子宮動脈阻斷在腹腔鏡下多發(fā)/巨大子宮肌瘤剝除術中的應用分析

李蕾

摘要：目的 研究子宮動脈（臨時）阻斷在腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術中的意義。方法 回顧性分析2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡肌瘤剝除手術的患者115例，均系單發(fā)>8cm肌瘤剝除/多發(fā)子宮肌瘤剝除患者，其中觀察組（術中先行子宮動脈阻斷術）49例，對照組（直接行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術）66例，比較兩組患者的手術時長、術中失血情況（以手術前后72小時內血紅蛋白變化量化）、術后住院時間。結果 兩組手術時長、術后住院時間無明顯差異，觀察者術后血紅蛋白下降明顯低于對照組，P值0.0000。結論 巨大子宮肌瘤/多發(fā)性子宮肌瘤患者通過腹腔鏡下子宮動脈（臨時）阻斷術輔助子宮肌瘤剔除術在不影響手術時長及術后住院天數的前提下能明顯減少術中失血，值得大力推廣。

關鍵詞：子宮肌瘤 、子宮動脈阻斷、子宮肌瘤剝除術、腹腔鏡

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

子宮肌瘤是生育期女性常見多發(fā)疾病，治療方法包括定期隨訪、藥物治療、手術治療。子宮肌瘤剝除術是最常見手術方法。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術的技術難點是操作空間局限，殘腔縫合、瘤床止血困難，手術視野不清及術后復發(fā)，尤其是巨大子宮肌瘤（>8cm）和多發(fā)子宮肌瘤患者，手術空間進一步縮小，瘤床總面積增加，術中出血增多，不僅手術難度明顯增加，而且多數患者術前既有經量增多伴貧血癥狀，在選擇微創(chuàng)手術保留子宮的同時盡量減少術中出血就顯得尤為重要。本研究選取了2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術的巨大肌瘤/多發(fā)性子宮肌瘤患者為研究對象，探討子宮動脈（臨時）阻斷在腹腔鏡下多發(fā)/巨大子宮肌瘤剝除術中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術的患者115例為研究對象，均系單發(fā)>8cm子宮肌瘤/多發(fā)子宮肌瘤患者，根據手術方式分為試驗組（49例）和對照組（66例），試驗組年齡28 ～ 53 歲， 平均（ 43.41 ±4.88） 歲;其中多發(fā)性子宮33例（63.35%）;對照組年齡 27～ 54 歲， 平均（ 41. 79 ±6.32） 歲;其中多發(fā)性子宮肌瘤44例（68.75%）;兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（ P > 0. 05） ，單發(fā)巨大肌瘤/多發(fā)性肌瘤比例比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。患者術前均充分了解手術方式及手術相關風險，自愿選擇術中是否行雙側子宮動（臨時）阻斷，符合倫理委員會要求。兩組患者均進入子宮肌瘤臨床路徑管理，術前、術后同質化管理，盡量減少飲食、補液等因素對研究結果的影響。

1.2方法

1.2.1對照組 接受腹腔鏡下>8cm子宮肌瘤/多發(fā)子宮肌瘤剝除術。取膀胱截石位，在全身麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，取臍孔上緣切口1cm，氣腹針穿刺，建立 14 mmHg（ 1 mmHg = 0. 133 kPa） 氣腹，置10mmTrocar，置入窺鏡，直視下建立左右下腹5-12mm第二、三、四穿刺孔，置入相應Trocar。直視下放置舉宮器移動子宮配合手術，穿刺針在瘤體內注射稀釋的垂體后葉素（合并高血壓的患者用縮宮素替代），單極切開子宮漿肌層達瘤體表面，完整剝除肌瘤，創(chuàng)面V-LOC倒刺線縫合，肌瘤放置標本袋中經粉碎器從穿刺孔取出。

1.2.2 試驗組 同對照組一樣，先行完成麻醉及氣腹建立，取臍孔上緣、左右下腹穿刺孔共4枚，置入相應Trocar。直視下放置舉宮器移動子宮配合手術。打開雙側側腹膜，游離暴露雙側輸尿管及子宮動脈起始部，根據年齡不同，40歲以下患者予哈巴狗夾臨時阻斷雙側子宮動脈，40歲以上患者雙極電凝雙側子宮動脈起始部，剝除肌瘤操作同對照組。40歲以下患者完成肌瘤剝除后解除雙側子宮動脈起始部的哈巴狗夾，恢復子宮動脈血運。

兩組患者均入子宮肌瘤臨床路徑，按路徑流程化管理：手術前后采血、飲食、補液等均相仿，盡量減少主觀因素對血紅蛋白的影響。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時長（min），手術前后72小時內血紅蛋白值的變化及術后住院時間（天）。因為考慮到手術中出血量記錄因腹水、沖洗液等因素影響，存在主觀差異，術中失血情況用手術前后72內血紅蛋白Hb的變化量化?；颊呤中g前后飲食、補液均相仿，術后血紅蛋白下降情況可以反向量化手術中失血情況，即術中出血越多，術后血紅蛋白下降越多，反正亦然。

1.4 統(tǒng)計方法，

采用 SPSS 23. 0 統(tǒng)計軟件處理數據， 計量資料（ 年齡、手術時長、手術前后Hb值變化及術后住院時間） 以均數 ± 標準差（ ） 表示， 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗， 計數資料（單發(fā)/多發(fā)性子宮肌瘤比例） 以率（ % ） 表示， 組間比較采用 X2 檢驗， P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術因手術瘢痕小、心理體驗好、術后恢復快，廣受女性患者青睞。但腹腔鏡手術的視野及操作空間有限，小肌瘤剝除相對容易，當肌瘤直徑 > 8 cm，以及數量 > 2 個（多發(fā)肌瘤剝除），手術難度明顯增大，對手術醫(yī)師要求較高。我們知道隨著肌瘤直徑的增大及肌瘤數量的增多，剝離肌瘤后瘤床面積會增加，那么瘤床滲血相應會增多，手術視野清晰性下降，術中止血、縫合等操作困難，會延長手術時間，影響術后恢復，甚至也可能切除不到位，導致術后復發(fā)[1-2] 。另外，子宮肌瘤過大或多發(fā)性子宮肌瘤常常合并經量增多伴貧血癥狀，為減少術中出血促進術后恢復，有些患者不得不選擇切除子宮。但切除子宮不僅導致身體上的器官缺失，“不完整”相關的心理傷害也不容小覷。因此，積極探索一種在保留子宮完整性的同時還能不增加手術時長，減少術中失血，促進術后恢復且不影響患者卵巢功能的治療方法對子宮肌瘤患者預后尤為重要。

2000年臺灣學者首次提出子宮動脈阻斷術（LUAO）[3]，經過國內外不少優(yōu)秀婦產科手術醫(yī)生的積極探索，目前LUAO已嘗試在不同婦產科手術中應用，是一種實用的微創(chuàng)輔助治療技術。它在一定程度上解決了腹腔鏡手術下止血困難的難題，提高了手術安全性。近年來，國內外學者已將LUAO用于輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。在腹腔鏡下剝除子宮肌瘤前先行LUAO，看似增加了手術操作，延長了手術時間，實際上可減少子宮供血，那么相應的子宮切口及瘤床出血會減少，手術視野相對會清晰一些，解剖層次也看的分明，術中沖吸等輔助操作會減少，止血、縫合更加容易，進而縮短手術時間，所以最終并不增加手術時長，卻能減少術中失血，促進術后恢復。

子宮動脈是子宮血流的主要來源，也是子宮肌瘤血供來源，子宮動脈阻斷后，術后子宮血流較手術前減少;可導致殘存肌瘤組織無法獲得足夠營養(yǎng)物質，進一步缺血壞死，瘤體萎縮;且壞死細胞內雌（孕）激素受體不能與雌（孕）激素結合，從而阻止腫瘤繼續(xù)生長，可有效控制肌瘤復發(fā)，減少術后復發(fā)率[4]。同時機體自我修復能力極強，側支循環(huán)很快完善，可充分保證子宮基本血流供應，維持子宮正常功能。我們知道，子宮動脈的卵巢支血供占卵巢血供的50%-70%，故有部分學者認為，子宮動脈阻斷會影響子宮動脈卵巢支對卵巢的血供，進一步影響卵巢功能，甚至導致卵巢早衰【5-6】。也有研究表明子宮動脈阻斷后， 卵巢血液供應的代償來自卵巢血管網的側支循環(huán)， 且術后患者卵巢動脈血流參數無明顯變化[7]。目前已有不少相關研究，多數研究結果表明子宮動脈阻斷對卵巢功能影響不大。為減少患者顧慮，同時遵循患者利益最大化原則，本研究40歲以下患者術中實施臨時子宮動脈阻斷，待手術結束恢復子宮動脈血供，盡量減少對卵巢功能影響，避免手術導致卵巢功能早衰。

本研究結果顯示，兩組手術時長、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義;與對照組相比，觀察組術后血紅蛋白下降較對照組明顯少，結合兩組患者手術路徑流程化管理（術后飲食、補液幾乎無差異），反向反映觀察組手術中失血量較對照組少。這表明子宮動脈（臨時）阻斷能顯著減少腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術的術中出血，促進患者術后恢復。本研究也覆蓋術后隨訪觀察，包括月經恢復及肌瘤復發(fā)情況，因為觀察時間尚短，尚未到達隨訪終點，尚無最終統(tǒng)計數據分析患者術后肌瘤復發(fā)及卵巢功能情況。已隨訪超過半年的患者有67例，其中觀察組22位，對照組45位，均恢復正常月經周期，經量與術前相仿或稍減少，對照組1例肌瘤復發(fā)（直徑3cm左右），觀察組尚未觀察到肌瘤復發(fā)病例。結果表明子宮動脈阻斷短期內對卵巢功能無明顯影響，遠期對卵巢功能的影響及肌瘤復發(fā)率，有待進一步觀察。

綜上所述，子宮動脈（臨時）阻斷術能顯著減少術中出血，促進術后恢復，在腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術中意義重大，同時還能減少患者子宮肌瘤復發(fā)，對卵巢功能影響較小，安全性較高，值得大力推廣。

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