脊髓型頸椎病無骨折脫位脊髓損傷三種治療的比較

王 軍，劉玉芹，師大雷，王俊英，樊學英

（山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

無骨折脫位的頸髓損傷（cervical spinal cord inju?ry without major fracture or dislocation,CSCI），又稱無影像異常的頸髓損傷，發(fā)生原因主要是輕中度外力作用于頸椎，造成脊髓損傷，但無影像可見的骨折或脫位［1，2］。脊髓型頸椎病的病理基礎(chǔ)是頸椎管狹窄（cervical spinal canal stenosis,CSCS）［3］，此種狀態(tài)下頸椎揮鞭應(yīng)力下，更容易出現(xiàn)神經(jīng)損害加重。Takao等［4］的研究表明伴有CSCS的外傷性CSCI的相對危險度是不伴有CSCS的124.5倍。但此疾病的診斷與最有效的治療方法還未明確，手術(shù)與否、手術(shù)方式的選擇還應(yīng)進一步研究［5～9］。本研究主要針對CSCI合并CSCS的治療方法進行探討，比較前路減壓手術(shù)、后路減壓手術(shù)、保守治療診療效果的優(yōu)劣。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年3月—2020年3月144例CSCI合并CSCS患者納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為三組，其中，前路組51例、后路組44例、保守組49例。三組患者術(shù)前一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入研究，該研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

前路組：采用仰臥位，全身麻醉，取過伸位，于肩胛部放置適當高度的軟枕。根據(jù)術(shù)前患者MRI顯示狹窄節(jié)段或水腫節(jié)段定位，于頸前右外側(cè)作橫行切口，切除的組織包括皮膚和皮下組織，鈍性分離的組織有內(nèi)臟鞘和血管鞘，至定位節(jié)段，切開椎前筋膜至椎體前緣，切除責任節(jié)段多個椎間盤，或行椎體次全切除，至椎體后緣，將椎體間終板軟骨刮除干凈，并于椎體終板向上方和下方潛行減壓，將椎體后縱韌帶切除，顯現(xiàn)硬膜囊，并見硬膜囊［3］。椎間植骨，若行椎體次全切除，則首先置入籠架，安放前路鎖定鋼板，螺釘固定，C形臂X線機透視觀察置入物情況良好即選用相應(yīng)長度螺釘固定。

后路組：全身麻醉，患者取俯臥位，行后正中切口，行C3～7節(jié)段雙開門椎板成形術(shù)，充分解除頸髓壓迫，見硬膜囊搏動恢復(fù)，用小鈦板固定張開的椎板。

保守組：給予頜枕帶頸椎牽引固定4周。損傷5 d內(nèi)依據(jù)患者情況給予脫水和激素治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。預(yù)防和處理不全脊髓損傷的并發(fā)癥，積極進行功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 評價指標

記錄三組患者早期期資料，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及并發(fā)癥。采用美國脊椎損傷學會（Ameri?can Spinal Injury Association,ASIA），日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）頸椎評分評價臨床效果。行影像學檢查，測量頸椎前凸角（C2～7Cobb角），責任節(jié)段平均椎管面積，觀察內(nèi)固定物改變情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

三組患者均順利完成治療，圍手術(shù)期或損傷早期，三組患者均未發(fā)生神經(jīng)損害癥狀加重，均無死亡等嚴重并發(fā)癥。前路組和后路組均順利完成手術(shù)。前路組手術(shù)時間（59.62±6.37）min少于后路組的（70.68±5.87） min（P<0.05）；前路組術(shù)中出血量（103.74±10.65）ml顯著少于后路組的（138.18±10.82）ml（P<0.05）。兩組患者早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.80%、18.18%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

三組患者均獲隨訪，隨訪時間12個月以上，平均（15.84±2.97）月。隨訪資料見表1，隨時間推移，三組患者ASIA神經(jīng)功能評級均顯著改善（P<0.05），JOA評分增加（P<0.05）。術(shù)前三組間ASIA評級和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后3個月和12個月時，ASIA評級和JOA評分從優(yōu)至劣均依次為：前路組、后路組和保守組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 影像評估

影像測量結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后3個月和術(shù)后12個月前路組與后路組的C2～7Cobb角和椎管面積均顯著增加（P<0.05），但是，保守組不同時間點間C2～7Cobb角和椎管面積均無顯著變化（P>0.05）。術(shù)前，三組間C2～7Cobb角和椎管面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后3個月和12個月，C2～7Cobb角和椎管面積從優(yōu)至劣均依次為：前路組、后路組和保守組，其中前路組與后路組間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但兩組均顯著優(yōu)于保守組（P<0.05）。前路組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，39歲，車禍致頸部受傷3 h入院。入院診斷為CSCI合并CSCS，采用前路減壓手術(shù)治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示無骨折線脫位，C2～7Cobb角顯著變小 1b:術(shù)前矢狀面MRI示C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段椎管狹窄，脊髓受壓，C5/6段脊髓內(nèi)水腫 1c:術(shù)后3個月側(cè)位X線片示內(nèi)固定物位置良好，C2～7Cobb角較術(shù)前顯著改善 1d:術(shù)后3個月矢狀面MRI示責任段平均椎管面積顯著增加，脊髓充分減壓

表1 三組患者臨床和影像結(jié)果（±s）與對比

表1 三組患者臨床和影像結(jié)果（±s）與對比

images/BZ_91_205_973_772_1037.pngimages/BZ_91_772_973_1100_1037.pngimages/BZ_91_1100_973_1569_1037.pngimages/BZ_91_1569_973_2005_1037.pngimages/BZ_91_2005_973_2275_1037.pngimages/BZ_91_205_1101_772_1165.pngimages/BZ_91_772_1101_1100_1165.pngimages/BZ_91_1100_1101_1569_1165.pngimages/BZ_91_1569_1101_2005_1165.pngimages/BZ_91_2005_1101_2275_1165.pngimages/BZ_91_205_1229_772_1293.pngimages/BZ_91_772_1229_1100_1293.pngimages/BZ_91_1100_1229_1569_1293.pngimages/BZ_91_1569_1229_2005_1293.png3/8/9/19/12<0.001 4/9/7/18/6<0.001images/BZ_91_2005_1229_2275_1293.pngimages/BZ_91_772_1357_1100_1421.png5/10/16/15/3<0.001images/BZ_91_205_1357_772_1421.pngimages/BZ_91_1100_1357_1569_1421.png0.030images/BZ_91_1569_1357_2005_1421.pngimages/BZ_91_2005_1357_2275_1421.pngimages/BZ_91_205_1485_772_1549.pngimages/BZ_91_772_1485_1100_1549.pngimages/BZ_91_1100_1485_1569_1549.pngimages/BZ_91_1569_1485_2005_1549.pngimages/BZ_91_2005_1485_2275_1549.pngimages/BZ_91_772_1613_1100_1677.pngimages/BZ_91_205_1613_772_1677.pngimages/BZ_91_1100_1613_1569_1677.pngimages/BZ_91_1569_1613_2005_1677.png5.67±1.15 14.67±1.46 5.86±1.09 10.37±2.26 0.143 0.007 5.73±1.10 7.03±2.43images/BZ_91_2005_1613_2275_1677.pngimages/BZ_91_205_1741_772_1805.pngimages/BZ_91_772_1741_1100_1805.pngimages/BZ_91_1100_1741_1569_1805.pngimages/BZ_91_1569_1741_2005_1805.pngimages/BZ_91_2005_1741_2275_1805.pngimages/BZ_91_205_1870_772_1934.pngimages/BZ_91_772_1870_1100_1934.pngimages/BZ_91_1100_1870_1569_1934.pngimages/BZ_91_1569_1870_2005_1934.png20.49±2.22<0.001 23.82±2.16<0.001images/BZ_91_2005_1870_2275_1934.pngimages/BZ_91_772_1998_1100_2062.png25.49±2.26 0.359images/BZ_91_205_1998_772_2062.pngimages/BZ_91_1100_1998_1569_2062.png<0.001images/BZ_91_1569_1998_2005_2062.pngimages/BZ_91_2005_1998_2275_2062.pngimages/BZ_91_205_2126_772_2190.pngimages/BZ_91_772_2126_1100_2190.pngimages/BZ_91_1100_2126_1569_2190.pngimages/BZ_91_1569_2126_2005_2190.pngimages/BZ_91_2005_2126_2275_2190.pngASIA評級（A/B/C/D/E）術(shù)后3個月P值術(shù)前術(shù)后12個月C2～7Cobb 角 （°，images/BZ_17_1750_1964_1777_1994.png±s）術(shù)后3個月P值術(shù)前術(shù)后12個月images/BZ_91_772_2254_1100_2318.pngimages/BZ_91_205_2254_772_2318.png0.26±0.02 0.57±0.02images/BZ_91_1100_2254_1569_2318.png0.25±0.02 0.44±0.01images/BZ_91_1569_2254_2005_2318.png0.27±0.01 0.37±0.01 0.243 0.004images/BZ_91_2005_2254_2275_2318.png

3 討論

CSCI合并CSCS病情復(fù)雜，Sharma等［10］認為此種損傷的預(yù)后主要取決于脊髓損傷的程度。主要治療原則是防止繼發(fā)脊髓損傷，包括保守及手術(shù)治療。Lee等［11］認為對于沒有嚴重骨折或脫位的CSCI合并CSCS患者，早期手術(shù)比保守治療有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)后。目前以減壓手術(shù)最為常見，此手術(shù)可以快速解除脊髓及血管壓迫，創(chuàng)造良好的神經(jīng)恢復(fù)環(huán)境，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減壓手術(shù)的入路方式有前路、后路和前后聯(lián)合手術(shù)［12，13］，具體如何選擇需進一步研究。

本研究對144例CSCI合并CSCS的患者，依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分別給予前路減壓手術(shù)、后路減壓手術(shù)和保守治療的治療，結(jié)果表明，前路手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷顯著小于后路手術(shù)；術(shù)后3、12個月神經(jīng)功能恢復(fù)由優(yōu)至劣依次為：前路手術(shù)、后路手術(shù)和保守治療；前路手術(shù)的優(yōu)勢最明顯。任磊等［14］對52例無影像異常的CSCI患者進行手術(shù)治療，其中，28例采用前路手術(shù)，24例采用后路手術(shù)。結(jié)果表明，前路手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間顯著優(yōu)于后路手術(shù)組。隨時間推移，兩組患者ASIA神經(jīng)功能評級均顯著改善，相應(yīng)時間點兩組ASIA神經(jīng)功能評級的差異均無統(tǒng)計學意義，他們認為相較于后路手術(shù)，前路手術(shù)治療成人無影像異常的頸脊髓損傷更為簡便、安全。

綜上所述，治療CSCI合并CSCS的主要方式應(yīng)為前路減壓手術(shù)，此手術(shù)能夠在較短時間內(nèi)、并發(fā)癥較少的情況下，達到較好的治療效果，提高生活質(zhì)量。但本研究仍存在缺陷，應(yīng)該明確前路減壓手術(shù)、后路減壓手術(shù)、保守治療的適應(yīng)證，為后續(xù)不同情況下的治療提供簡單、有效的依據(jù)。