環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病效果分析

陳想娜，劉變玲，沈蓓莉，范陽貞

(鄭州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

膜性腎病(MN)是一種以組織病理變化特點為界定的腎病，是引起成年人腎病綜合征的主要病因[1]，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫等，部分患者無明顯癥狀或非腎病范圍的蛋白尿[2]。該病的治療主要采用糖皮質(zhì)激素，進行抗感染、抗過敏以及調(diào)節(jié)糖脂代謝。臨床上單獨應用糖皮質(zhì)激素類藥物的療效并不理想，近年研究發(fā)現(xiàn)[3]，在激素治療基礎上配合免疫抑制劑治療，有助于提高療效，改善患者腎功能。環(huán)磷酰胺作為一種免疫抑制劑，在特發(fā)性血小板減少性紫癜、類風濕性關節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡等自身免疫疾病中具有良好的治療效果。本文分析環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在MN患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年6月至2020年1月收治的MN患者82例，隨機分為對照組和研究組各41例。對照組男25例、女16例，年齡31～68歲，平均(53.12±5.47)歲，病程6個月～4.5年，平均(3.18±1.14)年。研究組男27例、女14例，年齡33～69歲，平均(54.03±5.54)歲，病程8個月～5年，平均(3.27±1.18)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究由本院倫理委員會批準。患者及其家屬簽署研究知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)腎活檢與免疫病理、光鏡等檢查后確診為MN；血肌酐正常，即男性<106μmol/L、女性<97μmmol/L；24h尿蛋白定量>3.50g/24h。

排除標準：研究前兩個月內(nèi)曾有免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療史；合并結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重感染、慢性肝病或惡性腫瘤等疾病；嚴重腎功能障礙；對研究藥物存在過敏史。

1.3 方法

所有患者入院后均根據(jù)其病情給予相應的利尿消腫、糾正水電解質(zhì)平衡、飲食指導等基礎治療。對照組給予患者口服醋酸潑尼松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H12020689)40～60mg/次，1次/d，之后可根據(jù)病情變化(通常在治療兩個月后)，逐漸減量至10mg/次，1個月為1個療程，持續(xù)治療6個療程。研究組在對照組基礎上，聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，即：采用環(huán)磷酰胺注射液(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H32026196)500～600mg/m2+20～30mL生理鹽水稀釋后靜脈沖入，1次/月， 1個月為1個療程，持續(xù)治療6個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1觀察患者臨床治療效果。在6個療程結(jié)束后，對兩組患者臨床治療效果進行評估，療效判定標準：結(jié)合《安徽省成人腎病綜合征分級診療指南(2016年版)》[4]，根據(jù)臨床檢查與患者情況，經(jīng)治療后，患者水腫、血尿等臨床癥狀消失，經(jīng)實驗室檢查，24h尿蛋白定量恢復正常、血清白蛋白水平恢復正常，為顯效；治療后患者水腫明顯好轉(zhuǎn)、血尿消失，實驗室檢查24h尿蛋白定量較前下降超過40%，為有效；如患者臨床癥狀無明顯改善，24h尿蛋白定量>3.50g/24h，則為無效；(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4.2觀察治療前后患者24h尿蛋白定量與血清白蛋白水平。治療前后，采集患者24h尿液樣本，采用羅氏COBAS INTEGRA 800全自動生化儀對其24h尿蛋白定量水平進行檢測；采集患者晨起時5mL靜脈血樣本，同樣采用羅氏COBAS INTEGRA 800全自動生化儀對其血清白蛋白水平進行檢測。

1.4.3觀察治療前后患者血清磷脂酶A2受體(PLA2R)、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)水平。于治療前后，采集患者晨起時靜脈血5mL，以3000r/min進行離心分離15min后，采用酶聯(lián)免疫法對患者PLA2R、NGAL水平進行檢測，試劑盒均采用武漢云克隆科技股份有限公司的試劑盒，嚴格按照說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較

治療前，研究組、對照組24h尿蛋白定量、血清白蛋白對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，研究組24h尿蛋白定量低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較

2.3 兩組治療前后PLA2R、NGAL比較

治療前，研究組、對照組患者PLA2R、NGAL水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，研究組PLA2R、NGAL水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后PLA2R、NGAL比較

3 討論

MN作為腎病綜合征常見的一種病理類型，其可以分為繼發(fā)性與特發(fā)性，該病主要是免疫復合物的沉積與腎小球基膜濾過功能障礙，從而造成大量白蛋白滲漏[5-6]。目前臨床雖然尚未完全明確其發(fā)病原因，但可確定其發(fā)病機制是由于機體出現(xiàn)免疫介導性炎癥反應，繼而造成腎小球濾過膜受損，遂出現(xiàn)血清白蛋白水平降低、蛋白尿水平升高，導致患者出現(xiàn)高度水腫、低蛋白血癥等。

醋酸潑尼松作為糖皮質(zhì)激素的一種類型，其在MN治療中，能夠降低細胞膜與毛細血管的通透性，在緩解炎性癥狀與抑制組織胺釋放中具有一定效果，同時其還能夠促進免疫復合物的分解，進一步減輕機體炎性反應，減少免疫復合物的堆積而對腎組織造成損傷[7-8]。本文結(jié)果顯示，治療后，研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療MN的療效較單獨采用糖皮質(zhì)激素顯著，這與既往研究相似[9]。這主要是因為本次研究選取患者尿蛋白含量均超過3.5g，單一采用激素治療效果有限，需要聯(lián)合免疫治療才能更好地控制疾病發(fā)展。環(huán)磷酰胺作為一種免疫抑制劑，不具備特異性，其主要對細胞周期產(chǎn)生作用，通過干擾DNA和RNA的功能，使兩者有效合成率下降；同時該藥物并不會抑制細胞的增殖，但能夠?qū)C體免疫產(chǎn)生抑制效果，使得小淋巴細胞受損，敏感性降低，以此實現(xiàn)對細胞介導的抑制功能[10-11]。將其與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于MN患者治療，不僅能夠減少尿蛋白定量，而且其作為無活性前體藥物，能夠在肝臟中轉(zhuǎn)化成4-羥基環(huán)磷酰胺，通過消除產(chǎn)生的磷酰胺氮芥，實現(xiàn)與DNA的交叉連結(jié)，以此對免疫細胞產(chǎn)生一定的抑制效果，從而減輕炎性反應，改善腎小管功能。本文經(jīng)6個療程治療，研究組24h尿蛋白定量低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組(P<0.05)，提示，環(huán)磷酰胺在糖皮質(zhì)激素治療基礎上用于MN患者中，能夠進一步改善患者低蛋白血癥、蛋白尿癥狀，這與既往研究相似[12]。

PLA2R、NGAL是反映腎功能損害的特異性指標，其中PLA2R抗體能夠在MN形成過程中作為抗原與腎小球上的PLA2R抗原結(jié)合，由此形成免疫復合物，并參與到腎小球病變過程中，因此，該物質(zhì)水平能夠較好地反映出患者體內(nèi)免疫活動狀態(tài)，用于評估患者預后[13]。NGAL則是在腎臟發(fā)育過程中，通過誘導間質(zhì)細胞向上皮細胞轉(zhuǎn)化，并且作為鐵的轉(zhuǎn)運媒介，在介導鐵轉(zhuǎn)運過程中，促使上皮細胞成熟。該物質(zhì)在胃、肺、腎臟等組織中，表達水平較低，但在病理狀態(tài)下，其能夠通過腎小管上皮細胞、肝臟細胞、免疫細胞大量表達，尤其是在腎臟缺血受損后，會加速NGAL的分泌[14-15]。本文治療后，兩組患者PLA2R、NGAL水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)，提示單獨采用糖皮質(zhì)激素與聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療MN患者，均能夠在一定程度上緩解患者腎受損程度，改善腎小球病變，但聯(lián)合環(huán)磷酰胺對緩解患者病理損傷具有較明顯優(yōu)勢。

綜上所述，環(huán)磷酰胺用于滿足腎病要求的MN患者治療中，能夠進一步改善患者蛋白尿、緩解腎損傷，臨床治療效果顯著。