256層螺旋CT肺動脈造影對肺動脈栓塞患者右心功能的評價＊

虎義科 趙 蓉 張廣浩 成先義 蔡月明

1.寧夏回族自治區(qū)固原市人民醫(yī)院放射科 (寧夏 固原 756000)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院介入與細(xì)胞治療中心 (廣東 深圳 518036)

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 (廣東 深圳 518036)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是一種常見的疾病，是引起肺動脈高壓的主要原因，病情嚴(yán)重時導(dǎo)致右心室衰竭及循環(huán)衰竭[1-2]。CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography，CT-PA)已是急性肺栓塞疑似患者的首選檢查方法，尤其是多層螺旋CT，其可明確有無栓子且反映右心室功能的改變和栓塞的量化程度，并對其治療效果做出準(zhǔn)確的評價[3-4]?；颊叩姆蝿用}和右心室壓力增強(qiáng)并造成右心功能障礙，甚至導(dǎo)致右心室衰竭而死亡，因此對右心室功能的衰竭情況進(jìn)行迅速的識別診斷這對APE患者非常重要[5-6]。本研究通過對來我院就診的65例APE患者右心功能參數(shù)的分析,探討CT-PA對肺栓塞嚴(yán)重程度評價的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集來我院2019年7月份至2020年4月份就診的APE患者123例，男性64例，女性59例；年齡在29歲～87歲之間，患者均無慢性長期臥床、靜脈血栓形成等其他的心肺疾病。APE的診斷根據(jù)肺動脈栓塞部位、累及肺段范圍的大小，與右心功能改變相關(guān)性作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為高危組(嚴(yán)重栓塞組)和非高危組(非嚴(yán)重栓塞組)。具體診斷方法為：肺動脈造影快速門控掃描，主要測量雙側(cè)心室壁至室間隔短徑的最大值比值、室間隔正常、平直或偏向左心室、右室壁增厚、肺動脈主干及上、下腔靜脈寬度、奇靜脈寬度、支氣管動脈寬度、下腔靜脈及奇靜脈造影劑有無反流。根據(jù)2008年“APE診斷與治療指南”為標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合以下臨床癥狀的APE患者納入APE高危組(嚴(yán)重組)：(1)動脈收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg以上；(2)心動過速，心率大于100次/min；(3)呼吸急促，頻率大于25次/min；(4)血氧分壓小于60mmHg；(5)血氧飽和度<90%以下。納入本次研究的患者共65例，APE高危組患者30例，APE非高危組患者35例，將兩組患者進(jìn)行對比研究，患者的一般資料見表1。

表1 納入本次研究患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1掃描方法及條件 選擇128排256層飛利浦螺旋CT回顧性心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描，掃描前告知患者按設(shè)備提示深吸氣后屏住氣，每次吸氣幅度要相同，掃描結(jié)束后根據(jù)設(shè)備提示正常換氣，常規(guī)的CT-PA，電壓100kV，有效電流為266mAs，0.4s/圈，螺距0.925，檢測前肘靜脈用雙筒高壓注射器注射碘佛醇10mL，測定延遲時間，注藥速度4mL/s，測定閾值為100HU，測定位置為肺動脈；設(shè)定延遲時間，注射對比劑20～30mL，注射完對比劑后再以相同的流率注射30mL生理鹽水，延長時間依據(jù)上述測定時間觸發(fā)掃描。每次都屏氣掃描，屏氣時間約5～8s。掃描結(jié)束后重組圖像層厚1mm，層間距0.925mm。原始數(shù)據(jù)傳至Pacs工作站進(jìn)行MPR、CPR和MIP等圖像后處理。

1.2.2 CT-PA圖像的診斷與分析 本研究由一名有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的主治(含主治醫(yī)師)以下醫(yī)師來完成報告書寫，由一名副高(含副高)以上醫(yī)師審核，兩人的意見一致時確認(rèn)結(jié)果，如果二者意見不一致時由第三位經(jīng)驗更加豐富的具有高級職稱影像醫(yī)師來評判。事先這三位醫(yī)師對患者的臨床信息和CT-PA初始診斷結(jié)果不知情。

1.2.3 右心室功能參數(shù) 本研究主要包括了雙側(cè)心室壁至室間隔短軸最大徑比值、右室壁厚度、室間隔正常、平直或偏向左室、室間隔厚度、上、下腔靜脈及肺動脈主干道寬度、奇靜脈寬度，下腔靜脈及奇靜脈造影劑返流等量化指標(biāo)，其中室間隔正常納入非高危組(非嚴(yán)重組)，室間隔平直或偏向左心室納入高危組(嚴(yán)重組)，上述測量參數(shù)值均于軸位獲得。右室短軸最大徑、左室短軸最大徑為心室內(nèi)壁至室間隔的最大垂直距離。右室壁厚度和室間厚度為游離壁中部的最大厚度，上、下腔靜脈寬度在距離右心房約2～3cm處測量，奇靜脈寬度為跨越右主支氣管層面測量。肺動脈主干道寬度為肺動脈分叉后的寬度，支氣管動脈管腔測量左、右主支氣管動脈分支。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量指標(biāo)用(±s)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型APE患者CT-PA圖像典型的APE患者CT-PA圖像及參數(shù)測量方法，見圖1～圖4。

圖1 男，71歲，肺部感染，呼吸困難。高危APE患者右心室、左心室短徑、室間隔的厚度測量，(左右心室短徑最大值，室間隔厚度、偏向左室)。圖2 男，28歲，急性呼吸困難。高危APE患者右肺動脈主干道栓塞。圖3 男，71歲，肺部感染，呼吸困難。高危APE患者奇靜脈反流及增寬。圖4 男，71歲，肺部感染，呼吸困難。高危APE患者下腔靜脈造影劑返流及管徑寬度。

2.2 兩組間的右心室功能參數(shù)的比較高危APE患者組的CTPA圖像分析右室最大徑(50.7±9.13)mm、右室壁厚度(5.5±1.67)mm、奇靜脈寬度(9.5±2.78)mm、室間隔厚度(11.2±2.97)mm和肺動脈主干道寬度(32.0±4.27)mm，均明顯高于非高危組患者的右室最大徑[(38.3±4.81)mm]、右室壁厚度[(3.8±0.85)mm]、奇靜脈寬度[(7.0±1.74)mm]、室間隔厚度[(8.1±1.88)mm]和肺動脈主干道寬度[(23.9±2.32)mm]，數(shù)值分析差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或者P<0.01)。高危APE患者組的左室最大徑(35.7±4.84)mm，明顯小于非高危組[(47.5±8.35)mm]且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者右心功能參數(shù)比較(mm)

3 討 論

當(dāng)前APE的發(fā)病率較高，右心衰竭是嚴(yán)重患者的主要癥狀之一[8]，因此，評價右心室功能結(jié)構(gòu)的變化是及時診斷APE的依據(jù)，也對降低APE的并發(fā)癥和評估預(yù)后具有重要的參考價值。目前，CT-PA是診斷APE的首選檢查方法，尤其是經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平落后的地區(qū)，這將為早期發(fā)現(xiàn)和確診APE提供了技術(shù)保障。我國APE的發(fā)病率為0.0039%，其中大于65歲的居民發(fā)病率為0.0186%，說明肺栓塞的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，90%以上的患者為50歲以上的中老年人[9-10]。

嚴(yán)重肺栓塞發(fā)生時，患者的右心室會出現(xiàn)相應(yīng)的病變，因此反映右心室功能的參數(shù)和形態(tài)也會發(fā)生相應(yīng)的變化[11]，每個研究報道所用臨床指標(biāo)各異目前還沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這些參數(shù)的變化可以評估右心室的功能、肺栓塞患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后效果等。APE患者右心室負(fù)荷迅速增加，在失去代償能力時容易導(dǎo)致右心室擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)了左心室縮小，室間隔左移，隨著病程進(jìn)展逐漸的損傷心臟功能，出現(xiàn)供血不足。心肌梗死、休克和心臟循環(huán)衰竭等威脅患者生命的癥狀[12]。多層螺旋CT肺動脈造影能夠反映出心臟功能障礙現(xiàn)象，目前CT-PA作為肺栓塞診斷的檢查方法已經(jīng)成熟[13]。

本研究結(jié)果顯示，CT-PA可以顯示肺栓塞發(fā)生后患者的右心室功能的改變情況，高危APE組和非高危APE組相比，例如右室最大徑、右室壁厚度、奇靜脈寬度、室間隔厚度和肺動脈主干道寬度等參數(shù)明顯高于非高危組患者，但高危APE患者組的左室最大徑明顯小于非高危組患者的數(shù)值，這些參數(shù)在數(shù)值上有不同程度的差異且均有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明CT-PA分析在診斷APE病情方面具有較高的準(zhǔn)確度，在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平落后的地區(qū)將是APE診斷評估的主要手段。

本研究基于個人經(jīng)驗和單位的醫(yī)療資料還有不足之處，例如選擇評估的參數(shù)不夠全面和新穎性不足等，希望以此研究為起點，在以后的中工作進(jìn)一步改進(jìn)、完善。對肺栓塞引起的右心室功能障礙做出早診斷和早治療，為患者節(jié)約救治時間、減少痛苦。