3.0T高分辨多參數(shù)MRI對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值＊

林楊皓 陳錦鴻 何偉榮 鄧 捷 劉維健 江 雯 連永偉,*

1.梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 梅州 514000)

2.肇慶市皮膚病醫(yī)院體檢中心 (廣東 肇慶 526000)

肛瘺(anal fistula)是臨床上常見(jiàn)的肛腸外科疾病，好發(fā)青中年男性，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并發(fā)嚴(yán)重感染可危及生命，須引起重視。治療主要依靠外科手術(shù)，術(shù)前影像評(píng)估是否準(zhǔn)確對(duì)手術(shù)方式、效果會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，目前MRI如今已成為肛瘺術(shù)前影像診斷的首選。本研究利用Siemens Skyra 3.0T高分辨MR掃描儀，收集本院2018年3月至2021年3月間53例確診肛瘺并手術(shù)治療患者，術(shù)前均行MRI檢查，分析肛瘺內(nèi)口數(shù)量、主瘺管數(shù)量、膿腫數(shù)量及主瘺管分型，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各項(xiàng)目MRI診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV) 、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)，繪制ROC曲線，測(cè)量?jī)?nèi)口到肛緣距離與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，評(píng)價(jià)MRI的診斷價(jià)值。

肛瘺是指連接直腸肛管與肛周皮膚的肉芽管道，包括內(nèi)口、瘺管及外口，好發(fā)于青壯年男性，在我國(guó)約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的36%[1]，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為肛周流膿、流液、疼痛等[2]。主要治療手段為外科手術(shù)，由于直腸肛管自身及周圍盆底解剖精細(xì)，對(duì)影像學(xué)檢查要求極高，若術(shù)前對(duì)于病變?cè)u(píng)估不足，術(shù)中遺漏瘺管、內(nèi)口或隱匿性膿腫等，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。3.0T MRI具有高分辨、多參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確評(píng)估病變，提高手術(shù)效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。本研究回顧性分析梅州市中醫(yī)醫(yī)院2018年3月至2021年3月間確診的53例肛瘺患者的臨床、手術(shù)及MRI資料，旨在探討3.0 TMRI對(duì)肛瘺診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集53例經(jīng)手術(shù)確診為肛瘺的患者資料。53例中男48例，女5例，平均年齡(37.3±11.2)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診肛瘺，表現(xiàn)為肛周流膿、流液、疼痛；在我院手術(shù)治療且術(shù)前行MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合臨床肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；未行手術(shù)；患者術(shù)前未行MRI檢查。

1.2 儀器與方法掃描前患者無(wú)須作特殊腸道準(zhǔn)備，MRI檢查采用Siemens 3.0T MR掃描儀，18通道相控陣體部線圈?；颊呷⊙雠P位、頭先進(jìn)，人體標(biāo)準(zhǔn)矢狀位，肛管軸位及冠狀位分別為垂直、平行肛管的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)軸。成像序列參數(shù)如下：矢狀位T2WI：TR 6000ms，TE 96ms；冠狀位T2WI：TR 8500ms，TE 108ms；軸位T2WI：TR 6680ms，TE 103ms；軸位T1WI：TR 600ms，TE 20ms ；軸位T2WI壓脂：TR 8500ms，TE 108ms；DWI，b值取0和800s/mm2；矢狀位、軸位、冠狀位T1vibe fs動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)序列。軸位FOV 240～300mm，層厚3.5～4mm，層間距0.35～0.4mm。對(duì)比劑為GD-DTPA，注射速度2mL/s，注射劑量2mmol/kg。

1.3 圖像分析與評(píng)估所有MRI圖像傳輸至PACS系統(tǒng)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師雙盲法獨(dú)立閱片，對(duì)兩位醫(yī)師MRI診斷結(jié)果一致性進(jìn)行檢驗(yàn)分析；若有意見(jiàn)分歧，則由更高年資醫(yī)師決定，與手術(shù)結(jié)果作比較。圖像評(píng)估肛瘺內(nèi)口、主瘺管、膿腫及主瘺管分型。內(nèi)口采用截石位肛鐘定位，與術(shù)中所見(jiàn)在同一1/4象限內(nèi)認(rèn)為正確[5]，主瘺管作Parks分型[6]。記錄下內(nèi)口、主瘺管及膿腫數(shù)目、主瘺管分型四個(gè)項(xiàng)目。矢狀位測(cè)量術(shù)后證實(shí)為真陽(yáng)性內(nèi)口到肛緣的距離，取兩個(gè)醫(yī)師測(cè)量的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)兩位醫(yī)師的肛瘺各項(xiàng)MRI診斷結(jié)果應(yīng)用非加權(quán)Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，對(duì)Kappa值(K值)的參考評(píng)價(jià)原則如下：診斷一致性差(K<0.20)，一般(0.21≤K<0.40)，中等(0.41≤K<0.60)，較好(0.61≤K<0.80)，極好(0.80≤K)。將各項(xiàng)目MRI診斷與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，分別計(jì)算MRI對(duì)其診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV) 、陰性預(yù)測(cè)值NPV)，定性資料采用McNemarχ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。制作ROC曲線，計(jì)算AUC，評(píng)價(jià)MRI的診斷價(jià)值：診斷價(jià)值較低(0.5≤AUC<0.7)；中等(0.7≤AUC<0.9)；較高(AUC≥0.9)。對(duì)兩位醫(yī)師測(cè)量?jī)?nèi)口距離結(jié)果使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)(ICC)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析，大于0.75認(rèn)為一致性良好。取兩次MRI測(cè)量?jī)?nèi)口距離平均值與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，兩者滿足正態(tài)分布，采用連續(xù)變量配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

53例患者均行手術(shù)，手術(shù)顯示內(nèi)口68個(gè)，主瘺管68支，膿腫32個(gè)。術(shù)前MRI診斷內(nèi)口71個(gè)(誤診5個(gè)、漏診2個(gè))，主瘺管71支(誤診4支、漏診1支)，膿腫33個(gè)(誤診1個(gè)，漏診0個(gè))。Parks分型術(shù)前MRI準(zhǔn)確分型65支，錯(cuò)誤分型6支。術(shù)后證實(shí)真陽(yáng)性內(nèi)口66個(gè)(用于測(cè)量?jī)?nèi)口距離)。

MRI診斷肛瘺內(nèi)口數(shù)量、主瘺管數(shù)量、膿腫數(shù)量及主瘺管分型的敏感性、特異性、PPV、NPV較高，診斷價(jià)值較高，各項(xiàng)目MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩位醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)診斷結(jié)果一致性較好(K>0.8，表1)。兩位醫(yī)師測(cè)量?jī)?nèi)口距離的結(jié)果一致性較好(ICC=0.932)，MRI定位內(nèi)口到肛緣平均距離(22.0±9.3)mm，與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.292，P=0.772>0.05)。

表1 MRI對(duì)肛瘺各項(xiàng)目的敏感性、特異性、NPV、PPV、AUC、P值、K值[%(n)]

3 討 論

肛瘺是肛腸外科常見(jiàn)疾病，易并發(fā)肛周膿腫，嚴(yán)重影響生活，主要通過(guò)手術(shù)治療。而術(shù)前影像學(xué)檢查目的在于準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)口、瘺管及膿腫，幫助外科醫(yī)生準(zhǔn)確定位，為外科醫(yī)師術(shù)式的選擇提供參考[7-8]，而恰當(dāng)?shù)男g(shù)式具有重要價(jià)值，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[9]。

3.1 肛瘺的影像學(xué)檢查肛瘺的影像學(xué)檢查主要有X線瘺管造影、超聲、CT及MRI。X線瘺管造影對(duì)內(nèi)口、瘺管顯示靈敏度及準(zhǔn)確率較低[2]，對(duì)于纖維肉芽填充瘺管，無(wú)法注入造影劑而造成漏診；CT瘺管造影，一存在輻射，二亦需要注入造影劑，三軟組織分辨率相對(duì)低；腔內(nèi)超聲(AES)視野小，視野較小，價(jià)格較貴，推廣存在困難[10]；MRI多序列參數(shù)、多方位、無(wú)輻射、軟組織分辨率高，能夠準(zhǔn)確顯示括約肌、肛提肌等盆底精細(xì)解剖，從而能準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)口、瘺管及分型，對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)式選擇及術(shù)后療效做出正確的判斷，評(píng)估肛瘺的準(zhǔn)確性達(dá)97%[11]，具有較高的符合率和敏感度[12]，已逐漸取代其他影像學(xué)檢查[13]。

3.2 主瘺管和膿腫MRI表現(xiàn)主瘺管(圖1～圖4)，為連接肛管直腸與肛周皮膚的線狀、條形或管狀直徑<1cm異常信號(hào)；膿腫(圖5)為橫徑>1cm或局部凸出細(xì)主瘺管中軸線0.5cm的囊狀、片狀、不規(guī)則狀異常信號(hào)。瘺管或膿腫內(nèi)含液體，T2WI及壓脂呈高信號(hào)，括約肌組織呈相對(duì)低信號(hào)，壓脂序列脂肪呈低信號(hào)，這樣T2WI結(jié)合壓脂序列，可以將瘺管或膿腫與肛周脂肪組織進(jìn)行鑒別。非活動(dòng)期瘺管或膿腫壁強(qiáng)化較弱；活動(dòng)期瘺管或膿腫壁炎性肉芽組織豐富，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，內(nèi)含液體無(wú)強(qiáng)化，病灶呈邊緣或分隔狀強(qiáng)化，DWI呈高信號(hào)。T1WI序列上，瘺管或膿腫呈等或低信號(hào)，主要用于定位、顯示盆底肛周精細(xì)解剖。本研究中，MRI診斷主瘺管、膿腫的敏感性、特異性、PPV、NPV均超過(guò)90%，診斷價(jià)值較高(AUC：0.963、0.984)，特別是膿腫，敏感性及NPV均達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。各項(xiàng)目MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩位醫(yī)師對(duì)主瘺管、膿腫診斷一致性極好(K為0.926、0.969)。

3.3 內(nèi)口的MRI表現(xiàn)內(nèi)口(圖1A)T2WI及壓脂呈點(diǎn)狀高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，明顯強(qiáng)化，若觀察到瘺管走行與直腸肛管相通則明確診斷直接內(nèi)口。間接內(nèi)口是指內(nèi)口纖維化、閉鎖，顯示欠清，可根據(jù)Goodsall定律、瘺管末端緊貼于直腸肛管外壁推斷位置。文獻(xiàn)報(bào)道90%肛瘺由于肛腺感染起病，內(nèi)口多位于齒狀線附近，是肛瘺形成感染的原因，即肛腺隱窩感染學(xué)說(shuō)[14]，所示術(shù)前準(zhǔn)確定位內(nèi)口十分重要。本研究中，假陰性有2個(gè)均為間接內(nèi)口漏診，假陽(yáng)性有5個(gè)，漏診誤診均較其它項(xiàng)目高，這與劉衛(wèi)英等[15]報(bào)道相符，所以提高內(nèi)口的檢出有望提高肛瘺的MRI診斷準(zhǔn)確性?；仡櫛狙芯柯┰\，在于未足夠重視多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，間接內(nèi)口在后期出現(xiàn)強(qiáng)化改變；而誤診在于未重視DWI序列，低位肛周小血管T2WI壓脂呈高信號(hào)，容易誤診內(nèi)口、小瘺管，彌散是否受限可將二者鑒別。本研究中MRI診斷內(nèi)口的敏感性97.1%，特異性92.6%，PPV 93.0%，NPV 96.9%，診斷價(jià)值較高(AUC：0.949)，MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩位醫(yī)師對(duì)內(nèi)口診斷具有極好的一致性(K為0.897)。真陽(yáng)性內(nèi)口66個(gè)，MRI定位內(nèi)口到肛緣平均距離(22.0±9.3)mm，與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 男，36歲，括約肌間型肛瘺。圖1A：軸位T2WI，內(nèi)口(箭頭)呈高信號(hào)，位于肛鐘6點(diǎn)；圖1B：軸位T2WI，主瘺管(箭頭)呈直徑<1cm條管狀高信號(hào)；圖1C冠狀位T1 vibe fs增強(qiáng)，主瘺管(箭頭)位于括約肌間隙走行。圖2 男，40歲，經(jīng)括約肌型肛瘺。圖2A：軸位T2WI壓脂，內(nèi)口位于肛鐘6點(diǎn)，主瘺管呈高信號(hào)，穿破后方括約肌，走行于左側(cè)坐骨肛門窩；圖2B冠狀位T1 vibe fs增強(qiáng)，主瘺管穿破左側(cè)括約肌走行。圖3 男，38歲，括約肌上型肛瘺 冠狀位T2WI，主瘺管于括約肌間隙上行穿破左側(cè)恥骨直腸肌。圖4 男，43歲，括約肌外型肛瘺 冠狀位T2WI，主瘺管位于骨盆直腸窩發(fā)出下行穿破左側(cè)肛提肌。圖5 男，37歲，括約肌間隙膿腫。圖5A：軸位T2WI壓脂，膿腫呈橫徑>1cm囊狀、片狀高信號(hào)；圖5B：軸位T1 vibe fs增強(qiáng)，膿腫呈環(huán)形、邊緣強(qiáng)化。

3.4 主瘺管Parks分型根據(jù)瘺管走行與括約肌、肛提肌關(guān)系，分四型：(1)括約肌間型肛瘺(圖1)，約占70%。(2)經(jīng)括約肌型肛瘺(圖2)，約占25%。(3)括約肌上型肛瘺(圖3)，較少見(jiàn)，約占5%。(4)括約肌外型肛瘺(圖4)，最少見(jiàn)，約占1%。由于主瘺管本身存在一定的誤診、漏診，導(dǎo)致錯(cuò)誤分型增加。MRI診斷主瘺管分類的敏感性95.6%，特異性94.1%，PPV 94.2%，NPV 95.5%，診斷價(jià)值高(AUC：0.949)，MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩位醫(yī)師對(duì)分類的診斷一致性極好(K為0.886)。

本研究也存在缺陷：(1)病例屬于回顧性研究，以手術(shù)記錄為參考標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)缺乏統(tǒng)一，病灶數(shù)值測(cè)量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，瘺管或小膿腫的診斷有所偏差。(2)樣本量相對(duì)不夠大，可能會(huì)影響到統(tǒng)計(jì)結(jié)果，下一步需要統(tǒng)一手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，多中心，收集大樣本量進(jìn)一步研究。(3)本研究只研究了主瘺管，更復(fù)雜的小分支瘺管未納入研究。

總之，肛瘺是一種常見(jiàn)疾病，易并發(fā)肛周膿腫，難治愈、易反復(fù)，須引起重視。3.0T高分辨多參數(shù)MRI能準(zhǔn)確評(píng)估肛瘺內(nèi)口、主瘺管及膿腫，準(zhǔn)確進(jìn)行Parks分型，具有較高的診斷價(jià)值，可指導(dǎo)外科手術(shù)，具有重要臨床意義。