xiàn)表明飛行員甲狀腺乳頭狀癌(濾泡型)術(shù)后1 年復(fù)飛，放飛7 年隨訪(fǎng)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，身體狀況、飛行耐力良好[13]。國(guó)外也有惡性腫瘤術(shù)后復(fù)飛的個(gè)案報(bào)道。本例飛行員34歲，改裝查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)任何臨床癥狀，及時(shí)外科手術(shù)治療，預(yù)后良好，通過(guò)本病例進(jìn)一步證實(shí)飛行人員體格檢查包含甲狀腺超聲的必要性和重要性。通過(guò)多年隨訪(fǎng)，總結(jié)如下：1)科學(xué)服藥，定期復(fù)查：清晨餐前1 h 服用左甲狀腺素鈉片可獲得最好的療效，多年來(lái)患者按規(guī)定時(shí)間服藥，即使特殊工作狀態(tài)下也盡可能餐前用藥。我國(guó)指南建議，根據(jù)DTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 抑制治療的不利影響，制定不同TSH 目標(biāo)[14]；該患者青年發(fā)病，病灶無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，平衡TSH 抑制治療的獲益與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，航空醫(yī)師在確?；颊邿o(wú)心慌、多汗、手抖等前提下將TSH 維持于治療目標(biāo)內(nèi)。頸部超聲對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DTC 手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有較高的敏感度，隨訪(fǎng)期間首選對(duì)甲狀腺床、中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，患者嚴(yán)格按照隨訪(fǎng)間隔時(shí)間復(fù)查甲狀腺、頸部B超，結(jié)果均顯示無(wú)明顯占位病灶。2)控制體質(zhì)量：術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片的劑量受體質(zhì)量影響，詢(xún)問(wèn)病史，近9 年患者體質(zhì)量增加控制在5 kg 以?xún)?nèi)，從起始服藥至今150 μg 左甲狀腺素鈉片可在補(bǔ)充機(jī)體所需甲狀腺激素同時(shí)有效抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。3)日常飲食、運(yùn)動(dòng)管理：空勤灶科學(xué)制定飲食計(jì)劃，全面均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入，合理進(jìn)食肉、蛋、奶、谷類(lèi)、蔬菜、瓜果等食物，限制糖、乙醇及酒類(lèi)飲料攝入，保持健康體質(zhì)量；該飛行員的術(shù)后運(yùn)動(dòng)計(jì)劃具有周期性和目標(biāo)性，且整體受到醫(yī)務(wù)監(jiān)督、醫(yī)務(wù)評(píng)定，在保證有效訓(xùn)練同時(shí)又顯著改善焦慮、煩躁及疲勞感等不良表現(xiàn)。4)甲狀腺激素紊亂的情況可通過(guò)睡眠改善[15]，患者平日除工作需要外，嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，每日基本保證8 h 睡眠，并避免出現(xiàn)日夜顛倒等不良現(xiàn)象。

綜上，我軍甲狀腺癌飛行人員均為甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性征象，并進(jìn)一步行穿刺活檢或手術(shù)而確診。應(yīng)全面綜合分析輔診資料，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，規(guī)范手術(shù)，合理隨訪(fǎng)，適時(shí)干預(yù)，科學(xué)鑒定，在保證飛行安全的前提下，盡可能讓飛行人員重返藍(lán)天。資料表明，對(duì)惡性腫瘤手術(shù)治愈后恢復(fù)飛行者，也應(yīng)按腫瘤的隨訪(fǎng)要求繼續(xù)隨訪(fǎng)5 年以上[16]。本例飛行員術(shù)后年度體檢時(shí)均復(fù)查甲狀腺相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果提示無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。飛行人員是空軍的主要戰(zhàn)斗力，未來(lái)在空勤人員患病問(wèn)題上，需做到既治愈疾病，又確保飛行安全的同時(shí)給予飛行合格結(jié)論，延長(zhǎng)飛行人員的職業(yè)生涯，維護(hù)和提高部隊(duì)作戰(zhàn)力。