蒙臺梭利感官教育法聯(lián)合移情玩偶干預(yù)在阿爾茨海默病患者中的應(yīng)用效果

王羽

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

阿爾茨海默病(AD)又稱老年癡呆，是高發(fā)于老年人群的常見神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。AD患者最常見的典型癥狀為認(rèn)知障礙，患者記憶力降低、認(rèn)知功能損害、失語、失用和失認(rèn)等癥狀明顯，生活質(zhì)量降低，加重家庭及社會的負(fù)擔(dān)。研究表明[1]，高達(dá)81.6%的住院AD患者均存在激越行為，激越行為是無法用患者特定需求或意識紊亂解釋的不恰當(dāng)性語言、運(yùn)動及軀體攻擊性行為，不僅加重患者的認(rèn)知功能損害，降低其日常生活能力、思維判斷能力及社交能力，而且成為其照顧者最重要的應(yīng)激源。由于藥物促認(rèn)知控制激越行為的效果局限，不良反應(yīng)較多，且易增加墜床等安全風(fēng)險(xiǎn)，非藥物療法逐漸獲得國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，已成為改善AD患者認(rèn)知功能，緩解其激越行為最有效的途徑，患者及其照顧者接受度較高，臨床治療效益及安全性更具優(yōu)勢，包括蒙臺梭利教育法、玩偶療法、工娛療法等。蒙臺梭利感官教育法是由意大利教育學(xué)者蒙臺梭利創(chuàng)立，以培養(yǎng)患者自覺主動的學(xué)習(xí)精神為目的，在患者現(xiàn)存認(rèn)知水平，同時(shí)結(jié)合其個(gè)人喜好與生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，借助各種感官刺激性較強(qiáng)的教具為媒介，通過序貫性、個(gè)性化的感官訓(xùn)練，促進(jìn)患者認(rèn)知能力和軀體行為的改善，從而最大限度地緩解其激越癥狀，延遲社會功能的退化，提高生活質(zhì)量[2]。玩偶療法以其成本低、易實(shí)施、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用和認(rèn)可[3]，該療法通過增加AD患者與玩偶的親密接觸，充分滿足其基本心理需求，增強(qiáng)依戀感，從而提高患者認(rèn)知功能，減少其激越行為，延緩疾病進(jìn)程。本文旨在探討蒙臺梭利感官教育法聯(lián)合移情玩偶干預(yù)對AD患者認(rèn)知功能、激越行為及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2019年3月至2020年3月收治的AD患者88例為研究對象，按照入院的順序分為對照組和研究組各44例。對照組男26例，女18例；年齡65～79歲，平均(71.75±5.82)歲；病程3～12年，平均(5.78±1.20)年；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中14例，高中(中專)及以上12例；癡呆程度：輕度29例，中度15例；職業(yè)：退(離)休4例，農(nóng)民30例，其他10例。研究組男24例，女20例；年齡63～80歲，平均(72.20±5.98)歲；病程4～11年，平均(5.82±1.14)年；文化程度：小學(xué)及以下19例，初中16例，高中(中專)及以上9例；癡呆程度：輕度26例，中度18例；職業(yè)：退(離)休6例，農(nóng)民27例，其他11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國精神疾病分類(CCMD-2-R)中關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>60歲，住院時(shí)間≥3個(gè)月；③能自行下床活動；④可與他人正常言語溝通，具有較好的自由聽說能力；⑤簡易智能量表(MMSE)評分10～20分；⑥可理解并執(zhí)行簡單操作。⑦本研究已申請醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均由本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確拒絕與玩接觸；②重度癡呆；③臥床不起，無法自主下床活動；④入院前4周服用鎮(zhèn)定劑；⑤合并腫瘤或其他精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括加強(qiáng)進(jìn)食、洗漱、穿衣等生活護(hù)理，監(jiān)督患者安全準(zhǔn)確服藥，看服下肚；指導(dǎo)患者適時(shí)開展手工活動和有氧運(yùn)動；幫助患者建立合理睡眠習(xí)慣，優(yōu)化睡眠質(zhì)量；關(guān)心患者，給予積極心理支持；安全防跌倒教育等。

1.3.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施蒙臺梭利感官教育聯(lián)合移情玩偶干預(yù)。成立?？聘深A(yù)小組，成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名、病區(qū)護(hù)士長1名、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員5名、康復(fù)治療師1名及心理咨詢師2名，所有成員均具有中級及以上職稱。小組成員共同負(fù)責(zé)感官教育及移情玩偶干預(yù)方案的量表評估﹑設(shè)計(jì)﹑實(shí)施及評價(jià)工作。護(hù)士長負(fù)責(zé)對計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制，監(jiān)督干預(yù)方案的實(shí)施進(jìn)度及效果，以保證方案的順利實(shí)施。

1.3.2.1 蒙臺梭利感官教育干預(yù)

準(zhǔn)備蒙氏專業(yè)教具，包括幾何體(立方塊、圓柱體階梯)、色板、卡片、觸覺板、重量板、神秘袋、嗅覺瓶、味覺瓶。每日訓(xùn)練1～2次，每次15～20min，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。(1)視覺教育。①將6組插座圓柱體按照不同規(guī)律進(jìn)行排列，鼓勵患者進(jìn)行分類、排序與配對；②展示11對色板，引導(dǎo)患者識別各個(gè)色板的名稱并按“暖色系”與“冷色系”進(jìn)行分類、配對；③提供大小不一的10個(gè)粉紅色立方塊，指導(dǎo)患者對其進(jìn)行大小排序、名稱練習(xí)及配對；④時(shí)鐘鞏固：展示字體放大版的蒙氏專業(yè)活動時(shí)鐘，引導(dǎo)患者思考鐘表表盤的構(gòu)成部分，并能根據(jù)護(hù)理人員的提示說出具體的時(shí)鐘時(shí)間，增進(jìn)對時(shí)間的認(rèn)識；⑤提供5個(gè)不同顏色高低的圓柱體階梯，指導(dǎo)患者根據(jù)圓柱體的顏色進(jìn)行分類并高低配對，以培養(yǎng)其專注力與觀察能力；⑥卡片訓(xùn)練：提供10張相同類似的卡片，引導(dǎo)患者將同樣的卡片進(jìn)行配對；⑦展示3張相似卡片，請患者辨認(rèn)并描述其異同之處；⑧提供洗漱用品、衣服、文具等不同種類物品，護(hù)理人員舉例說明分類原則，請患者找出不同種類的物品；⑨展示12張數(shù)字卡片，請患者辨別和描述每張卡片上的數(shù)字，引導(dǎo)患者按數(shù)字大小重新排序。(2)觸覺教育。①摩擦游戲：將梳子、牙刷、茶杯等日常生活物品放于神秘袋中，引導(dǎo)患者盲抓，用手接觸物品，直接感受物品的光滑與粗糙，并說出物品的特性及特點(diǎn)，活化觸覺接受器；②將患者雙手置于觸覺板上，引導(dǎo)其感受和辨別觸覺板的溫度、厚薄、粗糙及形狀等；③提供小布袋，內(nèi)裝復(fù)合型幾何立體組，包括正方體、球體、圓柱體、長方體、圓錐體各1個(gè)，引導(dǎo)患者通過視覺和觸覺感受幾何立體組的特點(diǎn)，并發(fā)揮潛能重新搭建立體組合；④展示重量板、7種不同輕重的物品，引導(dǎo)患者進(jìn)行配對、排列及名稱練習(xí)。(3)聽覺教育。①音樂感覺訓(xùn)練：播放傳統(tǒng)民歌或黃梅戲，引導(dǎo)患者自由聯(lián)想，并跟隨音樂節(jié)奏打拍、唱歌、跳舞等；②音筒聲音辨別訓(xùn)練：準(zhǔn)備5個(gè)木制圓筒，里面分別放置谷實(shí)、亞麻仁、沙礫等，將圓筒在患者耳旁依次進(jìn)行震蕩，鼓勵患者辨別聲音并依照聲音強(qiáng)弱排序；③聽覺辨別力訓(xùn)練：蒙住患者雙眼，從不同方向制造聲音，引導(dǎo)患者辨別聲音的來源；④階段性聽覺專注力訓(xùn)練：從初級、中級到高級3個(gè)階段訓(xùn)練，難度依次增加，以提高患者對聲音的辨識度及敏感性。(4)嗅覺及味覺教育。將事先準(zhǔn)備好的嗅覺瓶(內(nèi)裝氣味較濃的物品，如香水、陳醋和白酒等)和味覺瓶(制作酸、甜、咸、苦等味道的溶液各1瓶)，依次讓患者進(jìn)行辨別，并進(jìn)行名稱練習(xí)和配對(名字與瓶對應(yīng))訓(xùn)練。

1.3.2.2 移情玩偶干預(yù)方案

(1)準(zhǔn)備玩偶：選擇與正常幼童體型相仿的女性硅膠制品娃娃。篩選條件：面部五官逼真，頭發(fā)、睫毛栩栩如生，表情以微笑表達(dá)平靜與幸福，不會哭泣，眼睛能閉合，身體柔軟有彈性，重量輕，穿著可愛童裝，頭戴帽，腳穿靴子。(2)實(shí)施方法：入院24h內(nèi)，護(hù)理人員以送禮物的形式將玩偶贈予患者，告知患者玩偶是陪伴其治療的貼心好友，請其悉心照顧。觀察患者對玩偶的態(tài)度，若出現(xiàn)恐慌或排斥，耐心聆聽其原因，給予針對性解釋和撫慰，允許患者重新自選其他玩偶。每日將玩偶置于病室最顯眼的位置，鼓勵患者為玩偶起昵稱，治療期間護(hù)理人員及親屬均使用此昵稱。引導(dǎo)患者將玩偶視為自己的知己，樂于對玩偶分享自己的喜怒哀樂，習(xí)慣進(jìn)行任何日?；顒訒r(shí)均和玩偶一起，以幫助患者逐步適應(yīng)并依賴玩偶的陪伴，在陪伴過程中逐漸喚起記憶。引導(dǎo)患者勇于承擔(dān)玩偶的“照料”責(zé)任，如給玩偶洗漱穿衣﹑梳妝打扮、喂食、擁抱、撫觸等，告知患者，玩偶的生活幸福感全依賴于他的照護(hù)，以激發(fā)其責(zé)任心與自信心。每日10:00～11:00將玩偶交給患者，鼓勵患者和玩偶實(shí)施互動游戲。護(hù)理人員可先陪患者在床上與玩偶說悄悄話，15min后離開，讓患者與玩偶繼續(xù)單獨(dú)互動45min。囑家屬在門口隱秘處觀察，一旦患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、亂喊叫或摔打玩偶的行為，立即詢問原因并安撫。游戲結(jié)束后，以患者可接受的方式取走玩偶，如告知患者玩偶需洗澡或睡覺等，禁忌強(qiáng)行帶走玩偶。注意事項(xiàng)：1名患者擁有1名固定的玩偶，同一病室的患者，發(fā)放不同服裝的玩偶，明確玩偶所有權(quán)?；颊吲c玩偶接觸時(shí)，禁忌將玩偶置于窗臺、暖氣片或空調(diào)上，保障安置玩偶的環(huán)境安全。護(hù)理人員每日對患者與玩偶交流的時(shí)間、質(zhì)量進(jìn)行評估與把控，避免互動時(shí)間太長而勞累或?qū)ν媾紖捑?。共持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)選取激越問卷(Cohen-Mansfield，CMAI)評價(jià)兩組干預(yù)前后的激越行為水平。此量表包括3個(gè)維度，合計(jì)29個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級評分，總分36～252分，評分越低表明激越行為越輕。(2)采用簡易智能量表(Mini-mentalstate examination，MMSE)評價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能。量表包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、模仿能力等9個(gè)維度，共30個(gè)條目，每名患者回答正確計(jì)1分，錯誤或拒絕回答計(jì)0分，總分0～30分，評分越高表明認(rèn)知功能越好。(3)采用老年癡呆生命質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease，QOL-AD)比較兩組的生活質(zhì)量[6]，Cronbach α系數(shù)為0.789，分半信度系數(shù)為0.632，包括4個(gè)維度13個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分采用Likert 4級評分法，每個(gè)條目賦值1～4分，總分13～52分，總分與患者的生活質(zhì)量呈正比。指定1名護(hù)理人員在患者入院當(dāng)天及干預(yù)后3個(gè)月發(fā)放以上問卷，患者在護(hù)士的指導(dǎo)下完成問卷填寫。有效回收率均為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者激越行為比較

干預(yù)前，兩組患者激越行為水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組CMAI總分及各維度得分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者激越行為比較分)

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組患者認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，研究組MMSE量表總分及各維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較分)

續(xù)表2 兩組患者認(rèn)知功能比較分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者QOL-AD得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者QOL-AD量表總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

AD作為以認(rèn)知功能損害、精神障礙為主要癥狀的慢性進(jìn)行性退變疾病，伴隨病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退，社交與邏輯思維分析能力顯著降低、生活自理能力低下的狀況，常與周圍人群無法正常溝通交流，出現(xiàn)接近于創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的情感與生活激越癥狀，如躁動、侵略、攻擊等，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量。因此，提供有效的促認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，緩解其激越行為，對促進(jìn)AD患者預(yù)后結(jié)局極為重要。研究證實(shí)[7]，蒙臺梭利感官教育法是目前幫助AD患者快速恢復(fù)認(rèn)知能力，控制激越癥狀的最主要途徑，其以增進(jìn)患者感知能力為目標(biāo)，通過實(shí)施以視覺、觸覺、聽覺、嗅覺和味覺等為主題的反復(fù)練習(xí)和強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)逐步改善AD患者認(rèn)知水平的目的。在視覺教育干預(yù)中，實(shí)施排序圓柱體、配對色板練習(xí)、立方塊名稱訓(xùn)練與配對、時(shí)鐘鞏固、卡片訓(xùn)練等，提升患者對感知覺、信息交流能力及視空間定位的能力，從而有效激化患者大腦的認(rèn)知功能區(qū)域，快速提高其記憶，增進(jìn)視覺鑒別能力，激發(fā)生活興趣，樂于參與社會交往，深刻感知自我價(jià)值，重獲自尊，從而有效緩解激越行為癥狀。觸覺教育干預(yù)中，借助神秘袋觸摸、摩擦游戲等觸覺感知刺激，不僅可直接激活患者體表皮膚的觸覺感受器，提高大腦辨識物品的能力，鍛煉身體的靈活度，而且還可以促使其皮膚感官有效接收觸覺感知的刺激，提高副交感神經(jīng)興奮性，緩解相關(guān)精神行為癥狀，穩(wěn)定患者情緒。聽覺教育干預(yù)中，選擇患者熟悉且喜歡的音樂來刺激機(jī)體基本感覺并實(shí)施階段性及比對性聽力訓(xùn)練，可有效鍛煉患者感官系統(tǒng)的敏感性，促進(jìn)患者聽覺理解能力、短期記憶力及復(fù)述能力的快速提高，同時(shí)借助舒緩的音樂，也可顯著刺激患者的大腦邊緣系統(tǒng)，釋放腦啡肽，降低神經(jīng)興奮性，促使情感共鳴，從而有效提升患者命名、語言、計(jì)算等認(rèn)知能力，改善心境，控制激越行為。嗅、味覺教育干預(yù)過程中，通過讓患者依次辨別味道濃烈的嗅覺瓶和味覺瓶，并進(jìn)行“一對一”的對應(yīng)訓(xùn)練及“相等”概念的強(qiáng)化訓(xùn)練，可增加大腦突觸前蛋白的表達(dá)水平，提高海馬依賴的學(xué)習(xí)和記憶能力，從而促進(jìn)患者的感官認(rèn)知，提高患者整體空間學(xué)習(xí)能力和記憶能力，同時(shí)強(qiáng)化情感記憶。研究表明[8]，AD患者的認(rèn)知功能障礙為循序漸進(jìn)逐步形成，但其大腦仍存在較強(qiáng)的可塑性，如能促進(jìn)其與外界積極溝通、互動，則能延緩認(rèn)知功能衰退，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步退化。馬明逸等[9]研究證實(shí)，玩偶療法可充分滿足患者的心理依戀需求，對促進(jìn)患者踴躍參與社交互動具有重要意義。本文在對AD患者實(shí)施蒙臺梭利感官教育干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合進(jìn)行移情玩偶干預(yù)，可協(xié)同發(fā)揮提高患者認(rèn)知功能的作用，進(jìn)一步減少患者對抗精神病藥物的依賴程度，不斷激發(fā)其探索欲，促進(jìn)腦神經(jīng)元的有效修復(fù)。本文患者在護(hù)理人員的引導(dǎo)下，通過與玩偶講悄悄話并實(shí)施擁抱、撫育等活動接觸，可充分獲取內(nèi)心安全感，緩解不良情緒，減少暴躁、偏執(zhí)等激越行為，加速其理解力、記憶力的恢復(fù)，明顯提升控制力及行為執(zhí)行力，強(qiáng)化注意力、客體永久性和社會行為的基本認(rèn)知能力，重建回歸家庭﹑職業(yè)、社會的信心，從而避免社交缺陷，顯著改善各種身心、精神癥狀，促進(jìn)遠(yuǎn)期健康。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組CMAI總分及各維度得分均低于對照組(P<0.05)；研究組MMSE總分及各維度得分高于對照組 (P<0.05)，表明蒙臺梭利感官教育法聯(lián)合移情玩偶干預(yù)對促進(jìn)AD患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低其激越行為，具有積極的促進(jìn)作用，與相關(guān)研究結(jié)論一致[10]。

生活質(zhì)量是評價(jià)AD患者身心康復(fù)狀況最重要的指標(biāo)。AD患者由于病情的進(jìn)展，生活挫敗感日益明顯，導(dǎo)致精力不足，喪失參加各種社會活動的興趣，生活質(zhì)量顯著下降。本文通過為患者提供安全、溫暖的學(xué)習(xí)及生活環(huán)境，及時(shí)滿足其生理、心理及社交需求，可使患者始終感到被接納與被尊重，充分獲得心理滿足與自我實(shí)現(xiàn)的愉悅，積極挖掘自我潛能、興趣，重塑自尊，獲得最大限度地正性情緒體驗(yàn)，從而重獲對生活的熱情，有效提高生活質(zhì)量。其中，根據(jù)患者的喜好及認(rèn)知程度，利用極具吸引力的教具或熟悉的生活用品促使患者重新接觸周圍環(huán)境，并以交替訓(xùn)練的方式實(shí)施各種感知覺教育，可充分刺激患者的基本感覺，引導(dǎo)患者主動接觸新鮮事物、新知識，促進(jìn)患者情感表達(dá)與思維活動，有效發(fā)展其獨(dú)立性和創(chuàng)新性，強(qiáng)化自信心，減輕其社會功能的退化程度，增強(qiáng)生活幸福感?；颊咴诜磸?fù)練習(xí)外部感官刺激與感官活動的過程中，也可充分鍛煉手指的靈活性，提升精細(xì)動作完成能力，顯著增強(qiáng)日常生活能力。此外，移情玩偶具有較高的五官識別度，平和、寧靜的表情促使患者內(nèi)心舒適，利于改善其異常情緒及挑戰(zhàn)性行為?；颊咴谂c玩偶互動式交談、喂養(yǎng)、擁抱等親密互動過程中，通過情感條件創(chuàng)造，可再次喚起其為人父母的認(rèn)知與記憶，使患者心有歸屬，愛有寄托，收獲親情，重燃對生命的渴望與期待。患者在參與玩偶的生活養(yǎng)育活動中，可充分發(fā)揮自我潛能，與外界環(huán)境建立有效的互動，鍛煉生活技能，改善手眼協(xié)調(diào)能力和智力水平，有效增進(jìn)社交能力、生活樂趣及情緒控制能力，減少激越癥狀，最大限度地緩解痛苦并提高生活質(zhì)量。本文結(jié)果表明，干預(yù)后，研究組患者QOL-AD量表總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明蒙臺梭利感官教育干預(yù)聯(lián)合移情玩偶療法利于AD患者獲得更多的積極的情感與體驗(yàn)，對提高其日常生活能力，增加社交參與度，改善生活質(zhì)量具有重要影響。

總之，對阿爾茨海默病患者實(shí)施蒙臺梭利感官教育法聯(lián)合移情玩偶干預(yù)，有助于改善患者的認(rèn)知狀態(tài)，降低激越行為，提高其社會交往能力和生活質(zhì)量，對延緩其腦功能的退化具有積極意義，值得進(jìn)一步推廣。