舌下腺結(jié)石誤診為舌下腺囊腫案一則

閆敏 張艷林 王海軍 郭健 李亞杰 曹玉霞

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 山西，晉中 030619 2.山西省針灸研究所

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，口腔腺體、導(dǎo)管類結(jié)石的發(fā)病率從頜下腺、腮腺、舌下腺依次遞減，其中舌下腺結(jié)石（sublingual gland stones）尤為少見[1]。 后者臨床上常以舌下區(qū)酸脹、疼痛或發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴，或?qū)Ч芸梢娔撔苑置谖铮c進食相關(guān)，查體腺體區(qū)可及腫塊，炎癥急性期時常有明顯疼痛、化膿等癥狀，導(dǎo)管堵塞時可無滲出，易與舌下腺囊腫混淆。非口腔專業(yè)醫(yī)師在缺乏相關(guān)檢查時往往無法明確診斷，極易誤診，且確診后治療多以局部手術(shù)治療為主。中醫(yī)將舌下腺結(jié)石稱之為“鬼齒”，尚未有確切治法。本文介紹一則舌下腺結(jié)石誤診為舌下腺囊腫且以火針治之有效的案例，旨在為診治舌下腺結(jié)石（即“鬼齒”）提供參考與借鑒，現(xiàn)介紹如下。

1 病歷資料

患者，男，25歲，于2020年11月5日初診。 主訴：舌系帶左側(cè)紅腫伴疼痛5 d，加重1 d。現(xiàn)病史：患者5 d前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)舌系帶左側(cè)綠豆樣大小腫物，伴疼痛，平素尚可，卷舌、進食時疼痛明顯，曾口服抗炎類藥物治療，未見明顯改善。1 d前，患者進食辛辣后自覺腫物變大，腫痛較前嚴重，舌體無法自然上抬，伴牽拉性疼痛，影響言語、進食，遂來我院我科門診就診?？滔掳Y：舌系帶左側(cè)紅腫突起伴疼痛（見圖1），卷舌、進食后疼痛明顯，舌上舉時疼痛呈牽拉性，言語不自如，痰多，無咽痛、咳嗽、咽癢，飲食差，睡眠差，二便正常，舌紅苔滑膩，脈弦細。查體：左側(cè)舌系帶旁有局限性隆起，呈黃豆樣大小，邊緣清楚，表面光滑，有白色膿點，無膿性分泌物，觸之質(zhì)地中等，伴疼痛，舌活動度欠佳，咽部無充血、紅腫、炎性分泌物，扁桃體無腫大，頜下淋巴結(jié)未及腫大。西醫(yī)診斷：舌下腺囊腫；中醫(yī)診斷：舌下痰包（痰熱壅盛證）。治則：清熱排膿、散結(jié)消腫。治法：予0.8 mm×50 mm的師氏粗火針于酒精燈上燒至微紅，囑患者張口，快速點刺于腫物處，以刺入包壁有突破感為度，共點刺4針。術(shù)后囑患者注意清淡飲食，3 d后復(fù)診。

圖1 患者治療前后情況

2020年11月6日，患者匆忙來診，自訴昨日行火針點刺后，日間點刺部位脹感明顯，夜間睡眠時從針孔中排出一3 mm×2 mm×2 mm大小的淡黃色石頭（見圖2），舌下腫脹感、異物感消失，進食、卷舌時基本無疼痛，言語流利。遂更改診斷，西醫(yī)診斷：舌下腺結(jié)石；中醫(yī)診斷：鬼齒。

圖2 患者排出結(jié)石情況

2020年11月7日下午三診?；颊咦栽V舌系帶左側(cè)于上午9:12再次出現(xiàn)腫物伴絞痛，伴言語受限，進食困難，自行服用止痛片。午休后因疼痛劇烈而醒轉(zhuǎn)，醒后半小時，針孔處又有一6 mm×4 mm×4 mm大小的石頭排出，色澤，質(zhì)地同前（見圖2），遂來診。未予火針處理，囑患者行口腔外科檢查，排除殘余結(jié)石可能。

2020年11月8日，患者于山西省人民醫(yī)院口腔外科就診，行?？朴嬎銠C斷層掃描（computer tomography，CT）檢查示：無明顯陽性結(jié)石（見圖3）。 1個月后隨訪，患者訴無腫痛復(fù)發(fā)及結(jié)石排出。半年后隨訪，患者訴正常，無上述癥狀發(fā)生。

圖3 患者CT復(fù)查情況

2 討論

本案患者以“舌系帶左側(cè)紅腫伴疼痛5 d，加重1 d”為主癥，查體后初步診斷為“舌下痰包”，即西醫(yī)學(xué)中的舌下腺囊腫，故筆者導(dǎo)師曹玉霞初診時借鑒《外科大成》中“痰包生于舌下，結(jié)腫……由火擊痰飲流結(jié)而成，宜用鈹針”[2]的思想，選用新九針之一師氏粗火針，以腫為腧，通過連續(xù)點刺，破壞痰包包壁，以達壁破、腫消、邪去、痛止之功。不用鈹針者，乃舌下痰包除熱邪外，還有痰濕之邪，非鈹針可盡去；而且鈹針創(chuàng)面大，痛苦劇烈，患者依從性差，均衡之余，予火針。一則火針以火助陽，以火灼邪；二則可以熱引熱，因勢利導(dǎo)，取其“火郁發(fā)之”之義；三則火針針體其尖如梃，有砭石之效，其鋒微圓，針孔粗大且不易愈合，取粗者更可盡瀉其熱、逐其膿、祛其邪之義；此外火針燒紅后，高溫可以起到器具消毒的作用，避免繼發(fā)感染][3-4]]。

第二、三日患者自訴有結(jié)石排出，方才明確診斷，中醫(yī)診斷：鬼齒；西醫(yī)診斷：舌下腺結(jié)石?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，口腔腺體、導(dǎo)管類結(jié)石的發(fā)病率按照頜下腺、腮腺、舌下腺的順序依次遞減，舌下腺結(jié)石的發(fā)病尤為少見[1]。中醫(yī)將舌下腺結(jié)石稱之為“鬼齒”。鬼齒，《謝映廬醫(yī)案》言：“舌下另生一齒，大如棗核，摸之棱指，按之似痛?！盵5]而舌下痰包，其名首見于明代陳實功編著的《外科正宗》，由痰飲乘火流行，凝注舌下而成，其發(fā)病具有“結(jié)如匏腫，綿軟不硬，有礙言語，作痛不安”[6]的特點。鬼齒“大如棗核”與舌下痰包“結(jié)如匏腫”二者相似，均以“舌系帶旁腫物伴疼痛”為主癥，雖有“摸之棱指”與“綿軟不硬”的質(zhì)地之分，但由于本病發(fā)病較少，且結(jié)石可存在于舌下腺導(dǎo)管內(nèi)，對于非口腔?？漆t(yī)師，在缺乏CT、超聲等檢查時，診斷存在較大難度。

臨床記載以火針點刺舌下痰包而治之有效者較多，這是曹師初衷，但最后卻促使舌下腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石排出。筆者細思，舌下痰包與舌下腺結(jié)石二者雖非同病，但用火針治之均有效，此乃“異病同治”之法。此例中，曹師以火針點刺舌下病灶，促石排出，類似于火針點刺痛風(fēng)之紅腫疼痛所在，促使痛風(fēng)結(jié)石或結(jié)晶排出之法，均為予邪出路。此外，舌下腺位置表淺，以火針點刺不僅能使表淺的結(jié)石排出，而且還能憑借火針產(chǎn)生的后遺針感以及造成的針孔，促使導(dǎo)管內(nèi)殘余結(jié)石的排出。目前，舌下腺結(jié)石為臨床少見病，西醫(yī)治療主要以保守治療及手術(shù)治療為主，費用較高，患者痛苦較大，依從性較差。此案以火針點刺效果較佳，可為舌下腺結(jié)石（即“鬼齒”）的診治提供參考與借鑒。