糖尿病住院患兒規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理的品管圈實踐

糖尿病患兒入院時往往病情較為危重， 且存在著入院前飲食不合理的情況。 如何在保障安全、合理營養(yǎng)的前提下促進(jìn)患兒血糖控制盡快達(dá)到理想狀態(tài)、縮短患兒住院時間；如何將糖尿病住院患兒的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療管理規(guī)范化、全面提升患兒及家屬的營養(yǎng)知信行水平， 對減輕家庭精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源浪費、提高患兒生活質(zhì)量具有重要意義。 本研究采用“品管圈”的方法，內(nèi)分泌科與臨床營養(yǎng)科進(jìn)行多學(xué)科合作，共同對糖尿病患兒進(jìn)行綜合管理并取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取2019 年7—12 月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科入院治療的糖尿病住院患兒及家屬為研究對象 （醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)號2018033），于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理前、后行自身對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡≥1～＜16 歲；（2）主要診斷為：“1 型糖尿病”、“糖尿病性酮癥”或“1 型糖尿病性酮癥酸中毒”的患兒；（3）胃腸道功能良好，具有自主進(jìn)食能力；（4） 患兒及家屬自愿參與本次調(diào)查研究，住院期間能夠完成本次管理全部流程且信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 住院時間＜2 d；（2） 合并其他嚴(yán)重疾病；（3）必需信息缺失。 本研究共納入患兒33 例，其中男性11 例，女性22 例，年齡1.2～15.7 歲，中位年齡8.3 歲。

綜上所述，推進(jìn)物流業(yè)共享經(jīng)濟(jì)模式的發(fā)展是順應(yīng)時代發(fā)展需求、促進(jìn)物流業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢。政府要充分發(fā)揮政府監(jiān)管作用，完善經(jīng)濟(jì)環(huán)境，物流業(yè)在共享經(jīng)濟(jì)下要建立健全物流個人征信體系和信用體系，優(yōu)化信用制度，推進(jìn)眾包物流模式，充分挖掘利用物流業(yè)過剩產(chǎn)能，從而促進(jìn)綠色物流的發(fā)展，推進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)。

用移液管移取50.00mL試液于300mL燒杯中，加水至100mL，加5mL三乙醇胺(1+1)，用500g/L氫氧化鉀溶液調(diào)節(jié)溶液pH值大于13，加適量混合指示劑(約0.05～0.10g)，用EDTA標(biāo)準(zhǔn)溶液滴定至綠色熒光消失即終點(在黑色背景的襯墊上從上至下觀察)，記下讀數(shù)V，隨同試樣進(jìn)行空白試驗，記下讀數(shù)V0。

2 方法

2.1 成立品管圈 2019 年4 月臨床營養(yǎng)科及小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科合作，由臨床醫(yī)師、護(hù)士、臨床營養(yǎng)師共同成立品管圈：“甜泌圈”，團(tuán)隊共10 人。圈能力自評為57.7%。

2.7 對策擬定及實施 針對5 項真因， 結(jié)合可行性、經(jīng)濟(jì)效益、圈能力等擬定3 大對策并實施。

2.5 目標(biāo)值設(shè)定 根據(jù)品管圈活動目標(biāo)計算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力， 收集干預(yù)前33 例患兒營養(yǎng)知信行問卷數(shù)據(jù)分析得出營養(yǎng)相關(guān)問題的知信行現(xiàn)狀值為57%，改善重點為85%，圈員能力測評為77%，得出本圈目標(biāo)值為85%。

本研究發(fā)現(xiàn)， 通過住院期間營養(yǎng)師個體化的健康教育及營養(yǎng)指導(dǎo)、多樣的科普宣教活動，使患兒家屬對兒童糖尿病營養(yǎng)知識的掌握情況有了顯著提高， 說明住院期間的營養(yǎng)教育能夠提高患兒家屬糖尿病營養(yǎng)知識的知曉率，改變其認(rèn)知情況，樹立正確的飲食觀念， 有利于其在患兒日常照護(hù)中科學(xué)指導(dǎo)患兒飲食并為其選擇更為合適的食物。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化 形成糖尿病住院患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程。 見圖2。

2.3 活動計劃擬定 2019 年3 月30 日召開會議，按照品管圈10 大步驟制定計劃，繪制甘特圖貼于醒目位置，明確責(zé)任人及工作進(jìn)度，每月月底召開品管圈會議。

青年、中年、老年三組峰值攝氧量無明顯差異，分別是（26.6±4.3）ml/kg/min、（24.8±7.7）ml/kg/min、（21.4±4.3）ml/kg/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

時代的改變讓每個時代人們的審美習(xí)慣也會發(fā)生日新月異的變化。陶瓷繪畫在千年傳承的過程中，不斷地創(chuàng)新與發(fā)展才能至今仍不衰竭，陶瓷工筆花鳥畫作為其中的一項繪畫方式，也形成了獨具特色的表現(xiàn)手法。這些獨具特色的手法就是陶瓷工筆花鳥畫的重要規(guī)律，也是我們現(xiàn)代賴以學(xué)習(xí)的重要基礎(chǔ)。

2.6 真因分析 圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴， 結(jié)合飲食搭配、 營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)科普宣教中現(xiàn)存問題分析住院過程中影響糖尿病患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理中的因素。 繪制魚骨圖見圖1。

對以上原因進(jìn)行總結(jié)，全員打分確定要因，并對各項要因進(jìn)行真因驗證，確定真因：（1）住院期間條件限制，醫(yī)院食堂無糖尿病患兒治療膳食，家長自行準(zhǔn)備食物選擇不當(dāng)。（2）家長對糖尿病飲食知識儲備差，對糖尿病飲食從未了解過。 （3）營養(yǎng)管理流程不暢，未及時制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案，未及時糾正患兒錯誤飲食行為。（4）家長無獲取營養(yǎng)科普的可靠途徑。 （5）科普宣教材料匱乏，科普形式單一。

2.2 明確活動主題 2019 年4 月30 日召開圈會議，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力等方面確定本次主題為“規(guī)范糖尿病住院患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理”。 主要指標(biāo)：患兒及家屬在品管圈干預(yù)前、后營養(yǎng)知信行（知識、態(tài)度、行為）變化情況；效果衡量指標(biāo)：糖尿病營養(yǎng)知信行正確率=已掌握的知信行內(nèi)容評分/應(yīng)掌握的知信行內(nèi)容評分×100%。

2.7.1 規(guī)范醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理流程。成立由臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)支持小組，從患兒入院時即啟動醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理。具體改進(jìn)流程為：將營養(yǎng)風(fēng)險篩查STAMP 量表嵌入我院HIS 系統(tǒng)中，以系統(tǒng)錄入代替原本紙質(zhì)版風(fēng)險篩查量表， 并由營養(yǎng)師對護(hù)士進(jìn)行量表的臨床應(yīng)用培訓(xùn)，要求護(hù)士在患兒入院48 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查并對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患兒進(jìn)行床頭警示標(biāo)識的標(biāo)記； 臨床醫(yī)師在糖尿病患兒入院時即下達(dá)臨床營養(yǎng)科會診通知。 臨床營養(yǎng)師需根據(jù)患兒年齡、 營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育需求等情況制定個體化的營養(yǎng)治療餐， 進(jìn)行營養(yǎng)宣教并要求患兒家屬填寫“每日飲食/卡路里記錄單”。 增加營養(yǎng)師日常隨訪及出院患兒宣教工作： 營養(yǎng)師在患兒住院期間需進(jìn)行每日隨訪，以監(jiān)測患兒血糖變化、了解24 h 內(nèi)飲食狀況、進(jìn)行營養(yǎng)行為指導(dǎo)、及時糾正患兒不良飲食習(xí)慣及錯誤飲食方式，必要時調(diào)整營養(yǎng)治療方案；營養(yǎng)師在患兒出院前再次進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價， 對患兒出院后如何健康飲食進(jìn)行指導(dǎo)， 制定出院后營養(yǎng)治療方案， 確保出院后飲食結(jié)構(gòu)及能量需求既能滿足此階段患兒生長發(fā)育需要，又有利于患兒血糖控制；并囑患兒及家屬定期至營養(yǎng)門診回訪， 對前期患兒血糖控制及飲食狀況進(jìn)行評價，消除誤區(qū)、糾正不良飲食行為，并對下一階段飲食進(jìn)行規(guī)劃和指導(dǎo)。

2.7.2 建立、健全糖尿病患兒治療膳食。為滿足住院患兒在院期間治療膳食需求， 臨床營養(yǎng)科與食堂合作制作糖尿病患兒治療膳食， 三大營養(yǎng)素供能比例為碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪=50∶20∶30。 營養(yǎng)科負(fù)責(zé)根據(jù)糖尿病患兒營養(yǎng)需求制定標(biāo)準(zhǔn)治療膳食方案并編制食譜，食堂派專人制作治療膳食；食譜設(shè)置4 186 kJ、5 023 kJ、5 860 kJ、6 697 kJ、7 535 kJ、8 372 kJ、9 209 kJ 7 個能量梯度，每月定期更換食譜。 臨床營養(yǎng)科指導(dǎo)醫(yī)院食堂根據(jù)食譜制作治療膳食，醫(yī)院食堂根據(jù)食譜要求，由專人負(fù)責(zé)制作治療膳食，每日按時、保質(zhì)保量送至病房。 臨床營養(yǎng)科專人負(fù)責(zé)監(jiān)督并填寫“治療膳食質(zhì)量控制表”以進(jìn)行治療餐質(zhì)量控制。

2.7.3 開展多種形式的營養(yǎng)科普宣教。 充分利用內(nèi)分泌科病房便利的宣傳場所、 網(wǎng)絡(luò)宣教、 面對面宣教、營養(yǎng)知識問卷等方式方法，對患兒及家長進(jìn)行多種形式的營養(yǎng)科普宣教， 提升其營養(yǎng)知識了解掌握程度?；純涸谠浩陂g，臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師均向患兒及家屬強調(diào)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理在糖尿病治療中的重要性， 營養(yǎng)師對會診病人進(jìn)行一對一的飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)教育； 在遺傳代謝內(nèi)分泌科科室走廊醒目處懸掛“小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科臨床營養(yǎng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)單元工作簡介”進(jìn)行宣傳，并告知患兒家屬臨床營養(yǎng)管理流程； 營養(yǎng)科與遺傳代謝內(nèi)分泌科合作編制電子版系列科普宣傳資料， 建立華西二院小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科、 臨床營養(yǎng)科的微信公眾號作為宣傳陣地；定期開展兒童糖尿病的科普宣教活動等。

2.8 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0，有序分類資料的前后比較采用配對設(shè)計的Wilcoxon 符號秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 品管圈實施前后主要指標(biāo)及效果衡量指標(biāo)的變化 營養(yǎng)師在品管圈干預(yù)前、后分別對33 例患兒及家屬進(jìn)行營養(yǎng)知信行問卷調(diào)查，比較患兒及家屬在品管圈干預(yù)前、后營養(yǎng)知信行的改變。 品管圈實施后患兒及家屬在營養(yǎng)知識、對營養(yǎng)治療的態(tài)度及營養(yǎng)行為上的改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。干預(yù)后糖尿病患兒家屬對營養(yǎng)相關(guān)問題的知信行正確率由改善前的57%提升至94%。 本項目的目標(biāo)達(dá)成率為131%，改善幅度為66%。

例9(2013全國Ⅰ卷·理17)在△ABC中，為△ABC內(nèi)部一點，∠BPC=90°.(1)若求PA；(2)若∠APB=150°，求tan∠PBA.

4 討論

本研究結(jié)果還表明，大多數(shù)患兒家長在品管圈活動前即認(rèn)同健康的飲食觀念和積極的營養(yǎng)治療對糖尿病治療的重要作用， 這種正向的態(tài)度在品管圈活動后得到了進(jìn)一步強化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 這與殷榮平等

調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者飲食自我管理態(tài)度較為積極的結(jié)果一致， 說明他們能夠意識到營養(yǎng)治療的重要性并且愿意糾正患兒飲食上的不良習(xí)慣，對營養(yǎng)治療有較強的需求， 這一態(tài)度有利于營養(yǎng)師及醫(yī)護(hù)對患兒進(jìn)行營養(yǎng)宣教和行為管理， 同時也證實了在此類人群中開展?fàn)I養(yǎng)教育的必要性和迫切性。

2.4 現(xiàn)狀把握 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1]并根據(jù)我院實際工作需要自行設(shè)計兒童糖尿病營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷，內(nèi)容包括營養(yǎng)治療知識、營養(yǎng)治療態(tài)度、營養(yǎng)治療行為3 部分內(nèi)容，每部分設(shè)置“掌握、部分掌握、不知道”3 個等級，分別賦值2、1、0 分，知曉率現(xiàn)況值=實際得分/滿分×100%； 制定糖尿病患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療現(xiàn)存問題查檢表，內(nèi)容包括營養(yǎng)基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)治療態(tài)度、飲食搭配、營養(yǎng)科普宣教等。 營養(yǎng)師在入院時對糖尿病住院患兒家屬營養(yǎng)相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查，共收集到有效問卷33 份，由營養(yǎng)師對問卷結(jié)果進(jìn)行評價，知曉率現(xiàn)況值為57%；根據(jù)查檢表結(jié)果及“二八定律”分析，其中飲食搭配、營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)科普宣教3 個方面的累計缺陷百分比為85%， 確定為本次醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理中的重點改善內(nèi)容。 見表1。

4.1 實施品管圈活動可全面提升患兒及家屬在營養(yǎng)知信行上的改變 營養(yǎng)治療的根本在于通過提升患者營養(yǎng)知識掌握程度， 改變患者對營養(yǎng)治療的態(tài)度，最終達(dá)到糾正患者的不良飲食行為的目的。故應(yīng)以提高患者飲食管理能力為目標(biāo)

，但目前國內(nèi)大多數(shù)糖尿病住院患者的營養(yǎng)治療還停留在健康教育環(huán)節(jié)

，對患者健康飲食行為的指導(dǎo)效果有限。 糖尿病患兒常因多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降甚至酮癥酸中毒入院治療

，期間多存在不合理的飲食行為。本研究在注重改善患者營養(yǎng)知識知曉程度、 營養(yǎng)治療態(tài)度的基礎(chǔ)上重點納入了患兒住院期間治療膳食的供應(yīng)， 可以令患兒及家屬將學(xué)習(xí)到的知識更好的理解并實踐到日常飲食行為中。

除此之外， 干預(yù)后患兒飲食行為較干預(yù)前有顯著改善。營養(yǎng)治療不僅關(guān)系到患兒的血糖控制，還應(yīng)滿足其生長發(fā)育需求，故需要患兒家屬、專業(yè)的營養(yǎng)師及醫(yī)護(hù)的共同配合， 在院期間營養(yǎng)師為患兒制定個體化膳食， 由食堂統(tǒng)一配餐， 合理規(guī)范總能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)及餐次，逐步糾正了患兒飲食行為和習(xí)慣，保證患兒能夠得到充足的營養(yǎng)供應(yīng)。

通過本次品管圈活動， 患兒及家屬在營養(yǎng)知、信、行3 個方面均得以提升，即能夠認(rèn)識到自我管理的重要性，改變觀念，掌握科學(xué)知識，并切實應(yīng)用于日常生活中。

4.2 創(chuàng)新性地建立多學(xué)科合作的糖尿病患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程，有利于糖尿病患兒臨床治療

旅游業(yè)是一個復(fù)雜巨系統(tǒng)，涵蓋內(nèi)容廣泛。楊友寶等[29]對東北老工業(yè)城市旅游業(yè)與城市化耦合關(guān)系的研究中，從資源載體條件、產(chǎn)業(yè)支撐條件、旅游市場需求以及旅游產(chǎn)業(yè)效應(yīng)4個方面，選取了17個指標(biāo)對旅游業(yè)系統(tǒng)進(jìn)行了評價。彭邦文等[30]研究則從旅游業(yè)收入、旅游業(yè)規(guī)模和旅游業(yè)關(guān)聯(lián)3個方面選取了7個指標(biāo)對云南省旅游業(yè)與城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)進(jìn)行了分析。王峰等[31]對西南邊疆地區(qū)交通網(wǎng)絡(luò)與旅游空間結(jié)構(gòu)演化的關(guān)聯(lián)機制研究中，選擇了國內(nèi)旅游收入等8個指標(biāo)反映云南省旅游經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

在保證患兒正常生長發(fā)育的前提下，合理控制總能量攝入及膳食搭配，能更好地輔助臨床治療

，使血糖控制更快達(dá)到最佳效果

、延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展從而降低遠(yuǎn)期治療成本

。 本研究形成了由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士組成的營養(yǎng)支持小組，多學(xué)科合作為患者提供合理、全面而有效的營養(yǎng)支持服務(wù)，創(chuàng)新性地建立了規(guī)范的糖尿病住院患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理流程，項目的目標(biāo)達(dá)成率為131%，改善幅度為66%。

“職稱，就是說如果你自己去考，初級社工師或者是中極的社工師，職稱這塊它是有額外的，每個月有補貼。 每個月他們的工作要進(jìn)行量化考評分?jǐn)?shù)，優(yōu)秀的每個社區(qū)是按照比例，不能超過20%，那就是一個社區(qū)有10個人，只有兩個人能夠拿優(yōu)秀，1 500塊。 那一定要有人拿C級，那是最差的。 以前是沒有這樣子的，但這個是各個街道不一樣，現(xiàn)在是一定要有人拿?！?/p>

除此之外， 在患兒出院后對健康教育及營養(yǎng)指導(dǎo)仍有較大需求

，應(yīng)長期追蹤，監(jiān)測措施落實情況及效果， 并根據(jù)生長發(fā)育情況進(jìn)行營養(yǎng)管理方案的調(diào)整。 因此，繼續(xù)多學(xué)科合作，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)合的糖尿病患兒健康管理體系， 將是今后糖尿病患兒健康管理工作的方向。

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