血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合臨床特征預(yù)測(cè)兒童過(guò)敏性紫癜腎臟損傷的價(jià)值

張 慧，李 娜，譚 璐，何 歡，徐 曼，黃燕萍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.兒科;2.檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是好發(fā)于學(xué)齡兒童的血管炎性疾病。目前有關(guān)HSP發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但多認(rèn)為HSP與呼吸道感染和免疫紊亂有關(guān)，尤其是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)及其免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫損傷是HSP發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-3]。HSP發(fā)病后可經(jīng)血液循環(huán)累及全身各臟器，引起血管神經(jīng)性水腫、血尿等不良表現(xiàn)。腎臟富含毛細(xì)血管，是HSP損傷的主要靶器官[4]，嚴(yán)重者可引起腎衰竭，導(dǎo)致不良預(yù)后。因而對(duì)腎臟損傷進(jìn)行早期預(yù)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床治療，避免病情進(jìn)展，改善患兒預(yù)后。既往已有關(guān)于HSP致腎損傷危險(xiǎn)因素的報(bào)道[5]，但臨床尚未形成統(tǒng)一規(guī)范結(jié)論。本研究總結(jié)了583例HSP患兒的臨床資料，回顧性分析其相關(guān)影響因素，并建立預(yù)測(cè)模型，使臨床預(yù)見(jiàn)性干預(yù)更加規(guī)范準(zhǔn)確。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院的583例HSP患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷HSP；②參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦紫癜性腎炎標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷腎臟損傷；③患兒年齡為1～16歲；④患兒病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腎臟相關(guān)疾?。虎诤喜⒂忻庖呦到y(tǒng)疾?。虎郯橛心δ墚惓２∈坊蛴袗盒阅[瘤。根據(jù)是否為HSP并發(fā)腎臟損傷將HSP患兒分為觀察組(HSP并發(fā)腎臟損傷，215例)與對(duì)照組(HSP不伴有腎臟損傷，368例)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021倫審科字第252號(hào))。

1.2研究方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，采用回顧性分析的方法收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、持續(xù)皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、消化道出血等臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(monocyte，MO#)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin tim，PT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardized ratio，INR)、IgA、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、尿酸(uric acid，UA)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、補(bǔ)體C3及C4、尿蛋白、尿隱血。WBC、MO#、PLT、CRP采用全自動(dòng)血液生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)(型號(hào)BC-6800Plus，深圳邁瑞生物)，APTT、PT、FIB、INR及D-D采用全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測(cè)(型號(hào)CS-5100，日本SYSMEX)，UA、CysC采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)(型號(hào)008AS，日本日立)，IgA、IgM、補(bǔ)體C3及C4采用全自動(dòng)蛋白分析儀檢測(cè)(BN Ⅱ，德國(guó)SIEMENS)，尿蛋白、尿隱血采用干化學(xué)尿液分析儀檢測(cè)(H-800，長(zhǎng)春迪瑞)。采用Logistic多因素回歸分析影響HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨(dú)立影響因素，并據(jù)此建立線性方程，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒的基本資料

在583例患兒中有215例發(fā)生腎臟損傷，腎臟損傷發(fā)生率為36.88%。兩組患兒性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本資料的比較[n(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[n(%)]

2.2兩組患兒的血清學(xué)指標(biāo)

兩組患兒的WBC、MO#、PLT、CRP、D-D、FIB、INR、IgA、IgM、CysC、UA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組尿蛋白及尿隱血的陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒的臨床特征

觀察組患兒持續(xù)皮疹和消化道出血的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒關(guān)節(jié)腫痛和腹痛的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒血清學(xué)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of serological indicators between the two

2.4 HSP并發(fā)腎臟損傷的多因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續(xù)皮疹均是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 HSP并發(fā)腎臟損傷的預(yù)測(cè)模型

根據(jù)Logistic多因素回歸分析結(jié)果建立HSP并發(fā)腎臟損傷的線性方程：In(P/Q)=Y=2.261X1+2.147X2+3.008X3+2.858X4+1.936X5(X1=年齡，X2=FIB，X3=尿蛋白，X4=IgA，X5=持續(xù)皮疹)。危險(xiǎn)因素賦值見(jiàn)表5；根據(jù)賦值納入線性方程計(jì)算線性方程函數(shù)值，并將計(jì)算結(jié)果繪制ROC，見(jiàn)圖1；結(jié)果顯示線性方程對(duì)判斷患兒腎臟損傷具有較高的準(zhǔn)確性(AUC=0.852，95%CI：0.747～0.956，P=0.000，S.E.=0.053)，靈敏度為0.800，特異度為0.727，最佳截?cái)嘀禐?.980。

表3 兩組患兒臨床特征的比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical characteristics between the two groups[n(%)]

表4 HSP并發(fā)腎臟損傷的多因素回歸分析Table 4 Multivariate analysis results of HSP complicated with renal injury

表5 HSP并發(fā)腎臟損傷獨(dú)立因素賦值Table 5 Assignment of independent factors of HSP complicated with renal injury

圖1 線性方程預(yù)測(cè)HSP并發(fā)腎損傷的ROC分析

3討論

3.1 FIB與HSP及腎臟損傷的相關(guān)性

HSP雖屬自限性疾病，但HSP復(fù)發(fā)率高，尤其是并發(fā)腎臟損傷的患兒，復(fù)發(fā)率更高，病情遷延進(jìn)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸穿孔、失血性休克等危急癥候[8]。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續(xù)皮疹均是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HSP多發(fā)于兒童及青少年，本研究中≥6歲的患兒明顯增多，國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院也有報(bào)道年齡是腎臟預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[9]，這與本研究結(jié)果類(lèi)似。HSP發(fā)生后，血管內(nèi)外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，免疫復(fù)合物沉積、過(guò)敏毒素的釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷過(guò)程中凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成，纖維蛋白沉積[10]。有資料顯示，HSP患兒處于高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[11]，而FIB作為臨床常見(jiàn)凝血功能蛋白質(zhì)，在HSP發(fā)生后也逐漸增加，當(dāng)血管炎累及腎臟時(shí)，F(xiàn)IB發(fā)生反應(yīng)性增加[12]。因而FIB與HSP病情進(jìn)展顯著關(guān)聯(lián)，通過(guò)FIB有助于判斷HSP病情狀況，可為預(yù)測(cè)腎臟損傷提供依據(jù)。

3.2 IgA與腎臟損傷的關(guān)系

既往多項(xiàng)報(bào)道認(rèn)為HSP并發(fā)腎臟損傷與患兒免疫異常有關(guān)[13-14]。本研究顯示IgA是HSP患兒并發(fā)腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳靜思等[15]的研究也說(shuō)明IgA與腎臟微血管凋亡相關(guān)，IgA表達(dá)異常升高可能是腎臟血管受累的早期標(biāo)記。有研究表明，HSP患兒的IgA/C3值較健康對(duì)照組明顯升高，腎型HSP較單純型HSP升高更明顯。Shin等[16]認(rèn)為HSP患兒IgA/C3值可作為預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)及腎損害程度的指標(biāo)。IgA1是血清中主要的IgA亞類(lèi)，有研究報(bào)道IgA1在維持兒童正常糖基化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，隨著IgA1糖基化異常，使N-乙酰半乳糖胺糖基鏈殘端異化為新抗原，進(jìn)而造成大量循環(huán)免疫復(fù)合物在血管沉積[17]，而腎臟微小血管豐富，更易受到侵襲，導(dǎo)致腎損傷的發(fā)生。

另外，本研究顯示持續(xù)皮疹也是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的高危因素，這與王倩等[18]的研究結(jié)論一致。皮膚皮疹的持續(xù)存在使血管炎癥異?；钴S，而腎血管豐富，為免疫復(fù)合物沉積創(chuàng)造了條件，腎臟受累風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)持續(xù)皮疹并非腎臟損傷的獨(dú)立影響因素[19]，這可能與皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和樣本量大小的差異有關(guān)。同時(shí)，對(duì)于早期便給予積極干預(yù)治療的HSP患兒，使皮疹時(shí)間縮短，也有助于降低患兒并發(fā)腎臟損傷的幾率。

此外，本研究顯示尿蛋白陽(yáng)性患兒并發(fā)腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)是陰性患兒的3.008倍，這與有關(guān)報(bào)道結(jié)果[20]相近，但部分腎損傷患兒早期并無(wú)尿蛋白陽(yáng)性表現(xiàn)，因而對(duì)于尿蛋白陽(yáng)性患兒，應(yīng)高度警惕，及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展，控制炎癥，盡早采取措施保護(hù)腎臟。但本文也發(fā)現(xiàn)尿隱血并不是腎臟損傷的獨(dú)立影響因素，這可能是因?yàn)椴糠帜螂[血陽(yáng)性患兒病因并非HSP所致，而可能是因腎臟結(jié)石造成結(jié)果陽(yáng)性[21]，影響其準(zhǔn)確性。因而，對(duì)于HSP患兒入院后，應(yīng)了解并篩查其腎結(jié)石病史，為臨床診治提供依據(jù)。本研究在分析HSP患兒并發(fā)腎臟損傷影響因素后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素建立了線性回歸方程用以評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示其AUC為0.852，特異度為0.727，提示多項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)與臨床特征的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)判斷腎臟損傷具有較高的準(zhǔn)確性。

近年來(lái)還有研究顯示基質(zhì)金屬蛋白酶2、血清可溶性血管細(xì)胞黏附因子1等也參與了HSP患兒早期腎損傷的病理過(guò)程，可能成為未來(lái)評(píng)估腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)的早期標(biāo)記物[22]。但本研究為回顧性分析結(jié)果，未收集到上述指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，今后有待對(duì)其與腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系行進(jìn)一步深入探討。

綜上，基于血清學(xué)指標(biāo)與臨床特征的線性方程對(duì)預(yù)測(cè)HSP患兒并發(fā)腎臟損傷具有較高的準(zhǔn)確性，值得臨床推廣。