圍孕產期婦女焦慮抑郁評估量表應用及研究進展

江燦，李紅艷，李力

圍產期抑郁癥 (pericardium depression)包括產前抑郁癥(antepartum depression)和產后抑郁癥(postpartum depression),是指在孕期及產后1年內發(fā)作的非精神病性輕性或重性抑郁障礙，其嚴重不良后果已經(jīng)引起了世界范圍內產科領域專家的廣泛關注。孕期抑郁和焦慮的共病率較高，臨床上顯著的抑郁癥(EPDS≥13)、焦慮癥(GAD-7 ≥ 10)和共病(EPDS≥13 和 GAD-7 ≥ 10)癥狀的患病率分別為 26.7%、20% 和 15.2%，產后婦女分別為32.7%、26.6% 和20.3%[1]。調研數(shù)據(jù)表明中國女性圍產期抑郁癥的患病率為9.7%，早孕期、中孕期、晚孕期和產褥期分別為13.6%、10.8%、7.9%和7.3%[2]。焦慮抑郁在產后5年內有復發(fā)的風險[3]。焦慮和抑郁會影響孕期前后女性各系統(tǒng)和器官的功能，導致胎兒生長受限、分娩過程異常、產后出血、泌乳延遲、新生兒窒息等孕產期并發(fā)癥[4]。圍孕產期婦女長期處于不良情緒中，還會影響胎兒神經(jīng)和大腦的發(fā)育，導致孩子成年后注意力不集中、易沖動等，甚至導致自殺風險增加[5]。近年來，完善圍孕產期婦女焦慮抑郁相關篩查，早期、精準識別不良情緒，對減少因圍孕產期焦慮抑郁導致的母嬰不良結局十分重要。國外產科建立了心理咨詢門診，但供產科篩查焦慮抑郁的量表有限，多為使用心理科相關量表進行評估，本文綜合了國內外焦慮抑郁相關評估量表，對其內容及優(yōu)劣進行分析，以期為圍孕產期婦女早期焦慮抑郁的篩查提供幫助。

1 圍孕產期焦慮抑郁危險因素

圍孕產期婦女的焦慮抑郁與生理、心理和社會等諸多因素有關，高齡妊娠、孕期并發(fā)癥、孕婦健康狀況、社會支持等為孕晚期焦慮抑郁的獨立危險因素[6]。不良家庭關系(夫妻、婆媳)、意外懷孕、高齡妊娠、夫妻文化程度低、家庭經(jīng)濟狀況不佳等為產前焦慮抑郁的危險因素[7]。原生家庭的親密度為松散型、家庭適應性為僵硬型以及家庭類型為極端型的孕產婦患心理問題的風險更高[8]。性格為內向不穩(wěn)定型的孕產婦是發(fā)生心理問題的高危人群[9]。在妊娠不同階段可依據(jù)相關危險因素進行初次篩查，參照使用評估量表，能減輕婦產科醫(yī)務人員的工作量，及時發(fā)現(xiàn)有心理風險的高危孕產婦，盡早溝通和干預。

2 焦慮抑郁評估量表

量表作為一種心理測量工具，使用方法和適用范圍有所不同。圍孕產期焦慮抑郁評估量表包括自評量表和他評量表，在全球范圍內使用的量表種類繁雜，主要用于相關專科的篩查，近年來逐漸被其他?？撇杉{，產科也在使用。以下主要介紹我國常用的量表。

2.1 焦慮評估量表

美國婦產科醫(yī)師大會 (ACOG)建議圍產期使用經(jīng)過驗證的標準化工具，至少進行一次常規(guī)焦慮篩查[10]。焦慮評估量表處于逐步完善的過程中，主要介紹常用的7種：

① 圍產期焦慮篩查量表(perinatal anxiety screening scale，PASS)：2014年Somerville S等[11]編制的PASS量表是一種圍產期孕產婦焦慮自我評定的特異性量表，可以用于整個圍產期焦慮癥篩查。PASS漢化版已被證實具有良好的信效度[12]。是由Zung等編制，操作簡便，易于被掌握，是對被測者文化程度要求不高的自我報告評估工具[13]。

② 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：包括生理和軀體的評估，用于測量過去一周的焦慮水平。SAS能夠挖掘焦慮癥狀的具體性質，而不是抑郁和焦慮共同的普遍情緒[14]。

③ 漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)：1959年HAMA量表問世[15]，該量表共14個項目，作為最早用于測量心理和軀體焦慮癥狀嚴重程度的報告評分量表之一,臨床上常用于治療前后效果比對評價[16]。

④ 貝克焦慮量表(beck anxiety inventory,BAI)：BAI量表簡潔，適用于住院和門診治療的評估，但評分中有些表述可能與懷孕常見生理癥狀混淆[17-18]。

⑤ 廣泛性焦慮癥七項量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)：GAD-7是全球廣泛性焦慮癥篩查最常用的工具之一，《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第四版表明它可靠且有效，敏感性為89%，特異性為82%，其Cronbach α系數(shù)為 0.84[19]，是檢測產前焦慮合適的篩查工具[20]。

⑥ 狀態(tài)-特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)：20世紀80年代初引入我國，由Spielberger等編制,信效度高，進行了大樣本測試，STAI有40條目，焦慮癥狀和焦慮特質同時檢測，但薈萃分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的特質焦慮量表 (STAI-T )評分[4]明顯高于焦慮癥患者，建議將 STAI-T 視為消極情感的非特異性測量，而不是特質焦慮[21]。我國在此基礎上開發(fā)了一個簡短的中文版STAI，其每個分量表(STAI-S-6 和 STAI-T-6)[5]包含六個項目，此版本 Cronbach α系數(shù)為 0.871，信效度良好、心理測量特性良好，適用于評估中國人群的焦慮水平[22]。

⑦ 產后特定焦慮量表(postpartum specific anxiety scale，PSAS)：2016年Fallon V等[23]開發(fā)的一種專用于產后焦慮評估的測量方法，是一份 51 項問卷，旨在測量過去一周母嬰焦慮的頻率。PSAS-RSF 包括16個項目，是第一個經(jīng)過驗證可在胎兒出生后第一年測量產后焦慮的簡短研究工具，可用作醫(yī)療保健環(huán)境[24]。但在我國還未翻譯驗證，也需對其進行漢化調整。

2.2 抑郁評估量表

常見的抑郁篩查量表包括愛丁堡產后抑郁量表(einburgh postnatal depression scale,EPDS)、產后抑郁癥篩查量表(postpartum depression screening scale，PDSS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)、病人健康問卷抑郁量表(the patient health questionnaire-9,PHQ-9)、貝克抑郁量表(beck depression inventory,BDI)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)7種。

① 目前國內研究和應用較為廣泛的EPDS是用于產后抑郁初步篩查的理想自評量表[25],篩查過去一周的抑郁癥狀。1998年編譯成中文版[26],并開始在國內使用。量表共 10 個條目，得分越高個體抑郁程度越嚴重[27]。由于簡單、操作方便,具有良好的平行和結構效度，但是EPDS針對性不強，其各條目的用詞與通用的抑郁篩查標準類似，無法區(qū)分焦慮或抑郁的特征[28]。

② PDSS專門針對產婦編制，是國外使用較多的PPD篩查工具，2011年PDSS漢化后引進國內[29]，它更符合我國孕產婦的情況，但也存在地域局限性。近年來用于產后2～12周產婦PPD篩查及抑郁程度的判定。產后抑郁癥篩查量表(C-PDSS)由7個維度35個條目組成，總分范圍35～175分，得分越高表示抑郁程度越嚴重[8-9,30]。

③ SDS能直觀反映受試者抑郁的主觀感受，在調查和科研活動中廣泛應用于受試者情緒狀態(tài)的評定[31]。

④ HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)最常用的量表，在HAMD中最常用的為HAMD-6和HAMD-17。HAMD-6是HAMD-17抑郁癥狀評估部分的縮寫版本，HAMD-17更敏感，關注抑郁癥的核心癥狀和藥物治療的不良作用；HAMD-6僅測量抑郁情緒，共6個條目(憂郁情緒、有罪感、工作和興趣、阻滯、精神性焦慮、全身癥狀)，評估抑郁癥核心癥狀方面比HAMD-17更敏感，可以測量抗抑郁藥的急性起效，主要用于臨床實踐的標準化和抗抑郁藥的臨床試驗，但相對PHQ-9測量精度偏低[32]。

⑤ PHQ-9是以《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)抑郁癥為標準編制成的自評工具,用于評估被測者過去2周的感受。中文版PHQ-9由9個條目組成[33]，內容簡潔，文化程度小學以上的患者都能完成，結果便于計算，信效度良好，可用于基層社區(qū)及特定人群的抑郁快速篩查[34]。

⑥ BDI于1961年編制，可用于評定被測者過去一周感受[35]，中文版BDI-Ⅱ更符合中國文化表達的習慣，21個條目的評分總和，用于評估各種抑郁癥狀的嚴重程度[36]。其同質性及區(qū)分受測試者抑郁和非抑郁的有效性高，對變化的敏感性強，傳播廣，但缺乏代表性規(guī)范，短期間隔內(1天中)分數(shù)不穩(wěn)定。

⑦ HADS是由Zigmond AS等1983年編制，分為焦慮分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)，均包含7個混合項目，該量表排除了與軀體疾病相關的焦慮抑郁癥狀，在初級保健患者及普通人群中評估焦慮癥和抑郁癥癥狀嚴重程度及病例數(shù)方面表現(xiàn)良好，因操作方便，適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段，可作為門診工作尤其是健康體檢的常用篩查工具[37]。

3 圍孕產期婦女焦慮抑郁評估時機

有研究在孕13、17、24、31、37周和產后3 d、42 d進行抑郁評估，顯示在孕早、中、晚期和產后4個時期中，孕早期的抑郁檢出率最高[38]。這與其他研究結果一致。孕24周焦慮抑郁的孕婦，產后7 d和3個月時發(fā)生焦慮抑郁的風險更高，孕38周焦慮抑郁的孕婦產后7 d焦慮抑郁風險偏高[39]，孕早期焦慮抑郁可預測孕中晚期后焦慮抑郁的發(fā)生[40]。孕期2次抑郁篩查陽性者發(fā)生產后抑郁風險最高[41]。因此，應當重視孕早期的焦慮抑郁情緒并在孕早期分析危險因素和使用相關評估量表以實現(xiàn)早篩查、早識別、早干預，同時應在中后期動態(tài)復測，再次干預，減輕焦慮抑郁帶給孕產婦及其家庭的傷害。

4 篩查與轉診

尤其是在部分基層和?？漆t(yī)院，因學科布局制約和重視程度不足，無法發(fā)現(xiàn)圍孕產期的女性存在嚴重的心理問題。西北農村孕中期、孕晚期抑郁癥患病率為16.14%，高于中國城市地區(qū)調查結果[42]。農村基層衛(wèi)生機構孕產婦保健服務的醫(yī)療設備和技術水平、縣級衛(wèi)生機構醫(yī)療人員的服務態(tài)度、農村孕產婦保健服務的供給力度、農村婦女孕產婦保健知識的宣傳和培訓影響了對農村不同衛(wèi)生機構的滿意度[43]。目前已經(jīng)提出的針對偏遠和低收入地區(qū)的方案包括：① 國家、省、市三級政府部門聯(lián)合實施綜合衛(wèi)生系統(tǒng)強化(HSS)干預。三級系統(tǒng)合作增加了對當?shù)貗D幼保健系統(tǒng)的投入、通過參與式培訓方法和適當?shù)?HSS 干預提高母嬰健康(MCH)提供者的知識和技能、增加設施設備促進婦幼保健院產科住院機會、制定適合當?shù)厍闆r的報銷政策促進住院分娩等措施，擴大了產前保健、住院分娩、新生兒篩查服務人群[44]。② 男女組合式鄉(xiāng)村志愿者(VHV)的增加對降低老撾農村地區(qū)孕產婦焦慮抑郁有積極影響[45]。③ 西藏以三級衛(wèi)生行政管理為例，衛(wèi)生和計劃生育委員會(HFPC)位于最高層，其次是州(市)，和縣(區(qū))HFPC。采取分級責任制，村干部對孕產婦的分娩和母嬰結局直接負責[46]。該措施對降低偏遠、人口分散地區(qū)孕產婦死亡率有明顯的作用，但衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生信息短缺問題有待解決。分層次轉診，減輕大型醫(yī)院收治壓力。④ 從信息化的角度建立孕產婦遠程健康管理、孕產婦遠程診療、孕產婦家庭遠程監(jiān)護的三種孕產婦遠程干預模式，實現(xiàn)大型三甲醫(yī)院幫帶模式[47]。但該遠程模式實施需要政策、經(jīng)濟、技術和人員的支持，亟待更完善的信息化平臺建立。

5 討論和展望

綜上，對于焦慮抑郁評估量表的選擇有以下建議：

焦慮量表的PASS量表在臨床應用中能縱向和動態(tài)地從不同方面評價焦慮癥，涵蓋內容廣，適用于全程對比評估，但自我操作有一定的難度。SAS、BAI、GAD-7量表簡潔易操作，其中SAS量表適用于評估焦慮的具體性質，BAI量表易與懷孕癥狀混淆，評估時應更謹慎，GAD-7量表更適合檢測產前焦慮。STAI量表對消極情緒更敏感。PSAS量表適用于產后焦慮篩查。

抑郁量表中EPDS量表不能很好地區(qū)分焦慮抑郁情緒，單獨使用準確度不高。漢化后的PDSS量表可用于產后(2～12周)婦女抑郁程度的評估。HAMD-6、PHQ-9量表簡潔易操作，HAMD-6量表適合抑郁癥核心癥狀的評估，但更適合用于消極情緒初篩，不能單獨作為診斷指標，與PHQ-9相比其精確度更低，PHQ-9用于抑郁人群快速篩查效果良好。HADS量表可在門診評估中使用。鑒于各國文化傳統(tǒng)不同，翻譯版本的評估量表之間有較大的差異，個別漢化的版本過于復雜，與我國國情不夠貼合等因素有待完善和修訂。

對于篩查時間的確定，認為孕早期是評估孕產婦焦慮抑郁的最佳時機，應在孕(13周末)前至少進行一次焦慮抑郁評估，孕中晚期可在孕(24、37)周進行兩次焦慮抑郁篩查，重點關注初次篩查陽性者，繼續(xù)隨訪。產后(1、6周)進行焦慮抑郁篩查，不可使用單一量表進行評估，可結合相關量表如：社會支持量表、生活滿意度量表、情感平衡量表等綜合使用。

焦慮與抑郁已逐漸成為大眾關注的焦點，圍孕產期婦女焦慮抑郁現(xiàn)象日益凸顯，鑒于我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，育齡女性的孕產期知識科普不足，基層圍孕產期女性與城市地區(qū)相比，在孕產相關保健知識、家庭經(jīng)濟收入、社會支持、基層衛(wèi)生保健服務水平、丈夫是否外出務工、家庭對于孕產婦的關注度等方面的差異使得圍孕產期女性對圍孕產期焦慮抑郁的認識度不夠。同時因基層婦產科專用心理測評師不能滿足需求、設施設備不夠完善、用于篩查焦慮抑郁且簡潔高效的量表明顯不足、產科門診工作人員壓力大、基層地區(qū)保健不到位等情況，使得基層圍孕產期婦女焦慮抑郁的篩查受到了阻礙。因此有必要根據(jù)不同情況配合使用量表評估篩查焦慮抑郁；增加相關知識的普及，提高基層圍孕產期婦女及其家庭成員的重視度；加強基層醫(yī)療機構和相關轉診醫(yī)院之間的聯(lián)系，開展遠程干預模式。未來還需要我們共同努力，研究出適合我國國情的新量表。