抬腿驅血和驅血帶驅血對全膝關節(jié)置換術后早期療效的影響

張玉瑩，姜軍，孟曉光，馬朋，唐述森△，任秋曉

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是重度膝關節(jié)炎的有效治療方式，在減輕疼痛、糾正膝關節(jié)畸形、提高患者日常生活質量等方面療效顯著［1］。止血帶的應用為全膝關節(jié)置換提供了相對清晰的手術視野，可縮短手術時間，減少骨面滲血，為關節(jié)假體與骨的結合提供了良好的環(huán)境。但止血帶的使用也增加了術后疼痛、皮膚水泡、組織腫脹、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）等風險［2］。這些風險均會對全膝關節(jié)置換后早期功能鍛煉的效果產(chǎn)生不良影響。研究顯示，縮短術中止血帶的使用時間可有效減輕術后疼痛、腫脹等并發(fā)癥［3］，但不同的驅血方式對術后并發(fā)癥影響的相關研究甚少。抬腿驅血和驅血帶驅血是TKA術中應用較多的驅血方式。本文通過比較2種驅血方式對術后相關臨床指標的影響，為臨床TKA術中選擇合適的驅血方式提供參考，進一步促進患者康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2021年5月在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院行初次單側TKA的患者80例為研究對象。所有患者術前均診斷為原發(fā)性膝骨關節(jié)炎，其中男43例，女37例，年齡41～78歲。排除標準：（1）感染性關節(jié)炎、風濕性及類風濕性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎和既往有膝關節(jié)手術史［4］。（2）圍手術期存在感染。（3）術中輸血患者。（4）術前貧血患者。（5）凝血功能異常。（6）伴外周血管疾病或下肢DVT形成，肺栓塞的患者。（7）因自身特殊情況患病年齡≤40歲者。（8）腫瘤、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病患者或有其他嚴重內(nèi)科疾病、不能耐受手術者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法 將80例原發(fā)性膝骨關節(jié)炎患者依據(jù)驅血方式的不同分為抬腿驅血組和驅血帶驅血組，各40例。手術參與人員由4名醫(yī)師組成，包括1名骨科主任醫(yī)師、1名骨科主治醫(yī)師和2名經(jīng)驗豐富的骨科住院醫(yī)師。所有患者均采用全身麻醉，完善前期準備工作后，患肢采用不同的驅血方式，給予止血帶充氣，參照術前測量的上肢血壓，充氣止血帶的壓力值設置為患者收縮壓加+100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其他手術操作過程均相同。

抬腿驅血組干預方式：皮膚消毒完成后，骨科醫(yī)師將患者下肢維持在垂直抬腿45°的狀態(tài)1 min［4］，待止血帶充氣后，將患肢放置手術所需位置。驅血帶驅血組干預方式：完成皮膚消毒后，骨科醫(yī)師將患者下肢抬高于心臟水平，采用無菌橡膠驅血帶由肢體末端向心臟近端纏繞，每圈之間不嵌夾軟組織，直至距離止血帶5~10 cm。止血帶快速充氣完成后，解除驅血帶，放開患肢至手術所需位置。2組患者術后對癥予3 d醋氯芬酸（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20090011）鎮(zhèn)痛，常規(guī)使用低分子肝素（齊魯制藥有限公司，批號：國藥準字H20030428）抗凝。并且2組患者術后在醫(yī)師指導下進行相同的康復功能鍛煉。手術當天即進行踝關節(jié)背伸跖屈和股四頭肌等張收縮鍛煉，手術24 h后可在家屬陪護下使用助行器在床邊站立并適當行走。囑患者進行膝關節(jié)屈曲、伸直訓練和直腿抬高訓練，訓練完畢臥床時可抬高患肢以減少腫脹。出院時患者膝關節(jié)屈曲角度應達到90°，并按照康復治療方案居家行康復鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液指標 分別在術前1 d、術后1 d清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血10 mL。采用邁瑞B(yǎng)C-5390全自動血細胞分析儀測定血紅蛋白（HGB）水平；使用日立LST-008全自動生化分析儀以速率法測定肌酸激酶（CK）水平；使用西門子BNPROSTEC特種蛋白分析儀以散射比濁法檢測C反應蛋白（CRP）；采用全自動酶聯(lián)免疫分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平；使用希森美康C-1300血凝分析儀以乳膠免疫比濁法檢測D-二聚體（D-Dimer）。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者術前1 d，術后1 d、3 d、7 d及1個月的疼痛程度，分值越高疼痛越劇烈。

1.3.3 膝關節(jié)活動度（range of motion，ROM）使用長臂測角器分別測量膝關節(jié)術前1 d，術后1 d、3 d、7 d及1個月的膝關節(jié)最大活動角度。

1.3.4 美國特種外科醫(yī)院評分（Hospital for Special Surgery score，HSS）評估患者術前1 d，術后7 d、1個月、3個月膝關節(jié)功能恢復情況，分值越高膝關節(jié)功能情況越好。

1.3.5 術后并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥，如皮膚損傷、軟組織腫脹、靜脈血栓、切口恢復情況、感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以例表示，2組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基本情況比較 2組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、手術時間、術后24 h引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （n=40）

2.2 2組患者血液指標比較 2組患者術前1 d的CRP、CK、IL-6、TNF-α、HGB及D-Dimer水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 d抬腿驅血組HGB水平高于驅血帶驅血組，而CRP、CK、IL-6、TNF-α及D-Dimer水平低于驅血帶驅血組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者不同時間VAS、膝關節(jié)ROM及HSS評分比較 不同驅血方式與時間對VAS評分、膝關節(jié)ROM的影響均存在交互作用（均P＜0.05）；而不同驅血方式對HSS評分無明顯影響，時間對HSS評分有影響，不同驅血方式和時間之間存在交互效應（P＜0.05）。2組VAS評分術后1 d較術前1 d升高，術后隨著時間延長均呈降低趨勢；膝關節(jié)ROM術后1 d較術前1 d降低，術后隨著時間延長呈升高趨勢；2組HSS評分隨著時間延長均呈升高趨勢。抬腿驅血組術后1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于驅血帶驅血組，膝關節(jié)ROM在術后1 d、3 d均高于驅血帶驅血組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組隨訪期間均無止血帶休克、關節(jié)假體感染發(fā)生。抬腿驅血組出現(xiàn)下肢腫脹明顯者2例，驅血帶驅血組出現(xiàn)10例，2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組其他并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Comparison of blood indexes between the two groups表2 2組患者血液指標比較 （n=40，±s）

Tab.2 Comparison of blood indexes between the two groups表2 2組患者血液指標比較 （n=40，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別抬腿驅血組驅血帶驅血組t CK（U/L）CRP（mg/L）術前1 d 8.56±3.11 7.79±3.19 1.085術后1 d 56.77±6.62 60.49±6.70 2.501＊術前1 d 82.40±5.92 83.13±7.45 0.482術后1 d 150.83±10.92 165.85±12.93 5.615＊＊IL-6（ng/L）術前1 d 4.03±1.21 3.77±1.22 0.977術后1 d 27.38±6.22 33.12±6.22 4.132＊＊組別抬腿驅血組驅血帶驅血組t TNF-α（ng/L）術前1 d 7.35±1.64 7.51±1.59 0.426術后1 d 15.41±4.22 19.14±4.39 3.879＊＊HGB（g/L）術前1 d 124.85±10.02 126.78±10.43 0.842術后1 d 110.23±9.08 105.00±11.01 2.316＊D-Dimer（μg/L）術前1 d 521.43±72.33 524.53±77.29 0.185術后1 d 1 331.55±474.62 1 553.90±447.60 2.156＊

Tab.3 Comparison of VAS,knee-joint ROM and HSS at different time points between the two groups表3 2組不同時間點VAS、ROM及HSS評分比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；VAS：F組間=4.084＊，F(xiàn)時間=469.230＊＊，F(xiàn)交互=34.041＊＊；ROM：F組間=4.672＊，F(xiàn)時間=28 931.346＊＊，F(xiàn)交互=224.267＊＊；HSS：F組間=0.711，F(xiàn)時間=1 614.174＊＊，F(xiàn)交互=43.753＊＊。

組別抬腿驅血組驅血帶驅血組t n VAS（分）40 40術前1 d 3.95±1.43 4.11±1.50 0.504術后1 d 4.95±1.51 5.88±1.65 2.623＊術后3 d 3.96±1.64 4.93±1.54 2.714＊＊術后7 d 2.69±1.11 3.45±1.42 2.666＊＊術后1個月2.53±1.14 2.81±1.17 1.085組別抬腿驅血組驅血帶驅血組t ROM（°）HSS（分）術前1 d 96.60±10.41 94.03±10.16 1.119術后1 d 74.28±8.37 65.85±8.82 4.384＊＊術后3 d 86.00±10.52 79.53±10.52 2.753＊＊術后7 d 95.53±7.33 93.55±7.38 1.201術后1個月111.95±6.31 110.68±6.27 0.907術前1 d 58.55±7.28 57.50±6.53 0.679術后7 d 67.30±10.34 63.40±10.15 1.702術后1個月76.50±11.95 74.88±11.06 0.631術后3個月81.48±12.02 80.43±11.82 0.394

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，我國膝關節(jié)炎的患者逐年增加，并且這一現(xiàn)象將會持續(xù)存在。終末期膝關節(jié)炎患者往往選擇TKA來提高自己的生活質量，但術后往往伴隨著疼痛、皮膚水泡、DVT等并發(fā)癥，不利于患者早期功能恢復。隨著對圍術期管理的要求更加精細化，如何降低應用止血帶所帶來的負面影響是值得臨床關注的問題。目前關注是否應用止血帶及止血帶使用時機的研究較多，但是探討不同驅血方式對患者術后并發(fā)癥影響的研究甚少。

3.1 不同驅血方式對疼痛及炎性因子水平的影響 TKA術后的患者常常伴有不同程度的肢體疼痛、腫脹，明顯的癥狀將會延長臥床時間，增加肌肉攣縮、肌腱粘連的風險，使手術效果大幅降低。有研究表明，炎性因子是導致患者術后疼痛、腫脹的主要因素［5-6］。本研究結果顯示，TKA術后第1天驅血帶驅血組CRP、IL-6、TNF-α以及CK水平均顯著高于抬腿驅血組，2組術后VAS評分呈下降趨勢，且抬腿驅血組的VAS評分在術后1、3、7 d均低于驅血帶驅血組，表明2組在術后疼痛逐漸減輕，抬腿驅血在降低術后早期炎癥反應、減輕疼痛、減少肌肉損傷方面更具優(yōu)勢。考慮原因可能是驅血帶的使用對肌肉和神經(jīng)組織具有更強烈的機械性壓迫，使機體疼痛劇烈；另一方面，驅血帶驅血缺血缺氧狀態(tài)更加顯著，骨骼肌細胞和血管內(nèi)皮產(chǎn)生更多的氧自由基和更強的炎癥反應，在酶的催化下生成大量的尿酸、丙酮酸以及其他代謝產(chǎn)物，造成組織損傷，解除止血帶后又對患肢造成了缺血再灌注損傷，增強了肌酸激酶的活性，進一步促進炎性因子的釋放。姜澤宇等［7］認為機體病損部位易出現(xiàn)缺血、缺氧和水腫，炎性介質的異常釋放則會加重這一現(xiàn)象，并且還會引起肌肉內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝失常，致使肌體蛋白質合成紊亂，延緩組織創(chuàng)傷的恢復。Zhang等［8］認為對軟組織的擠壓以及缺血再灌注損傷會使患者疼痛加重，這與本研究結論一致。驅血帶驅血較抬腿驅血更易加重患者術后疼痛、腫脹，延緩機體恢復。

3.2 不同驅血方式對血液損失的影響 HGB可作為確定TKA術中血液損失的主要指標［9］。本研究中，2組術前HGB水平無明顯差異，術后第1天驅血帶驅血組HGB水平明顯低于抬腿驅血組，筆者認為可能原因是紅細胞在驅血帶機械壓力下溶解碎裂、缺血再灌注機制損傷了血管內(nèi)皮細胞。曹青剛等［10］認為缺血缺氧狀態(tài)激發(fā)了纖溶酶原激活物的釋放，且高纖溶反應狀態(tài)在止血帶松開后一定時間內(nèi)無法恢復正常，當靜脈血液再灌注后，會極大增加術后出血量。而由于驅血帶的應用，驅血帶驅血組的缺血缺氧狀態(tài)更加顯著，這導致了驅血帶驅血狀態(tài)下失血增多。

3.3 不同驅血方式對靜脈血栓的影響 目前，臨床醫(yī)師對TKA術后DVT的高發(fā)率及危險性尤為重視。D-Dimer變化對于預測TKA術后DVT的發(fā)生具有較高的敏感性和特異性［11］。本研究中，TKA術后第1天驅血帶驅血組D-Dimer水平顯著高于抬腿驅血組，說明驅血帶驅血可在一定程度上增加DVT的發(fā)生率，分析可能原因為驅血帶驅血更易使肢體遠端缺血缺氧，產(chǎn)生更多的酸性物質和脂質過氧化物，損傷血管內(nèi)皮，激活血小板，產(chǎn)生更強烈的凝血反應，并且驅血帶驅血對肢體更強烈的擠壓動作會使靜脈血流加速，促使術前可能已經(jīng)存在于靜脈的血栓脫落，向心臟近端移動，更易導致肺栓塞。驅血帶驅血較抬腿驅血促使更多的血液回流。Yoo等［12］認為肢體驅血后止血帶加壓瞬間會增加中樞血量和全身血管阻力，誘導高凝狀態(tài)。楊陽等［13］認為驅血帶驅血增加了下肢缺血時間，也可能是凝血系統(tǒng)向高凝狀態(tài)轉變的原因。本研究中，驅血帶驅血組2例患者出現(xiàn)了肌間靜脈血栓，與抬腿驅血組比較并無統(tǒng)計學差異，考慮原因是術后使用低分子肝素等抗凝藥物以及術后康復運動的早期介入，有效降低了靜脈血栓的發(fā)生率。近年來，有學者證實DVT的形成與炎性因子密切相關，急性下肢DVT栓塞癥患者血漿中存在CRP水平顯著升高的現(xiàn)象［12］。血管內(nèi)皮損傷時血小板會在凝血因子的作用下出現(xiàn)高凝狀態(tài)，導致血栓生成，血栓出現(xiàn)后又會刺激靜脈血管壁產(chǎn)生更顯著的炎癥反應。這與本研究不同驅血狀態(tài)下血液中炎性因子水平變化情況相吻合。

3.4 不同驅血方式對膝關節(jié)功能及術后并發(fā)癥的影響 隨著加速康復外科的開展，TKA術后如何促進患者膝關節(jié)功能早期恢復以及減少術后并發(fā)癥引起臨床醫(yī)師的關注。本研究中2組膝關節(jié)ROM、HSS評分術后呈升高趨勢，且抬腿驅血組膝關節(jié)ROM在術后1 d、3 d均高于驅血帶驅血組，表明術后2組膝關節(jié)功能都在逐漸恢復，抬腿驅血在術后早期更有利于膝關節(jié)ROM恢復。2組膝關節(jié)ROM和HSS評分均在手術7 d后各時點差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，一方面下肢不再處于缺血缺氧狀態(tài)，缺血再灌注所帶來的影響已經(jīng)較小；另一方面，術后軟組織逐漸修復以及膝關節(jié)周圍肌群力量逐步提升，增強了膝關節(jié)功能的穩(wěn)定性。本研究中驅血帶驅血組較抬腿驅血組術后有更多患者出現(xiàn)下肢明顯腫脹。筆者認為驅血帶驅血患者血清炎性因子水平更高，局部缺血會導致一氧化氮、血乳酸鹽等代謝產(chǎn)物的累加，使用驅血帶所帶來的機械性擠壓導致股四頭肌損傷，血管、淋巴管破裂以及細胞通透性增加均是導致患者下肢明顯腫脹的原因。

本研究的樣本量偏小，只測量記錄了術前和術后3個月內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，而未進行長期的隨訪。但考慮到不同驅血方式對患者的影響主要在早期，故更長時間的隨訪指標出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義結果的可能性不大。另外，除目前臨床指標外，今后還需要納入股四頭肌肌力、患者生活質量、心理認知功能等更多的臨床檢測指標進行佐證。

綜上所述，在TKA術中，抬腿驅血與驅血帶驅血相比不僅操作簡便，而且在減輕患者術后早期疼痛和炎癥反應、降低出血量、減少軟組織損傷及靜脈血栓等并發(fā)癥、促進患者快速康復方面有著更大的優(yōu)勢，值得臨床推廣。