中國6市城鄉(xiāng)3歲以下嬰幼兒睡眠時間現(xiàn)狀調(diào)查

馮圍圍 ，張 悅，潘曉平，王惠珊，金 曦，徐 韜，張 彤， 中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制與評價研究省級協(xié)作組

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.首都兒科研究所，北京 100020； 3.中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制與評價研究省級協(xié)作組)

睡眠-覺醒模式在嬰兒生后第一年出現(xiàn)快速變化，并在整個兒童期逐漸成熟。健康的睡眠表現(xiàn)為時間長度足夠、時間安排恰當、質(zhì)量良好、有規(guī)律性，以及沒有紊亂和障礙[1]。睡眠時間是最常見的睡眠測量指標。中國2017年衛(wèi)生行業(yè)標準《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]和美國睡眠醫(yī)學(xué)會2016年兒童和青少年最佳睡眠時間共識[3]中均對睡眠時間提供了推薦值范圍。充足的睡眠時間與兒童更好的注意力、行為、認知功能、情緒調(diào)節(jié)和身體健康有關(guān)[1]。隨著生活方式的變化，尤其是屏幕暴露時間的逐漸增多，兒童睡眠時間出現(xiàn)了不同的發(fā)展趨勢[4-5]。現(xiàn)有關(guān)于小年齡兒童睡眠時間的流行病學(xué)調(diào)查多集中在十幾年前，且大部分調(diào)查局限于城市地區(qū)。本研究基于多中心的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，分析國內(nèi)城市和鄉(xiāng)村地區(qū)3歲以下嬰幼兒睡眠時間的差異，并與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[6]和《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]中的睡眠時間推薦值進行比較，為更新國內(nèi)兒童睡眠時間的參考數(shù)據(jù)提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究對2019年“嬰幼兒睡眠狀況評估量表的編制與評價研究”的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。2019年7月至11月，根據(jù)我國地理位置，從東、中、西部地區(qū)選取6個省(直轄市)，且每個地區(qū)選2個省(直轄市)，并從其中選擇1個市(區(qū))(北京市房山區(qū)、江蘇省蘇州市、山西省太原市、湖北省武漢市、陜西省寶雞市和貴州省貴陽市)作為調(diào)查現(xiàn)場。研究對象的納入標準、排除標準及抽樣方法詳見前期已發(fā)表文獻[7]。本研究獲得中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(FY2019-06)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法及問卷

由了解嬰幼兒睡眠情況的看護人填寫問卷。睡眠評估采用簡明嬰兒睡眠問卷(Brief Infant Sleep Questionnaires，BISQ)，該問卷適用于0～2歲嬰幼兒，要求家長們根據(jù)過去1周內(nèi)孩子的睡眠情況進行填寫。問卷變量包括夜間睡眠時間、白天睡眠時間、夜醒次數(shù)、夜醒時間、夜間睡眠開始時間、夜間入睡潛伏期、入睡方式、睡眠地點、睡眠姿勢等。問卷已經(jīng)通過睡眠日記及睡眠客觀測量工具Actigraphy進行了驗證，3周重測信度為0.82。本研究采用其中的夜間睡眠時間(晚上7點至次日早上7點)和白天睡眠時間(早上7點至晚上7點)兩個睡眠參數(shù)進行分析，另外24小時總睡眠時間=夜間睡眠時間+白天睡眠時間，夜間睡眠時間占比=夜間睡眠時間/24小時總睡眠時間×100%。

1.2.2數(shù)據(jù)的處理

首先處理異常值，剔除夜間睡眠時間或白天睡眠時間缺失和超過12小時的數(shù)據(jù)及24小時總睡眠時間超過22小時的數(shù)據(jù)。在與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[5]進行比較時，為了匹配年齡點，對照本研究中年齡段劃分方式，將2004年調(diào)查結(jié)果中相應(yīng)月齡的數(shù)據(jù)計算均值后再與本研究進行比較，如2月齡和3月齡平均每天總睡眠時間分別為14.8小時和14.2小時，則2～3月齡平均每天總睡眠時間計算后為(14.8+14.2)/2=14.5小時，以此類推。根據(jù)《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]中推薦的1天睡眠時間范圍，將24小時總睡眠時間劃分為“不足”“適宜”“過長”，即①0～3個月：<13小時為不足，13～18小時為適宜，>18小時為過長；②4～11個月：<12小時為不足，12～16小時為適宜，>16小時為過長；③1～2歲：<11小時為不足，11～14小時為適宜，>14小時為過長。

1.2.3質(zhì)量控制

現(xiàn)場調(diào)查前對調(diào)查員進行培訓(xùn)。調(diào)查中，各市(區(qū))級課題負責(zé)人至少抽查10%的研究對象和50%的問卷，審核填寫的完整性及準確性。國家級課題組對各市(區(qū))進行現(xiàn)場質(zhì)控，其中對研究對象和研究資料的抽查比例分別為5%、10%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 18.0.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。本研究中睡眠時間資料為非正態(tài)分布，故描述性分析用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，分類變量用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示；采用Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-wallis秩和檢驗及χ2檢驗進行年齡及地區(qū)分布差異的分析。所有假設(shè)檢驗的檢驗水準均取α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

本次共有1 234名嬰幼兒看護人填寫的BISQ問卷數(shù)據(jù)納入研究，其中城市633(51.3%)名，鄉(xiāng)村601(48.7%)名。參與調(diào)查的看護人有85.1%(1 050/1 234)是嬰幼兒的母親。

2.2睡眠時間的月齡分布情況

3歲前嬰幼兒夜間睡眠時間平均為9.0～9.5小時，不同月齡之間夜間睡眠時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.24，P=0.06)。白天睡眠時間和24小時總睡眠時間隨月齡增加逐漸減少(χ2值分別為479.03、388.84，P<0.01)，從出生到3歲前平均分別減少了6.0小時和5.0小時，且在3個月內(nèi)減少幅度最大(分別減少3.0小時和2.5小時)。夜間睡眠時間占比隨月齡增加逐漸增加(χ2=450.63，P<0.01)，0～1月齡時為55.6%，30～35月齡時增加至81.8%，即越來越多的睡眠集中在夜晚。見表1。

2.3城鄉(xiāng)嬰幼兒睡眠時間的情況

城市地區(qū)嬰幼兒的夜間睡眠時間、24小時總睡眠時間及夜間睡眠時間占比均略高于鄉(xiāng)村地區(qū)嬰幼兒，但這種地區(qū)之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。城市與鄉(xiāng)村嬰幼兒的白天睡眠時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同月齡組嬰幼兒睡眠時間的比較[M(P25,P75)]Table 1 Comparison of sleep duration of children in different age groups[M(P25，P75)]

2.4本資料與2004年調(diào)查數(shù)據(jù)的對比

與2004年調(diào)查數(shù)據(jù)比較，除個別年齡點外，本資料中嬰幼兒的夜間睡眠時間(4～5、8～9、10～11、12～17、18～23、24～29、30～35月齡)、白天睡眠時間(2～3、4～5、8～9、10～11、18～23、24～29、30～35月齡)和24小時總睡眠時間(2～3、10～11、12～17、18～23、30～35月齡)在多數(shù)年齡點略低，分別平均低0.2～0.7小時、0.1～0.7小時和0.2～0.5小時；經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示，僅夜間睡眠時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.10，P=0.04)，兩者在白天睡眠時間(Z=-1.50，P=0.13)和24小時總睡眠時間(Z=-1.91，P=0.06)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的比較結(jié)果見圖1。

圖1 本資料與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間的比較Fig.1 Comparison of sleep duration of the study and Chinese children aged 0～5 years old in cities in 2004

2.5本資料與《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦睡眠時間的對比

參照《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》中推薦的24小時睡眠時間范圍，本資料顯示，0～3月齡、4～11月齡及12～35月齡嬰幼兒中分別有71.9%、75.6%和83.2%睡眠時間適宜，另有14.4%、21.7%、13.8%為睡眠時間不足，且不同月齡組間24小時總睡眠時間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.02，P<0.01)，以4～11月齡組睡眠時間不足發(fā)生率最高，見表3。

表3 24小時總睡眠時間的分布[n(%)]Table 3 Distribution of 24-hour total sleep duration[n(%)]

3討論

3.1睡眠時間的年齡發(fā)展規(guī)律

嬰幼兒早期的睡眠時間發(fā)育具有顯著的年齡變化趨勢。本研究顯示，嬰幼兒的白天睡眠時間和24小時總睡眠時間均隨月齡增加快速減少，相比于夜間睡眠，睡眠時間減少主要發(fā)生在白天，與既往研究[6-8]結(jié)果一致。新生兒呈多相性睡眠模式，出生后10～12周左右晝夜節(jié)律開始顯現(xiàn)，4～12個月期間越來越多的睡眠集中在夜晚[9-10]。本研究也顯示類似結(jié)果，即嬰兒在3個月內(nèi)白天睡眠時間和24小時總睡眠時間減少幅度最大，從第四個月開始，夜間睡眠時間占比超過70%，且呈逐漸增加趨勢，即越來越多的睡眠時間為夜間睡眠。但是關(guān)于夜間睡眠時間變化趨勢，目前的研究結(jié)果并不一致。有研究顯示，3歲前嬰幼兒夜間睡眠時間隨年齡逐漸增加[6]。但也有使用活動記錄儀或睡眠日記的研究結(jié)果顯示，夜間睡眠時間從3個月到12個月沒有變化[8]。有研究認為，嬰幼兒白天睡眠主要取決于成熟程度(年齡)，而夜間睡眠則更多與睡眠環(huán)境、安撫方式等生態(tài)學(xué)因素有關(guān)[11]。此外，測量方法、睡眠時間界定范圍不同，以及個體差異也會導(dǎo)致出現(xiàn)不同的睡眠時間年齡發(fā)展趨勢。因此，在對嬰幼兒睡眠時間進行評估比較時，需考慮參考值的制定方法和適用性。

3.2睡眠時間的城鄉(xiāng)分布狀況

在地域分布方面，目前同時涵蓋城市和鄉(xiāng)村兩部分嬰幼兒睡眠的調(diào)查較少，尤其是具有全國代表性的多中心研究，且關(guān)于睡眠時間城鄉(xiāng)差異的研究結(jié)果也不一致。北京等5市的調(diào)查結(jié)果顯示，0～24月齡嬰幼兒的平均夜間睡眠時間在城市和鄉(xiāng)村之間無差異[12]，與本研究結(jié)果一致。另一項研究表明，聊城市3歲以下的城市兒童全天睡眠時間[(11.29±1.08)小時]明顯短于鄉(xiāng)村兒童[(13.29±1.08)小時][13]。一項關(guān)于9省隊列人群睡眠狀況的調(diào)查結(jié)果表明，2004—2011年期間，鄉(xiāng)村3～5歲兒童睡眠不足率不斷上升，與城市兒童之間的差距不斷縮小，至2011年兩者已非常接近[14]。因此，考慮到嬰幼兒群體中的睡眠問題早期若不給予干預(yù)，可能會持續(xù)到學(xué)齡前期和學(xué)齡期，這提示鄉(xiāng)村地區(qū)嬰幼兒的睡眠狀況不容樂觀，同樣需要給予重視。

3.3睡眠時間的長期發(fā)展趨勢

既往多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示兒童睡眠時間呈長期下降趨勢。從1905年至2008年，來自全球20個不同地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，兒童的睡眠時間在過去的1個世紀持續(xù)快速下降，每晚夜間睡眠時間平均減少了1小時以上，但不同地區(qū)有所不同，歐洲、美國、加拿大和亞洲兒童睡眠時間減少，而澳大利亞、英國的兒童睡眠時間有所增加[4]。一項針對中國香港和上海6～11歲學(xué)齡兒童的研究結(jié)果顯示，10年內(nèi)香港兒童在工作日的睡眠時間從9.2小時減少到8.9小時，而上海兒童則從9.4小時增加到9.6小時[15]。以上研究多集中在學(xué)齡兒童或青少年。本研究表明，與2004年相比，國內(nèi)嬰幼兒的睡眠時間呈減少趨勢，13.8%～21.7%的嬰幼兒睡眠時間不足，提示需要在兒童早期重視培養(yǎng)其良好的睡眠習(xí)慣。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期為其睡眠時間快速發(fā)展的階段，且有長期減少的發(fā)展趨勢。因此，考慮到充足睡眠時間對兒童早期發(fā)展的重要作用，有必要在今后的兒童保健服務(wù)中給予關(guān)注和預(yù)見性指導(dǎo)，提升睡眠質(zhì)量。

中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制研究省級協(xié)作組(按姓氏筆劃排序排列)：王念蓉(重慶市婦幼保健院)、劉曉莉(山西省婦幼保健院兒保科)、李惠玲(寶雞市婦幼保健院)、楊少萍[華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)]、宋媛(蘇州市立醫(yī)院)、張風(fēng)華(青島市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心)、張良芬(北京市海淀區(qū)婦幼保健院)、駱艷(貴陽市婦幼保健院)、穆立娟(北京市房山區(qū)婦幼保健院)。

致謝：感謝所有參加調(diào)查的兒童及其家庭對本研究的支持。