急性腸系膜靜脈血栓形成的腔內(nèi)治療

金 良，徐 江，汪丹青，王 箏

銅陵市人民醫(yī)院血管外科，安徽 銅陵 244000

腸系膜缺血主要見于腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成，其次為腸系膜靜脈血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）和非閉塞性腸系膜缺血[1-3]。MVT最早由Warren和Eberhardt[4]在1935年提出，占腸道缺血性疾病的5%～10%[3,5-6]，在高收入國(guó)家可達(dá)到20%[7]。目前，常以14 d為急性期和慢性期MVT的分界線[8]?？鼓委熢诩毙阅c系膜靜脈血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT）中的作用和地位已毋庸置疑，其不僅可以增加血管再通率，使大部分AMVT患者的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀緩解，還可以降低患者的復(fù)發(fā)率、病死率、慢性期MVT發(fā)生率以及短腸綜合征發(fā)生率[7-8]。雖然，血管腔內(nèi)治療應(yīng)用于AMVT的研究越來(lái)越多，但是關(guān)于AMVT腔內(nèi)治療的指征、時(shí)機(jī)、途徑、方式和效果等問(wèn)題，學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。因此，本文就AMVT腔內(nèi)治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 AMVT治療方式的發(fā)展

AMVT最初以外科手術(shù)為主要治療手段，但是病死率高達(dá)29%～38%[9]，1960年Barritt和Jordan[10]提出了抗凝治療靜脈血栓栓塞癥，發(fā)現(xiàn)在AMVT早期階段給予肝素抗凝治療，甚至于術(shù)中給予抗凝治療，均能明顯提高患者的生存率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，抗凝治療成為AMVT極為重要的一種治療方式。

20世紀(jì)90年代初，國(guó)外學(xué)者們開始對(duì)AMVT進(jìn)行血管腔內(nèi)局部抗凝、溶栓治療，隨后國(guó)內(nèi)學(xué)者們也不斷開展了相關(guān)研究。研究顯示，血管腔內(nèi)局部抗凝、溶栓治療AMVT病死率為13%～19%[9]，遠(yuǎn)低于外科手術(shù)患者的病死率。研究顯示，對(duì)AMVT進(jìn)行血管腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療后，即使在影像學(xué)上沒(méi)有明顯的血栓溶解，患者的臨床癥狀也可獲得改善，同時(shí)，腸切除及其他并發(fā)癥的發(fā)生率均可降低[5]。從此，抗凝及腔內(nèi)治療AMVT逐漸被人們接受。隨著時(shí)間的推移，AMVT的主要治療方式已由最初的開放手術(shù)轉(zhuǎn)向抗凝及血管腔內(nèi)治療，然而，這仍然存在一定的爭(zhēng)議[11]。

2 AMVT腔內(nèi)治療的指征和時(shí)機(jī)

目前，AMVT尚無(wú)明確的治療指南，對(duì)其進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)的指征及時(shí)機(jī)均無(wú)定論。關(guān)于腔內(nèi)干預(yù)指征方面，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于出現(xiàn)糞便隱血陽(yáng)性、鮮紅或暗紅血便的AMVT患者，多為腸黏膜層缺血壞死脫落所致，并非發(fā)生了透壁性腸梗死，此時(shí)腸缺血是可逆的，若此時(shí)實(shí)施外科手術(shù)，可能為時(shí)過(guò)早，因此，對(duì)于存在腸壞死風(fēng)險(xiǎn)的輕中度局限性腹膜炎患者，可進(jìn)行腔內(nèi)治療[12-13]。楊碩菲等[9]研究顯示，隨著置管溶栓、取栓、碎栓、支架置入等腔內(nèi)操作技術(shù)的日益成熟，即使已發(fā)生局部腸管缺血壞死，只要患者一般情況允許，均可行腔內(nèi)治療，待側(cè)支循環(huán)充分建立后，再切除已形成的局限性包裹性壞死腸管，可最大限度地挽救腸管。關(guān)于腔內(nèi)干預(yù)時(shí)機(jī)方面，有學(xué)者認(rèn)為溶栓的及時(shí)性十分重要，入院超過(guò)24 h再溶栓治療效果較差，并且增加了腸缺血梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，主張經(jīng)抗凝、補(bǔ)液等治療1 d后癥狀無(wú)緩解時(shí)，即可選擇腔內(nèi)治療[14-15]。目前，大部分研究認(rèn)為[5,7-8,16-20]，抗凝治療48～72 h后持續(xù)存在腹痛、腹脹等腸缺血證據(jù)或血栓負(fù)擔(dān)沒(méi)有改善，存在腸壞死高危風(fēng)險(xiǎn)，但尚未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，尚不需要外科手術(shù)干預(yù)的患者，可實(shí)施血管腔內(nèi)治療，但血管腔內(nèi)治療不能代替抗凝治療，仍需進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。與全身抗凝類似，腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓的禁忌證包括近期腦卒中或顱內(nèi)出血史、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤、活動(dòng)性或近期出血、近期手術(shù)、近期創(chuàng)傷、腸管透壁性梗死[5]。然而，當(dāng)患者出現(xiàn)不可逆的腸道缺血性梗死和彌漫性腹膜炎跡象時(shí)，不應(yīng)再進(jìn)行血管腔內(nèi)溶栓治療，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除梗死腸管[20]。

3 AMVT腔內(nèi)治療途徑

3.1 經(jīng)皮經(jīng)肝途徑

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至腸系膜上靜脈是最常用的介入治療方式之一，一般在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺肝臟，在B超或X線引導(dǎo)定位下，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入門靜脈、腸系膜上靜脈等部位，進(jìn)行吸栓、碎栓、溶栓等操作[18]，類似于失代償肝硬化治療，這種方法已被用于治療有或無(wú)腸道損害的癥狀性AMVT[11]。Yang等[21]研究顯示，血管內(nèi)再通對(duì)于無(wú)腸缺血壞死的AMVT患者有益。Di Minno等[22]研究顯示，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療AMVT可降低約40%的門靜脈高壓癥發(fā)生率。楊濤等[23]回顧性分析了15例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈-腸系膜上靜脈置管溶栓治療AMVT，結(jié)果顯示，血管內(nèi)再通率為73.3%。

溶栓治療應(yīng)用較為廣泛，且并發(fā)癥較少[24]，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行血栓抽吸聯(lián)合溶栓可取得滿意的療效[25]。隨著AngioJet等血栓抽吸系統(tǒng)的問(wèn)世，為AMVT提供了新的治療選擇。馬雷等[14]研究了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈引入AngioJet裝置，先抽栓再置管溶栓，至少抗凝治療6個(gè)月后，結(jié)果顯示，與單純置管溶栓相比，其可提高AMVT血栓清除率，縮短溶栓時(shí)間、住院時(shí)間，減少尿激酶用量，且術(shù)后門靜脈再通率更高，中至大量腹腔積液AMVT患者在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管并未出現(xiàn)腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺具有在超聲或X線引導(dǎo)下操作相對(duì)容易，便于吸栓、碎栓、溶栓等多種復(fù)雜的腔內(nèi)操作，對(duì)門靜脈及腸系膜靜脈主干血栓的療效確切，當(dāng)血栓廣泛累及門靜脈系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致經(jīng)頸靜脈入路太困難時(shí)，仍可選擇經(jīng)皮入路等優(yōu)點(diǎn)，但是，對(duì)腸系膜遠(yuǎn)端細(xì)小靜脈的血栓療效較差。此外，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺路徑需穿破肝包膜、肝實(shí)質(zhì)，加之后續(xù)的抗凝、溶栓治療，易發(fā)生腹腔出血或肝包膜下血腫等并發(fā)癥，且導(dǎo)管拔除后須對(duì)穿刺道行彈簧圈、醫(yī)用膠栓塞。因此，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺方法不適用于嚴(yán)重肝硬化伴腹腔積液、凝血功能異?；颊?，否則將明顯增加其出血風(fēng)險(xiǎn)[13,20]。

3.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）途徑

TIPS一般在局部麻醉下經(jīng)超聲或X線引導(dǎo)穿刺右頸內(nèi)靜脈，經(jīng)肝靜脈穿刺入門靜脈分支后，將導(dǎo)管送至門靜脈、腸系膜上靜脈或脾靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，明確血栓范圍及程度，進(jìn)行碎栓、吸栓、溶栓、植入支架等治療，不僅可對(duì)門靜脈系統(tǒng)起到減壓作用，還可對(duì)明顯增粗和/或有活動(dòng)性出血的食管-胃底靜脈及屬支進(jìn)行栓塞治療[20,26]。

AMVT患者應(yīng)用TIPS的成功率較高，通過(guò)建立門靜脈-體循環(huán)通道，不僅改善了腸系膜靜脈血流動(dòng)力學(xué)，提高了抗凝、溶栓效果和血管再通率，還對(duì)預(yù)防食管-胃底靜脈曲張及腹腔積液形成具有較好的治療效果[17-18]。約83%的AMVT患者經(jīng)TIPS治療后臨床癥狀得到了改善，且腸系膜靜脈獲得再通[17]。宋鵬等[27]研究回顧性分析了TIPS治療的12例急性、亞急性MVT和門靜脈血栓患者，結(jié)果顯示，臨床有效率達(dá)91.6%。

對(duì)于肝硬化合并MVT的患者使用TIPS多無(wú)爭(zhēng)議。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，約95%肝硬化合并MVT患者可行TIPS，血管再通率為79%，12個(gè)月時(shí)TIPS通暢率為80%～90%[28]，與Valentin等[29]研究結(jié)果一致，其血管再通率為86%。對(duì)于無(wú)肝硬化的MVT患者使用TIPS存在爭(zhēng)議，目前多主張?jiān)陬B固性血栓已進(jìn)行多重干預(yù)后仍發(fā)生腸缺血壞死和癥狀性門靜脈高壓的患者中使用TIPS。研究結(jié)果顯示，少數(shù)急性或在慢性基礎(chǔ)上急性加重的非肝硬化MVT患者，除全身抗凝治療外，予以積極腔內(nèi)干預(yù)可顯示出良好的治療效果[30-31]。

TIPS的優(yōu)勢(shì)是介入器材和藥物可直達(dá)門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈，可通過(guò)取栓、溶栓等操作迅速恢復(fù)門靜脈、腸系膜靜脈主干的血流，還可以減少溶栓劑用量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[20,26,32]。TIPS也存在器械和藥物不能直接到達(dá)腸系膜靜脈弓、肝臟穿刺道出血、術(shù)后肝性腦病或右心衰竭惡化、遠(yuǎn)期通暢率不高以及完全閉塞性血栓導(dǎo)致技術(shù)成功率降低的局限性[18,20,32]。此外，通過(guò)TIPS進(jìn)行機(jī)械取栓可能會(huì)增加血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率增高，當(dāng)血栓位于較小的分支血管時(shí)，機(jī)械取栓裝置將不能發(fā)揮作用[20]。TIPS是一種重要的輔助治療，常推薦用于治療AMVT的肝移植患者或作為抗凝效果不佳時(shí)的補(bǔ)充方案，不推薦用于治療門靜脈解剖變異、明顯肝萎縮患者[13,20]。

3.3 經(jīng)動(dòng)脈途徑

經(jīng)穿刺股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等外周動(dòng)脈，將導(dǎo)管放置于腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈，藥物經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)循環(huán)至腸系膜上靜脈或脾靜脈，屬于間接溶栓[11,14,18,32]。由于腸系膜靜脈血栓范圍廣泛，末梢血栓多，單純抗凝治療時(shí)腸系膜靜脈血栓的再通率要遠(yuǎn)低于門靜脈血栓，因此，對(duì)于腸系膜靜脈血栓應(yīng)積極考慮溶栓治療[32]。對(duì)于腸系膜細(xì)小分支靜脈及靜脈弓內(nèi)的血栓，直接溶栓途徑的器械及藥物難以抵達(dá)，此時(shí)動(dòng)脈間接溶栓更為適用[33]。此外，對(duì)于門靜脈完全閉塞或門靜脈海綿樣變的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝或TIPS入路進(jìn)入門靜脈的難度較大，且穿刺容易引起出血和周圍組織損傷，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采用動(dòng)脈間接溶栓[34]。腸系膜靜脈直接溶栓最長(zhǎng)可保留15 d，而動(dòng)脈間接溶栓時(shí)間通常為24～72 h，最長(zhǎng)不超過(guò)7 d，尿激酶可首次給予20萬(wàn)U，隨后使用微量泵以每24小時(shí)50～100萬(wàn)U持續(xù)泵入，同時(shí)予以抗凝治療，早期使用腸系膜動(dòng)脈間接溶栓可緩解門靜脈完全閉塞或門靜脈海綿樣變患者的臨床癥狀，提高其血管再通率[11,13,32,35]。王燕等[36]回顧分析了47例經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓的MVT患者，結(jié)果顯示，治療后，MVT患者臨床有效率為95.7%。

經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接溶栓的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單，技術(shù)上容易實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)腸系膜靜脈遠(yuǎn)端的小靜脈、靜脈弓及毛細(xì)血管內(nèi)的血栓均可發(fā)揮作用，從理論上講比直接靜脈溶栓更徹底[18,32]。由于腸系膜動(dòng)脈與靜脈在解剖上存在較多側(cè)支循環(huán)，部分藥物可能流向了通暢的側(cè)支血管，導(dǎo)致間接溶栓的效果具有不確定性[32]，并且持續(xù)微泵輸入藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。一般認(rèn)為，對(duì)于腸系膜靜脈主干血栓，靜脈置管直接溶栓效果優(yōu)于其動(dòng)脈置管間接溶栓[18]，并且對(duì)完全阻塞性血栓或陳舊性血栓作用不大[14]。

3.4 經(jīng)動(dòng)脈、靜脈聯(lián)合途徑

對(duì)于門靜脈未完全閉塞的患者，常采用經(jīng)皮經(jīng)肝或TIPS入路直接溶栓聯(lián)合腸系膜動(dòng)脈間接溶栓的治療方式，不僅可快速打開門靜脈及腸系膜靜脈主干，還可有效清除腸系膜遠(yuǎn)端靜脈血管床的血栓，盡快恢復(fù)血管通

暢性[34,37-39]。楊碩菲等[13]研究回顧性分析了8例經(jīng)腸系膜上動(dòng)、靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療的急性腸系膜上靜脈廣泛血栓患者，患者的臨床癥狀均得到可緩解，其中，4例患者溶栓后進(jìn)行了二次手術(shù)探查并切除壞死腸管，未發(fā)生死亡患者，所有患者出院前經(jīng)門靜脈造影及增強(qiáng)CT掃描證實(shí)血栓完全溶解，平均隨訪1年，均未見血栓復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。因此，對(duì)于急性腸系膜上靜脈廣泛血栓、腸缺血程度嚴(yán)重、極易發(fā)生腸壞死的患者，須盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，動(dòng)靜脈聯(lián)合置管可為一種有效的選擇[13]。

3.5 其他途徑

當(dāng)門靜脈完全閉塞難以通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝或TIPS途徑逆行再通時(shí)，可通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)脾以及開腹經(jīng)腸系膜途徑順行進(jìn)入門靜脈、腸系膜靜脈[20]。研究顯示，當(dāng)門靜脈完全閉塞時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)脾入路可順行進(jìn)入門靜脈，技術(shù)成功率較高，比經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)入路更安全[40-41]。文獻(xiàn)[40]研究了61例慢性門靜脈閉塞患者，60例患者實(shí)現(xiàn)了TIPS技術(shù)上的成功和門靜脈再通，其中，經(jīng)脾途徑實(shí)現(xiàn)門靜脈再通的20例患者技術(shù)成功率為100%，使用經(jīng)脾通路簡(jiǎn)化了門靜脈再通過(guò)程，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前評(píng)估脾靜脈的通暢性和解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)實(shí)質(zhì)內(nèi)脾靜脈分支進(jìn)入脾靜脈主干的路徑，是經(jīng)脾經(jīng)TIPS實(shí)現(xiàn)門靜脈再通的關(guān)鍵。一項(xiàng)回顧性研究分析了24例經(jīng)脾途徑和124例經(jīng)肝途徑介入治療門靜脈系統(tǒng)疾病，結(jié)果顯示，兩者在出血性并發(fā)癥發(fā)生率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[42]，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)不是決定選擇經(jīng)脾還是經(jīng)肝途徑治療門靜脈系統(tǒng)疾病的主要因素。因此，對(duì)于慢性門靜脈血栓再通患者應(yīng)采用經(jīng)脾入路，對(duì)于急性門靜脈血栓患者更傾向于TIPS或經(jīng)皮經(jīng)肝入路[20]。通過(guò)腸系膜途徑進(jìn)入腸系膜靜脈、門靜脈，首先行小切口開腹手術(shù)暴露腸系膜靜脈血管，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果不確切，目前很少實(shí)行[7,20,43-44]。

4 小結(jié)與展望

雖然，AMVT的發(fā)病率及檢出率均呈增高趨勢(shì)，但在臨床上仍屬于較為少見的急腹癥類型，加之無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，容易造成誤診或漏診。臨床工作中，遇到診斷不明的急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮腸系膜缺血性疾病的可能，建議盡早行腸系膜動(dòng)、靜脈CT檢查，一次性明確腸系膜動(dòng)脈和靜脈的情況，避免漏診及反復(fù)檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀CT影像，評(píng)估血栓范圍（中央型、周圍型）、血管閉塞程度（部分閉塞、完全閉塞）、腸管擴(kuò)張及腸壁水腫程度、腹腔積液等情況，重點(diǎn)要明確有無(wú)透壁性腸梗死。AMVT經(jīng)明確診斷后，除禁食、補(bǔ)液、預(yù)防性抗感染等基礎(chǔ)治療外，在排除禁忌證后應(yīng)立即進(jìn)行抗凝治療，盡早實(shí)施腸系膜上動(dòng)脈置管間接溶栓，不僅可提高治療效果，還可隨時(shí)經(jīng)此導(dǎo)管行腸系膜靜脈間接造影，評(píng)估血栓情況。對(duì)于經(jīng)抗凝、間接溶栓治療48～72 h后，癥狀仍無(wú)明顯緩解，特別是門靜脈及腸系膜靜脈主干存在血栓的患者，可考慮通過(guò)直接途徑進(jìn)行吸栓、溶栓等治療，對(duì)于癥狀加重、腹膜炎體征明顯的患者，應(yīng)積極腹腔探查，及時(shí)切除壞死腸管。

綜上所述，在AMVT診治過(guò)程中應(yīng)遵循血管增強(qiáng)CT-血管造影-腹腔鏡探查-剖腹探查的進(jìn)階式診斷策略，抗凝-介入-手術(shù)的進(jìn)階式治療策略[9]，除早期抗凝治療外，可積極開展腔內(nèi)治療，嚴(yán)密觀察患者病情，做好腹腔探查及切除壞死腸管的準(zhǔn)備。早就診，早診斷，早期進(jìn)行針對(duì)性治療，不僅可降低AMVT患者急性期病死率，還可以降低其遠(yuǎn)期血栓復(fù)發(fā)率和缺血性腸病發(fā)生率。