基于“2-4模型”的化工生產(chǎn)事故原因分析*

郝鑫瑞 孫世梅

(1.吉林建筑大學(xué) 長春 130000; 2.吉林建筑大學(xué)事故預(yù)防科學(xué)研究院 長春 130000)

0 引言

化學(xué)工業(yè)是中國的經(jīng)濟(jì)支柱之一，在中國的經(jīng)濟(jì)中起主導(dǎo)作用。中國有很多化工企業(yè)，它們能否安全生產(chǎn)顯得十分重要?；て髽I(yè)的生產(chǎn)安全與否決定著化工行業(yè)是否能夠持續(xù)、健康、高速的發(fā)展。

在化工生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)分析方面，國內(nèi)外學(xué)者做了相關(guān)研究，DEREZINSKI D D等[1]對(duì)1900—1996年間發(fā)生在美國的化工生產(chǎn)事故進(jìn)行分析，并從經(jīng)濟(jì)、種族兩方面研究了事故間的關(guān)系。方一宇等[2]統(tǒng)計(jì)了2011—2015年間發(fā)生在中國的化工生產(chǎn)事故次數(shù)，并對(duì)安全事故的發(fā)生規(guī)律、類型及時(shí)間分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。佟淑嬌等[3]對(duì)2001—2013年間發(fā)生在中國的化工生產(chǎn)較大以上等級(jí)的事故進(jìn)行了分析和研究。李建等[4]對(duì)2011—2013年間發(fā)生在中國的569起化工生產(chǎn)事故進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并從事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)等方面進(jìn)行了研究。目前，我國針對(duì)化工生產(chǎn)事故的研究，大多集中在針對(duì)特定時(shí)間、區(qū)域、環(huán)節(jié)的概況性分析，缺乏對(duì)引起事故的內(nèi)在機(jī)理的研究，本文選用科學(xué)的行為安全“2-4模型”理論，對(duì)化工生產(chǎn)事故進(jìn)行原因分析，統(tǒng)計(jì)分析事故原因規(guī)律，為化工生產(chǎn)事故的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 研究方法

本文將發(fā)生在2007—2020年的125起化工生產(chǎn)事故作為分析對(duì)象，所有事故均來源于安全管理網(wǎng)等網(wǎng)站上發(fā)布的事故報(bào)告。

“2-4模型”是傅貴教授及其團(tuán)隊(duì)自2005年開始，歷時(shí)8 a提出的現(xiàn)代事故致因理論[5]。此模型將事故原因分為直接原因、間接原因、根本原因以及根源原因4個(gè)方面?！?-4模型”已經(jīng)在煤礦爆破事故、井下炸藥自燃事故、煤礦瓦斯爆炸事故分析中得到了運(yùn)用并得出了事故預(yù)防措施建議[6-9]，其結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 “2-4模型”

2 個(gè)人層面事故行為原因分析

2.1 直接原因分析

2.1.1 不安全動(dòng)作分析

通過分析事故可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于操作人員，有23起事故的違規(guī)操作表現(xiàn)在正常生產(chǎn)過程中操作順序不當(dāng)所引發(fā)的事故；有10起事故是因?yàn)樽鳂I(yè)人員反應(yīng)物投放量超量，從而引發(fā)事故；有8起事故是因?yàn)樽鳂I(yè)人員對(duì)即將進(jìn)入的密閉空間未進(jìn)行有害氣體監(jiān)測，從而導(dǎo)致窒息以及中毒的發(fā)生；有9起事故是對(duì)生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行違規(guī)維修，以至于發(fā)生了爆炸等事故；有30起事故是因?yàn)樵谖礉M足作業(yè)條件的情況下擅自作業(yè)從而導(dǎo)致了事故的發(fā)生。另有23起事故是因?yàn)樽鳂I(yè)人員無證上崗，對(duì)操作流程不熟悉，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。據(jù)此，可以將不安全動(dòng)作分為兩類，見表1。

表1 作業(yè)人員的不安全動(dòng)作分類

對(duì)于管理人員，有11起事故是因?yàn)榘踩芾砣藛T的不作為，未能運(yùn)行安全管理體系所導(dǎo)致的；有9起事故是因?yàn)榘踩芾砣藛T未進(jìn)行生產(chǎn)條件的檢查而導(dǎo)致的；另有2起事故是由于突發(fā)狀況，管理人員決策失誤導(dǎo)致的，見表2。

表2 管理人員的不安全動(dòng)作分類

綜上，可以發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的不安全動(dòng)作主要表現(xiàn)在違規(guī)作業(yè)和無證上崗，其占比分別為77.67%和22.33%；管理人員的不安全動(dòng)作主要表現(xiàn)在其疏于職守，未能檢查生產(chǎn)條件是否合規(guī)，以及突發(fā)事件時(shí)決策失誤，其占比分別為50%、40.91%以及9.09%。因此，要加強(qiáng)作業(yè)人員教育，培訓(xùn)其正確的操作規(guī)程以及恪盡職守的精神，同時(shí)任用有作業(yè)資格的員工，只有這樣才能預(yù)防事故的發(fā)生。

2.1.2 不安全物態(tài)分析

運(yùn)用“2-4模型”對(duì)事故進(jìn)行分析，得出的結(jié)果如表3所示。

表3 不安全物態(tài)分類

由以上可知，化工生產(chǎn)事故的不安全物態(tài)主要集中在私自改造設(shè)備、偷換反應(yīng)原料、設(shè)備年久失修、生產(chǎn)設(shè)備不合格、存儲(chǔ)裝置有缺陷、缺乏應(yīng)急保護(hù)裝置以及設(shè)備布局不合理這幾方面，其中占比最高的是私自改造設(shè)備、設(shè)備年久失修以及缺乏應(yīng)急保護(hù)裝置這3方面，其占比分別為17.74%、22.58%以及16.13%，據(jù)此可以明確化工生產(chǎn)事故不安全物態(tài)控制的重點(diǎn)。

2.2 間接原因分析

將統(tǒng)計(jì)的事故用“2-4模型”進(jìn)行分析，得出結(jié)果如表4所示。

表4 間接原因分析

由表4可知，事故的間接原因?qū)τ谧鳂I(yè)人員和管理人員主要體現(xiàn)在安全意識(shí)不夠和安全知識(shí)不足兩方面，其中作業(yè)人員的安全意識(shí)不夠主要體現(xiàn)在沒有意識(shí)到崗位的危險(xiǎn)因素以及習(xí)慣性違章；作業(yè)人員的安全習(xí)慣不佳主要體現(xiàn)在對(duì)待檢查不夠認(rèn)真以及隨意堆放物品兩方面；而作業(yè)人員的安全知識(shí)不足主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，見表5。

表5 作業(yè)人員欠缺的安全知識(shí)

可以看到，作業(yè)人員欠缺的安全知識(shí)主要表現(xiàn)在缺乏安全操作技能、不了解崗位危險(xiǎn)因素、缺乏應(yīng)急救援知識(shí)、缺乏突發(fā)情況處理知識(shí)以及不了解崗位安全職責(zé)5個(gè)方面，其占比分別為37.6%、32%、12%、10.4%以及8%，據(jù)此可以明確對(duì)作業(yè)人員安全教育的重點(diǎn)。

對(duì)于管理人員，其安全意識(shí)不夠主要體現(xiàn)在沒有意識(shí)到安全管理體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要性，不滿足生產(chǎn)條件貿(mào)然生產(chǎn)的危險(xiǎn)性以及制定應(yīng)急預(yù)案的重要性；其安全習(xí)慣不佳主要體現(xiàn)在沒有明確日常檢查的重要性；其安全知識(shí)不足主要體現(xiàn)在以下幾方面，見表6。

表6 管理人員欠缺的安全知識(shí)

如表6所示，管理人員欠缺的安全知識(shí)主要表現(xiàn)在缺乏安全管理知識(shí)、缺乏安全生產(chǎn)技術(shù)知識(shí)、缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)以及缺乏應(yīng)急救援知識(shí)4個(gè)方面，其占比分別為32%、28%、23.2%以及16.8%，據(jù)此可以明確對(duì)管理人員安全教育的重點(diǎn)。

3 組織層面事故行為原因分析

因事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容有限，缺乏對(duì)事故根源原因的分析，因此在以下分析中僅涉及對(duì)事故根本原因的分析，結(jié)果見表7。

表7 根本原因分析

由表7可知，化工生產(chǎn)事故的根本原因主要體現(xiàn)在生產(chǎn)流程制定有缺陷、隱患排查不徹底、安全培訓(xùn)缺失、安全管理制度存在缺陷、設(shè)備管理制度混亂、應(yīng)急預(yù)案缺乏或不合理、沒有安全管理組織以及安全管理流于形式這幾方面，其中占比最多的為安全培訓(xùn)缺失、安全管理制度存在缺陷以及安全管理流于形式這3方面，其占比分別達(dá)到了24.56%、17.49%、19.83%。由此可見，應(yīng)該更加注重這3方面程序的制定與執(zhí)行。

4 結(jié)論

(1)在事故的直接原因方面，將其分為作業(yè)人員和管理人員兩方面分析，結(jié)果顯示：作業(yè)人員的不安全動(dòng)作主要表現(xiàn)在違規(guī)操作和無證上崗，管理人員的不安全動(dòng)作主要表現(xiàn)在其不作為、未能檢查生產(chǎn)條件以及出現(xiàn)緊急狀況時(shí)決策失誤。不安全物態(tài)主要表現(xiàn)在私自改造設(shè)備、偷換反應(yīng)原料、設(shè)備年久失修、生產(chǎn)設(shè)備不合格、存儲(chǔ)裝置有缺陷、缺乏應(yīng)急保護(hù)裝置、設(shè)備布局不合理這幾方面。

(2)在事故的間接原因方面，均主要集中在安全意識(shí)不夠、安全知識(shí)不足以及安全習(xí)慣不佳3方面，其中安全知識(shí)不足最為嚴(yán)重。對(duì)于作業(yè)人員，其安全知識(shí)不足主要表現(xiàn)在缺乏安全操作技能、不了解崗位危險(xiǎn)因素、缺乏應(yīng)急救援知識(shí)、缺乏突發(fā)情況處理知識(shí)以及不了解崗位安全職責(zé)這幾方面。對(duì)于管理人員，則主要體現(xiàn)在缺乏安全管理知識(shí)、缺乏安全生產(chǎn)技術(shù)知識(shí)、缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)、缺乏應(yīng)急救援知識(shí)這幾方面。

(3)在事故的根本原因分析方面，主要體現(xiàn)在生產(chǎn)流程制定有缺陷、隱患排查不徹底、缺少或從未組織過安全培訓(xùn)、安全管理制度存在缺陷、設(shè)備管理制度混亂、缺乏事故應(yīng)急預(yù)案或應(yīng)急預(yù)案不合理、沒有安全管理組織、安全管理流于形式這幾方面。

(4)本文為制定化工生產(chǎn)事故預(yù)防措施提供了依據(jù)。