【評論】一項關于脾曲結腸癌淋巴結轉移分布的多中心隊列研究

評論者：馬志明（吉林大學第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林長春，130021；E-mail：mazhiming@jlu.edu.cn）；高?。执髮W第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林長春，130021；E-mail：2972043951@qq.com）

目的： 目前尚無有關副中結腸動脈（accessory middle colic artery，aMCA）淋巴結轉移的報道。本研究的目的是探討脾曲結腸癌aMCA的淋巴結轉移率。

方法： 組織學證實腫瘤位于脾曲，且臨床診斷為Ⅰ～Ⅲ期的結腸癌患者符合本研究的入組條件?；颊弑换仡櫺院颓罢靶缘丶{入研究。主要終點是淋巴結轉移到aMCA（222-acc和223-acc）的頻率。次要終點是淋巴結轉移到中結腸動脈（middle colic artery，MCA）（222-lt和223）和左結腸動脈（left colic artery，LCA）（232和253）的頻率。

結果： 2013年1月至2021年2月期間，共有153例患者連續(xù)入組。58%的腫瘤位于橫結腸，42%位于降結腸。49例（32%）患者發(fā)生淋巴結轉移。aMCA的檢出率為41.8%（64例）。221、222-lt和223轉移率分別為20.0%、1.6%和0%，231、232和253轉移率分別為21.4%、1.0%和0%。222-acc和223-acc的轉移率分別為6.3%（95%可信區(qū)間為1.7%～15.2%）和3.7%（95%可信區(qū)間為0.1%～19%）。

結論： 本研究確定了脾曲結腸癌淋巴結轉移的分布。如果存在aMCA，考慮到淋巴結轉移的頻率，應針對該血管進行清掃。

【評論】臨床上對脾曲結腸癌的定義尚有爭議，但通常定義為位于橫結腸遠端1/3段和降結腸近端第一段之間的距離結腸脾曲10 cm以內的腫瘤，約占所有結直腸癌的2%～5%[1-2]。對于脾曲結腸癌，完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）聯(lián)合中央血管結扎（central vascular ligation，CVL）是根治性手術的關鍵[3]。對脾曲的解剖特點、組織結構以及血管分布的了解與掌握，有助于脾曲結腸癌的治療。結腸脾曲的血供來源于腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）系統(tǒng)的MCA和腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）系統(tǒng)的LCA。脾曲結腸癌的淋巴引流通道復雜。MCA左支（lt-MCA）和LCA被認為是主要的淋巴引流通道，此外，aMCA近年來受到的關注越來越多。然而，關于aMCA淋巴結轉移分布的研究尚無報道。脾曲結腸癌的手術入路仍存在爭議，也是由于血供和淋巴引流多樣性的結果[4]。日本第9版《大腸癌處理規(guī)約》[5]對結腸癌淋巴結的分組和分站進行了定義，與脾曲結腸癌相關的腸周淋巴結為MCA引流區(qū)（221）與LCA引流區(qū)（231），中間淋巴結為MCA左支（222-lt）與LCA（232），主淋巴結為MCA根部（223）及IMA根部（253）。LCA和lt-MCA被認為是脾曲結腸癌的“滋養(yǎng)動脈”，是淋巴結清掃的重點。然而關于aMCA及其淋巴結組站信息，《大腸癌處理規(guī)約》中未提及。

1933年，Steward等[6]首次報道了aMCA。不同文獻報道的aMCA的檢出率存在很大差異。通常情況下，aMCA起源于SMA，并在胰腺下方向脾曲延伸[7]。Yano等[8]研究報道aMCA可起源于IMA，或腹腔干、脾動脈甚至第一支空腸動脈。一項基于734例患者的單中心研究顯示，aMCA總檢出率為36.4%，而在LCA缺如的情況下，aMCA的檢出率則高達85.3%[9]。aMCA的命名存在一定爭議，作為分布到脾曲的“異常血管”，Murono等[10]將其命名為副左結腸動脈（accessory left colic artery）或變異的副左結腸動脈（left aberrant accessory colic artery）。aMCA從“根部”發(fā)出后，通常在胰腺下方潛行后向結腸脾曲延伸，并與匯入腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）的 脾 曲 靜 脈 （splenic flexure vein，SFV）伴行[11]。吲哚菁綠（ICG）熒光成像技術已經證實aMCA可能是脾曲結腸癌淋巴引流的重要途徑之一。然而，aMCA的淋巴結轉移分布情況及其與脾曲結腸癌預后的關系尚不清楚[12]。

為研究aMCA的淋巴結轉移率，確定脾曲結腸癌的最佳淋巴結清掃范圍，日本大腸癌研究會（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）開展了此多中心隊列研究。在該研究中，aMCA被定義為從SMA發(fā)出并分布到結腸的動脈。這與既往研究所采用的定義類似[13]，雖然該定義便于術中對aMCA進行界定，卻忽略了aMCA在SMA系統(tǒng)之外的起源，具有一定的局限性。該研究將aMCA的中間淋巴結定義為222-acc，主淋巴結定義為223-acc。結果顯示，aMCA存在時，222-ac與223-acc的轉移率分別為6.3%和3.7%，提示在aMCA存在的情況下，應該以aMCA為目標進行淋巴結清掃。研究的局限性如下：首先，納入患者的方法未能統(tǒng)一，囊括了回顧性及前瞻性的數(shù)據(jù)。其次，缺乏長期隨訪結果，僅調查了淋巴結轉移分布。最后，研究樣本量小，可能使得關于aMCA淋巴結轉移頻率的置信區(qū)間較寬。

脾曲結腸癌較為少見，局部切除后預后良好，但由于發(fā)生梗阻和遠處轉移的風險較高，原則上仍推薦進行根治性手術。術前行CT檢查評估腫瘤的“滋養(yǎng)血管”并結合術中解剖，有助于對脾曲的血管分布進行判斷[14]。aMCA的缺如與否，是影響淋巴結清掃是以aMCA為目標還是以lt-MCA和LCA為目標的關鍵問題。綜上，該研究是關于aMCA淋巴結轉移分布的首項研究，對于脾曲結腸癌手術的安全性和合理的淋巴結清掃具有指導意義，也關乎脾曲結腸癌根治性手術的評價。