下肢毀損傷分段損傷控制救治研究

黃秀珍，郭加南，趙 杰，牛 暢

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

損傷是臨床常見的疾患之一，是導(dǎo)致中青年人群死亡、殘疾的主要因素［1］，常由高處墜落、交通事故等外在暴力導(dǎo)致。骨科下肢毀損傷最為多見，患者通常傷情嚴重，多伴有肢體感覺功能障礙、疼痛、出血甚至休克等癥狀，若救治不及時還可能發(fā)生多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、營養(yǎng)衰竭等嚴重并發(fā)癥，從而危及生命［2］。損傷控制理論認為對于急需實施手術(shù)但生命體征不穩(wěn)的患者應(yīng)當(dāng)先行保命手術(shù)，待患者身體條件允許后再實施確定性手術(shù)［3］。損傷控制理論在嚴重多發(fā)傷患者的臨床急救中的應(yīng)用價值已得到證實，本院骨科在下肢毀損傷患者的臨床急救中采用分段損傷控制處理模式，取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2018年12月收治的116例骨科下肢毀損傷患者的臨床資料，納入標準：符合骨科下肢創(chuàng)傷手術(shù)條件及特征，明確診斷為下肢骨科損傷；損傷嚴重程度（ISS）評分≥16分；手術(shù)時間預(yù)測>90 min；嚴重創(chuàng)傷失血過多，紅細胞輸注量>10 U；血流動力學(xué)不穩(wěn)。排除標準：嚴重肝、腎、肺、心等重要臟器損傷者；精神異常者；凝血功能異常者；合并嚴重慢性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)臨床急救治療方法的不同分為兩組：對照組52例，男31例，女21例，年齡25～75歲，平均（44.05±4.87）歲，交通意外傷30例，高處墜落傷12例，重物擊打傷10例，致傷到入院平均時間（58.52±9.74）min；研究組64例，男 40例，女24例，年齡22～63歲，平均（43.74±3.98）歲，交通意傷36例，高處墜落傷17例，重物擊打傷11例，致傷到入院平均時間（53.74±10.56）min。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

研究組實施分段治療，具體分為：第一階段：清洗創(chuàng)面、止血，控制致命性大出血及創(chuàng)面污染。缺血性休克者予以抗休克治療。根據(jù)出血情況進行輸血治療以補充血容量。閉合性骨折予以牽引治療和外固定。骨折嚴重者立即行截肢手術(shù)；第二階段：充分評估患者的傷情，制定治療方案，ISS評分≥20分者送入ICU，采取吸氧、糾正凝血障礙、接觸通氣障礙等治療措施；對于ISS評分<20分者送入重癥病房治療?；颊呱頎顟B(tài)改善后行確定性手術(shù)。定時監(jiān)測血常規(guī)、體溫、尿量、血流動力學(xué)等，及時調(diào)整治療方案，并指導(dǎo)患者做肢體功能鍛煉。

對照組按照常規(guī)方法實施急救治療，患者入院后即開放靜脈通路進行靜脈輸液，做好術(shù)前準備，一邊進行抗休克治療一邊實施手術(shù)，行一期詳盡手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)傷，術(shù)后入住ICU，并采取抗感染、抗休克和糾正酸堿、電解質(zhì)平衡措施。

1.3 評價指標

記錄兩組的搶救成功率（1周內(nèi)未死亡即為搶救成功）、下肢康復(fù)情況（急救后1個月評估，包括肌力、屈伸度、膝關(guān)節(jié)僵硬、局部水泡、局部腫脹等）、急救時間、出血量、ICU天數(shù)、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬的急救滿意度（發(fā)放《急救滿意度調(diào)查問卷》進行評價，評分≥80分為滿意，60～79分為一般，≤59分為不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以例表示，數(shù)據(jù)比較進行x2檢驗，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

研究組搶救成功62例，死亡2例，24 h內(nèi)死亡1例，搶救成功率96.88%；對照組搶救成功45例，死亡7例，24 h內(nèi)死亡4例，搶救成功率86.54%。研究組的搶救成功率明顯高于對照組（P<0.05）。

研究組患者的急救時間、ICU天數(shù)、平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），兩組的出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組的搶救情況（±s）與比較

表1 兩組的搶救情況（±s）與比較

images/BZ_94_1301_865_1612_929.pngimages/BZ_94_1612_865_1864_929.pngimages/BZ_94_1864_865_2118_929.pngimages/BZ_94_2118_865_2276_929.pngimages/BZ_94_1301_993_1612_1057.pngimages/BZ_94_1612_993_1864_1057.pngimages/BZ_94_1864_993_2118_1057.pngimages/BZ_94_2118_993_2276_1057.pngimages/BZ_94_1301_1120_1612_1184.png急救時間（min）ICU天數(shù)（d）images/BZ_94_1612_1120_1864_1184.png48.60±8.76 8.39±4.56images/BZ_94_1864_1120_2118_1184.png93.42±12.58 10.36±5.47images/BZ_94_2118_1120_2276_1184.png<0.001 0.036

研究組的早期并發(fā)癥總發(fā)生率為4.69%，顯著低于對照組的17.31%（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生率（例）與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者出院后均獲隨訪，隨訪時間12個月以上。急救后1個月，研究組患者的肌力、屈伸度值均顯著高于對照組，膝關(guān)節(jié)僵硬、局部腫脹、局部水泡發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組急救后1個月的下肢康復(fù)情況與比較

研究組患者家屬對急救工作的總滿意率為98.44%，顯著高于對照組的86.54%（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者家屬的急救滿意度與比較

3 討論

嚴重下肢骨科創(chuàng)傷患者多伴有其他損傷，傷情嚴重，很難承受長時間的復(fù)雜骨科手術(shù)，對于傷情嚴重的下肢毀損傷患者，實施早期擴大化手術(shù)治療，采用早期完全處理模式的合理性有待商榷［4］。

損傷控制外科強調(diào)在確保外科復(fù)蘇的基礎(chǔ)上搶救患者生命，再開始最終治療，是嚴重軀體損傷急救策略上的重要進展［5］。嚴重骨科下肢毀損傷患者，即便技術(shù)上可實現(xiàn)一期修復(fù)與重建，但大型復(fù)雜外科手術(shù)會超出傷者的生理承受極限，故有必要先行損傷控制，待患者生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)［6］。本研究顯示，研究組在急救成功率、急救時間、ICU天數(shù)、平均住院時間、下肢康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率、急救滿意度方面均優(yōu)于對照組。這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道結(jié)論相符，表明分段損傷控制用于下肢毀損傷的臨床急救能快速、有效地確保患者病情穩(wěn)定，為后續(xù)確定性手術(shù)做好充分準備，從而提高急救成功率［7，8］。國外報道表明，外固定術(shù)在創(chuàng)傷早期可將復(fù)蘇期死亡率從22%減少到8%［9］。研究組患者在使用支架外固定術(shù)后，出血得到有效控制，血壓逐漸上升。由于創(chuàng)傷嚴重程度、受累臟器、創(chuàng)傷部位的不同，常規(guī)的急救模式很容易發(fā)生輕-重、緩-急、局部-整體處理順序上的矛盾［10］。分段損傷控制對傷情進行簡單處理后送入ICU監(jiān)護治療，待各項生理指標得到一定恢復(fù)后擇機行確定性手術(shù)，可大大減輕早期復(fù)雜手術(shù)對機體造成的二次創(chuàng)傷，降低各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［11，12］。另一方面，家屬無需立即面臨患者即刻行大型手術(shù)的局面，有利于緩解其焦慮、恐懼心理，故家屬對這種急救模式的認可度更高。

綜上所述，分段損傷控制可效控制損害，縮短急救時間，提高骨科下肢毀損傷患者的急救成功率，促進下肢功能恢復(fù)，提高家屬的急救滿意度，應(yīng)用優(yōu)勢顯著，有較高的臨床推廣價值。