新型導管固定在急診患者靜脈炎預(yù)防中的應(yīng)用效果

李素文，張益香，陳月琴，王 震

1 南京市高淳人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇 南京 211300

2 南京市高淳人民醫(yī)院血管外科，江蘇 南京 211300

急診收治的患者通常具有驟然發(fā)病、病情危重等特點，迅速開通靜脈通路為急診救治患者的常用方法。急診常見的靜脈留置導管治療主要包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、靜脈留置針等。急診靜脈留置導管操作可減少患者靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，且可提高搶救效率。但靜脈置管也存在靜脈炎、導管堵塞、穿刺局部感染、穿刺部滲液等并發(fā)癥，甚至可能誘發(fā)靜脈血栓形成[1-3]。一旦形成靜脈血栓可對患肢造成嚴重不良影響，靜脈血栓脫落還可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全[4-6]。妥善固定靜脈留置導管，避免或減少導管脫出是減輕靜脈置管對靜脈機械性刺激而誘發(fā)靜脈炎的重要基礎(chǔ)[7-8]。隨著PICC與靜脈留置針在急診中的廣泛普及，臨床上關(guān)于導管固定的方法也逐漸增多。目前，臨床上常見的導管固定方法主要包括醫(yī)用膠帶固定、繃帶纏繞固定、紗布包裹、網(wǎng)狀綁帶固定等，但固定效果仍難以令人滿意，且急診的工作節(jié)奏較快，過于復雜的導管固定方法難以適用。膠管及針尾脫出不僅增加了急診工作量，還給患者造成了較大的生理痛苦與心理壓力，尤其增加了靜脈穿刺次數(shù)，使靜脈損傷率升高，穿刺與靜脈置管對靜脈的機械性刺激增強從而加大了靜脈炎及其誘發(fā)的靜脈血栓發(fā)生風險。新型導管固定方法采用體表導管固定裝置，并將導管合理擺放，能夠降低針尾脫出與導管彎折發(fā)生率，提高導管固定安全性。鑒于此，本研究改進了急診導管固定方法，在提高固定穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上亦充分考慮到急診的工作特點，兼顧了導管固定操作的便捷性。本研究旨在客觀評估新型導管固定方法在急診靜脈置管中的效果及對靜脈炎的預(yù)防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月南京市高淳人民醫(yī)院收治的急診靜脈留置導管患者的臨床資料。納入標準：于急診接受PICC或靜脈留置針治療；相關(guān)資料完整；年齡≥18歲。排除標準：合并精神科疾病或有心理功能障礙；因各種原因主動拔除導管；既往有靜脈炎、靜脈血栓等相關(guān)靜脈疾病史；既往有靜脈手術(shù)史；過敏性體質(zhì)；穿刺處有皮膚破損或其他皮膚疾病史；伴2型糖尿病且未能良好控制血糖水平；既往有凝血功能異常、免疫功能異常病史。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入230例急診靜脈留置導管患者，以2019年1—12月應(yīng)用常規(guī)導管固定的113例急診靜脈留置導管患者作為常規(guī)組，以2020年1—12月應(yīng)用新型導管固定的117例急診靜脈留置導管患者作為新型組。常規(guī)組中，男性61例，女性52例；年齡44～72歲，平均（58.37±8.31）歲。新型組中，男性63例，女54例；年齡為45～73歲，平均（58.51±8.52）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)導管固定方法，導管留出長度為6 cm，于穿刺點及其周圍使用醫(yī)用貼布，下緣使用醫(yī)用紙膠帶固定，第1條膠帶置于醫(yī)用貼布下緣橫向固定，第2條膠帶以蝶形交叉固定于連接器的翼型處，第3條于醫(yī)用貼布下緣再次橫向固定，輸液接頭處采用高舉平臺法橫向固定。

1.2.2 新型組

采用新型導管固定方法，使用體表導管固定裝置，將導管的外露部分擺放呈S型，根據(jù)固定裝置的預(yù)估安裝位置，使用配套皮膚保護劑對固定部位皮膚進行擦拭，靜置10～15 s皮膚完全干燥后，穿刺點與體表導管固定裝置箭頭對準，將外導管延長管上的縫合孔安裝于固定裝置的兩側(cè)翼型小孔內(nèi)，扣緊兩邊的鎖扣，揭開固定墊的貼紙，將固定墊妥善貼于皮膚上，將穿刺點與導管固定裝置四周均使用聚乙烯（polyethylene，PE）微孔透明膠布或純棉膠布固定。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者的導管固定效果指標，包括導管脫出、中途更換貼布、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）、醫(yī)用黏膠過敏、留置針尾再固定的發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者靜脈炎發(fā)生率及嚴重程度。觀察兩組患者置管前后血清炎性因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。比較兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥，包括靜脈血栓、靜脈曲張、置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱。調(diào)查兩組患者對導管固定方法的滿意度。

分別于置管前及置管后3 d抽取患者空腹靜脈血樣3 ml，使用離心機按3000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑12.5 cm，取得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP、IL-6水平。靜脈炎嚴重程度依據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會制定的標準[9]進行評估：無靜脈炎為0級；穿刺點及周圍可見紅斑或伴疼痛感為Ⅰ級；穿刺點及周圍可見紅斑且伴有疼痛及水腫癥狀為Ⅱ級；在Ⅱ級基礎(chǔ)上可見靜脈條索形成為Ⅲ級；在Ⅲ級基礎(chǔ)上靜脈條索的長度＞2.5 cm，伴膿性滲出為Ⅳ級。靜脈血栓診斷依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]，靜脈曲張診斷依據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[11]。滿意度調(diào)查按不記名方式采用本院自制量表進行評估，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個等級，總滿意率＝（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意度調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.931，相關(guān)系數(shù)r為0.728。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 導管固定效果的比較

兩組患者MARSI、醫(yī)用黏膠過敏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。新型組患者導管脫出、中途更換貼布、留置針尾再固定發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者導管固定效果的比較[n（%）]

2.2 靜脈炎發(fā)生率及嚴重程度分級情況的比較

新型組患者靜脈炎總發(fā)生率為11.97%（14/117），低于常規(guī)組患者的39.82%（45/113），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝23.389，P＜0.01）。兩組患者靜脈炎嚴重程度分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝5.031，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者靜脈炎的嚴重程度分級情況[n（%）]

2.3 血清炎性因子水平

置管前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置管后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本組置管前，但新型組患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 置管前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（mg/L，±s）

表3 置管前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（mg/L，±s）

注：與本組置管前比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n＝113）新型組（n＝117） t值 P值hs-CRP 置管前 8.67±1.36 8.72±1.41 0.274 0.785置管后 14.31±2.96*10.42±1.87*11.958＜0.05 IL-6 置管前 4.39±0.87 4.41±0.88 0.173 0.863置管后 8.63±1.28* 5.98±0.99*17.598＜0.05

2.4 置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者靜脈血栓、靜脈曲張發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。新型組患者置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.5 滿意度的比較

新型組患者總滿意率為98.29%（115/117），高于常規(guī)組患者的90.27%（102/113），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.942，P＜0.05）。新型組患者整體滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-5.060，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者滿意度情況[n（%）]

3 討論

目前，患者及其家屬均對醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高、更全面的要求。急診工作節(jié)奏較快，患者及其家屬情緒波動較大，是護患糾紛的高發(fā)科室。急診患者多起病急驟、病情危重，需要迅速建立并維持有效的靜脈通道因此，留置靜脈導管成為急診科的一項常規(guī)操作。留置靜脈導管能夠減少患者靜脈穿刺次數(shù)，提高急診搶救效率，減輕患者痛苦，但靜脈穿刺操作對靜脈具有一定的損傷性，靜脈置管亦可對靜脈形成機械性刺激，如發(fā)生置管脫落等固定不良的情況時可增加穿刺次數(shù)、加強靜脈置管對靜脈的機械性刺激程度，從而易誘發(fā)靜脈炎[12-14]。靜脈炎的發(fā)生可誘發(fā)靜脈血栓等靜脈危重癥，而靜脈血栓一旦出現(xiàn)脫落則可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全[15-17]。因此，加強導管固定是保障急診救治效果，預(yù)防靜脈炎、靜脈血栓、肺栓塞等危重癥的重要基礎(chǔ)。

急診患者在日常生活中易因各種活動而導致導管脫出，在急診救治過程中患者的躁動不安、意識障礙等情況均可能導致導管脫出。因此，如何妥善固定靜脈導管是急診科中的重要工作內(nèi)容。常規(guī)固定方式導管外無保護，僅依靠普通醫(yī)用膠布，固定范圍小，牢固度低，易發(fā)生導管折彎而影響導管暢通[18-19]。同時，普通醫(yī)用膠布固定面積較小、易脫落，可導致皮膚過敏、不適等情況發(fā)生。本研究使用的新型固定裝置遵循了美國職業(yè)安全健康局推薦的無縫固定建議[20]，可對導管形成一定保護，不易折彎，同時，應(yīng)用PE微孔醫(yī)用膠布具有一定的抗敏功效，且因其廣泛分布的微孔提高了貼合處皮膚的透氣性，減輕了皮膚不適感，不易發(fā)生皮膚破潰，增加了醫(yī)學膠布的貼合面積，有效提高了固定的牢固度。

本研究結(jié)果顯示，新型組患者導管脫出、中途更換貼布、留置針尾再固定發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示新型導管固定方法能夠提高靜脈置管固定的牢固度，與鞠萬霞[21]研究結(jié)論相符。新型組患者靜脈炎總發(fā)生率為11.97%，低于常規(guī)組患者的39.82%，提示新型導管固定方法可通過提高導管固定的牢固度，減少靜脈穿刺次數(shù)，降低留置導管對靜脈的刺激程度，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率。置管后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本組置管前，但新型組患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組患者，提示靜脈置管過程可對患者的靜脈造成不同程度的炎性反應(yīng)，但新型導管固定方法可有效減輕炎性反應(yīng)程度。新型組患者置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示新型導管固定方法能夠降低靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生風險。新型組患者整體滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者，提示新型固定方法降低了膠管脫出等不良固定事件的發(fā)生率，降低了靜脈炎與置管并發(fā)癥的發(fā)生風險，從而提高了患者對急診靜脈導管固定的滿意度。新型組中2例患者不滿意，其中，1例因皮膚輕微紅腫經(jīng)非藥物處理后效果不顯著，給予局部用藥后緩解，患者認為應(yīng)盡早給藥；另外1例因其使用方言歧義與本院醫(yī)護人員發(fā)生口角而產(chǎn)生不滿意情緒，后經(jīng)解釋相互諒解。兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)抗凝、局部用藥、局部鎮(zhèn)痛等對癥處理后均緩解。

綜上所述，新型導管固定能夠在一定程度上預(yù)防急診患者靜脈炎的發(fā)生，減輕患者靜脈炎的嚴重程度，有效提高患者對導管固定的滿意度。