軍事飛行人員隱匿性腎小球腎炎個別評定醫(yī)學鑒定指南(2022)

全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會

通信作者：崔麗，徐先榮，王建昌

空軍特色醫(yī)學中心，北京 100142

一、概述

隱匿性腎小球腎炎是指僅表現(xiàn)為腎小球性血尿和(或)輕至中度蛋白尿，不伴水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球疾病，又稱無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，屬于原發(fā)性腎小球疾病的一種臨床表現(xiàn)形式[1]。研究顯示，美國社區(qū)人群蛋白尿的患病率為8.6%[2]，中國成人蛋白尿、血尿的患病率分別為6.8%～ 9.4%、4.4%～ 5.4%[3-5]。

美國空軍飛行人員體格檢查標準條款的鑒定結論包括合格與不合格，其中慢性腎炎伴有腎功能不全，或尿蛋白定量大于500 mg/24 h，各類飛行人員均不合格；慢性腎小球腎炎或腎病綜合征，以及正?；顒酉?劇烈運動后至少48 h)尿蛋白定量大于200 mg/24 h，或尿蛋白/肌酐比大于0.2(隨機尿)、有尿路疾病，飛行FCⅠ/ⅠA 類、FCⅡ類、FCⅢ類、特種作戰(zhàn)人員不合格[6]。對于體格標準中鑒定結論為不合格但有望恢復飛行的人員，按蛋白尿、血尿特許指南進行評定。美國空軍特許飛行示蹤系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截至2014 年7月，共有514 例血尿飛行人員申請?zhí)卦S醫(yī)學鑒定，合格455例，其中FCⅠ/ⅠA 類36例，F(xiàn)CⅡ類190例，F(xiàn)CⅢ類210例，交通管制員/地面控制員12例，導彈操控員7 例；截至2015 年9月，共有95 例蛋白尿和IgA 腎病的飛行人員申請?zhí)卦S醫(yī)學鑒定，合格76例，其中FCⅠ/ⅠA 類8例，F(xiàn)CⅡ類38例，F(xiàn)CⅢ類22例，交通管制員/地面控制員6例，導彈操控員2例[7]。我軍飛行人員體格檢查標準體系與美國等外軍標準體系有所不同，鑒定條款除飛行合格與不合格外，還有個別評定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個體狀況、飛行資質和飛行經驗的差異，航衛(wèi)人員可對其做出飛行合格或飛行不合格的不同結論[8-10]。我軍現(xiàn)行體格標準規(guī)定，隱匿性腎小球腎炎治愈后個別評定，但未具體描述異常指標的評估和鑒定原則，以及不同類別飛行人員的評定方法，實際應用中有一定主觀性，難以保證醫(yī)學鑒定的精準性和一致性[9-10]?？哲娞厣t(yī)學中心2015 年1 月-2022 年6 月共收治診斷為隱匿性腎小球腎炎的飛行人員41例，借鑒外軍做法結合我軍實際，對其進行個別評定，飛行合格33例，其中殲擊機飛行員7例，運輸(轟炸)機飛行員6例，直升機飛行員14例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員6 例。

隨著航空醫(yī)學的進步及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊伍的擴大，未來涉及隱匿性腎小球腎炎個別評定的醫(yī)學鑒定問題可能增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員隱匿性腎小球腎炎的診治，重點是為航空醫(yī)學鑒定中有關個別評定的醫(yī)學鑒定條款提供具體依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史無急慢性腎炎或其他腎病病史，通常起病隱匿，多無臨床癥狀，偶有發(fā)作性肉眼血尿，多因體檢提示鏡下血尿或蛋白尿而發(fā)現(xiàn)[1,11]。

2.體格檢查通常無陽性發(fā)現(xiàn)，體檢時注意排查水腫、高血壓等體征。

3.實驗室檢查尿相差顯微鏡檢查紅細胞計數(shù)和形態(tài)用于評價血尿程度和來源。尿常規(guī)、尿特定蛋白(包括微量白蛋白、轉鐵蛋白、IgG)、24 h 尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值等用于評價蛋白尿性質和程度。尿常規(guī)結合尿滲透壓、α1 球蛋白尿等用于鑒別是否存在腎小管損傷[1,11]。

采用血清肌酐、胱抑素C，選擇CKD-EPI 公式、MDRD 公式、肌酐清除率等計算腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)，進行腎功能分期[12-15]。血清電解質、血氣分析用于鑒別是否存在腎小管損傷，血清蛋白用于鑒別是否存在低蛋白血癥，血清免疫指標(包括IgA、IgM、IgG、補體C3、補體C4，C 反應蛋白)、抗核抗體、抗核抗體譜用于鑒別自身免疫性疾病[1,11]。

4.輔助檢查雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺超聲可用于鑒別泌尿系統(tǒng)結石、結核、腫瘤、炎癥、多囊腎、先天畸形等，腎靜脈超聲用于排除腎靜脈受壓，必要時可增加泌尿系X 線、CT、核磁共振、膀胱鏡等檢查進一步鑒別診斷，選擇腎圖用于GFR 分期。

5.病理檢查超聲引導下腎穿刺活檢用于病理分型，判斷預后，指導臨床治療[1,11]。

6.航空醫(yī)學相關檢查必要時進行劇烈運動前和運動后48 h，或離心機檢查前和檢查后48 h 的血尿、尿蛋白及血肌酐檢測對比分析，為個別評定醫(yī)學鑒定提供依據(jù)。

(二)診斷標準

1.鏡下血尿新鮮尿離心后取沉渣鏡檢，每高倍視野紅細胞≥3個，尿相差顯微鏡檢查提示變形紅細胞為主[16]。

2.蛋白尿24 h 尿蛋白定量＞150 mg，或隨機尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g，或尿蛋白定性呈陽性[16]。

3.臨床上無水腫、高血壓及腎功能損害[GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]。

4.能夠除外其他腎小球疾病，如系統(tǒng)性疾病、非典型急性腎炎恢復期、其他原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病(如糖尿病腎病、高血壓腎病等)的早期或穩(wěn)定期。

5.需除外發(fā)熱、劇烈運動、藥物等影響，及繼發(fā)于結石、腫瘤、感染等泌尿系統(tǒng)疾病或全身性疾病引起的血尿、蛋白尿，對于蛋白尿需注意與體位性蛋白尿鑒別(直立位時尿蛋白增加，臥位休息后消失，屬于生理性蛋白尿)[1,7,11,16]。

(三)分類診斷

臨床上血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿，隱匿性腎小球腎炎主要表現(xiàn)為鏡下血尿。蛋白尿依據(jù)24 h 尿蛋白定量，分為少量蛋白尿(＜1.0 g/24 h)、中等量蛋白尿(1.0～ 3.5 g/24 h)和大量蛋白尿(≥3.5 g/24 h)，隱匿性腎小球腎炎通常為少量蛋白尿，若隨訪過程中出現(xiàn)高血壓、水腫、腎功能不全、24 h 尿蛋白定量≥1 g，應改為慢性腎炎的臨床分型[11]。

腎穿刺活檢病理檢查顯示隱匿性腎小球腎炎病理改變多較輕，主要為腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎炎等病理類型[1]。

三、治療

(一)生活方式干預

預防呼吸道感染，避免過度疲勞及使用腎毒性藥物，養(yǎng)成規(guī)律作息、戒煙戒酒、放松心情等健康生活方式，控制體質量，體質量指數(shù)維持在18.5～ 24.0 kg/m2[17]。

(二)藥物治療

隱匿性腎小球腎炎病程遷延，大多數(shù)腎功能長期維持穩(wěn)定，部分病情時輕時重，少數(shù)可痊愈，一般無需特殊藥物治療[1]。對于血尿伴有蛋白尿，或單純蛋白尿較多者，必要時可給予血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，以降低蛋白尿、保護腎功能，但需要在服藥同時監(jiān)測血壓變化，必要時應用激素和(或)免疫抑制劑，也可適當應用中醫(yī)藥。

(三)航空醫(yī)學治療要點

飛行人員應用激素和(或)免疫抑制劑治療期間，暫時飛行不合格。使用血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，可考慮帶藥飛行，但應注意藥物不良反應，并監(jiān)測血壓[7]。血尿和(或)蛋白尿不穩(wěn)定，有進展趨勢，可進行腎穿刺活檢，指導治療。

四、航空醫(yī)學關注點

(一)疾病對飛行的影響

雖然隱匿性腎小球腎炎的血尿、少量蛋白尿對飛行安全多無明顯影響，但部分患病飛行人員若不進行有效干預，病情可能進展為慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能不全等，出現(xiàn)相應臨床癥狀，降低飛行耐力。

(二)航空環(huán)境對疾病的影響

航空環(huán)境的高載荷、長航時飛行等引起的疲勞、精神高度緊張，以及飛行過程中水攝入受限、汗排量較多，均可能影響飛行人員的腎調節(jié)功能，加重隱匿性腎小球腎炎的病情。

五、個別評定的具體要求

(一) 患隱匿性腎小球腎炎的飛行人員經系統(tǒng)、規(guī)范生活方式干預或藥物治療后達到如下基本條件，并對航空醫(yī)學關注點進行充分評估后，可啟動醫(yī)學鑒定的個別評定程序。

(二)基本條件

1.無癥狀、體征；

2.排除肉眼血尿及非腎小球疾病引起的血尿、蛋白尿；

3.正?；顒恿壳闆r下，尿蛋白定量＜0.5 g/24 h；

4.GFR 正常；

5.劇烈運動前及運動后48 h，血尿、尿蛋白及血肌酐檢測無明顯改變；

6.進行離心機檢查者，達到所飛機型要求，且檢查前及檢查后48 h 血尿、尿蛋白及血肌酐檢測無明顯改變；

7.血尿和(或)蛋白尿，隨訪穩(wěn)定；

8.高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應飛行人員體格標準的其他條款要求[18-19]；

9.蛋白尿者地面觀察時間不短于3 個月。

(三) 首次個別評定醫(yī)學鑒定由體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位) 組織實施，經飛行人員醫(yī)學鑒定委員會對滿足以上要求者進行個性化討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結論。

(四) 暫時飛行不合格結論者，應明確地面觀察時間及觀察內容，或后送上級醫(yī)療單位。

(五) 飛行不合格結論由具有資質的醫(yī)療單位組織評定。

六、飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪：即患隱匿性腎小球腎炎的飛行人員在首次個別評定結論為飛行合格后，殲擊機飛行員需限制飛行觀察，其他飛行人員需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定血尿、蛋白尿、GFR 的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對隱匿性腎小球腎炎的影響等；中期隨訪：即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，殲擊機飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，其他飛行人員仍需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪：即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪[20]。

(一)空中技勤和戰(zhàn)勤人員、運輸(轟炸)機、直升機飛行員

1.初期隨訪首次飛行合格，6 個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，滿足飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪6 個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

(二)殲擊機飛行員

1.初期隨訪首次飛行合格，限雙座，3 個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪每6 個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

七、三級航衛(wèi)保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)

生活方式干預和藥物治療后根據(jù)不同機種、不同飛行職務的隨訪要求進行隨訪，仔細詢問病史，查閱各級醫(yī)療機構隨訪資料，進行體格檢查，全面評估血尿、蛋白尿、GFR，以及血壓、體質量等危險因素控制情況，帶藥飛行者注意評估藥物不良反應，做出精準醫(yī)學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中隱匿性腎小球腎炎相關條款和醫(yī)學鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)

1.部隊航醫(yī)室航醫(yī)對飛行人員隱匿性腎小球腎炎治療期間及恢復飛行過程中各階段進行監(jiān)督，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，注意詢問和觀察是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關癥狀，指導飛行人員養(yǎng)成戒煙、戒酒、規(guī)律作息等良好生活習慣，監(jiān)督管理服藥情況，必要時監(jiān)測血壓和體質量，并記錄在飛行人員體檢本上，發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉診。

2.場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)小體檢時，注意詢問是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關癥狀，并按隨訪時間進行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血肌酐監(jiān)測，必要時轉診。

(三)療養(yǎng)機構及體系醫(yī)院

體系醫(yī)院參照空軍特色醫(yī)學中心的隨訪要點開展初期和中期隨訪?；貧w常態(tài)飛行后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時，詢問飛行人員是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關癥狀，進行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血肌酐監(jiān)測，同時注意血壓、體質量等危險因素控制情況，發(fā)現(xiàn)異常進行相應處置。治療或醫(yī)學鑒定有困難時及時轉診。

執(zhí)筆作者：劉東，高卓

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(解放軍95935 部隊航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學中心)、董哲毅(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學中心)、何琳(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學中心)、鞠金濤(海軍特色醫(yī)學中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊第九二五醫(yī)院)、李遠軍(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、廉武星(聯(lián)勤保障部隊九八八醫(yī)院)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學中心)、劉娟(陸軍特色醫(yī)學中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、孫晶晶(解放軍95437 部隊場站醫(yī)院)、田建全(海軍特色醫(yī)學中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊大連康復療養(yǎng)中心)、王萬師(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、王小成(空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學中心)、許倬(火箭軍特色醫(yī)學中心)、于東睿(空軍特色醫(yī)學中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學中心)、張遠晨露(解放軍93427部隊航醫(yī)室)、鄭建勇(空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、鄒志康(空軍軍醫(yī)大學科研學術處)