兩種技術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂的比較

劉 洋，丁曉琳，魯 文，芮 澤，李雪飛，韓錦學(xué)

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000）

關(guān)鍵字：跟腱斷裂，微創(chuàng)修復(fù)，傳統(tǒng)開(kāi)放修復(fù)

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱，跟腱斷裂常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員損傷，在人體常見(jiàn)肌腱斷裂部位的發(fā)生率中居第3位［1］，目前對(duì)于跟腱斷裂的治療仍然缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［2］。雖然保守治療的軟組織并發(fā)癥更少，但是跟腱再斷裂的概率較高。Keating和Will［3］的隨機(jī)對(duì)照研究顯示保守治療急性跟腱斷裂的再斷裂率為9.8%，高于手術(shù)治療的5.1%。因此，手術(shù)治療跟腱斷裂逐漸成為主流。

本科較早開(kāi)展經(jīng)皮縫合聯(lián)合小切口微創(chuàng)治療急性跟腱斷裂。本文回顧分析2016—2020年在本院手術(shù)治療的59例急性跟腱斷裂患者的臨床資料，比較微創(chuàng)及傳統(tǒng)手術(shù)兩種治療方式的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016—2020年在本院手術(shù)治療的59例急性跟腱斷裂患者的臨床資料，其中男41例，女18例；年齡26～52歲，平均（35.32±9.61）歲，左側(cè)32例，右側(cè)27例。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，30例患者行傳統(tǒng)開(kāi)放修復(fù)（常規(guī)組），29例行微創(chuàng)修復(fù)（微創(chuàng)組）。兩組術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組：取踝關(guān)節(jié)后偏內(nèi)側(cè)傳統(tǒng)縱切口，開(kāi)放對(duì)合跟腱，使用改良的Kessler或Bunnel縫合法縫合固定肌腱斷端。必要時(shí)，使用帶線錨釘固定，加強(qiáng)縫合，逐層縫合跟腱周圍組織、皮膚切口。

微創(chuàng)組：手術(shù)于跟骨結(jié)節(jié)處，置入帶線錨釘，在跟腱斷端的遠(yuǎn)、近端分別行長(zhǎng)約3 cm橫行切口，游離肌腱斷端及肌肉組織，遠(yuǎn)端跟腱腰穿針輔助下建立穿線通道，近端游離跟腱從近端切口牽拉出皮外，Kessler或Bunnel縫合法縫合固定肌腱斷端；肌腱斷端對(duì)合雙側(cè)同時(shí)打結(jié)，斷端“8”字縫合加固（圖1c,1d）。

圖1 患者，男，36歲，右足跟腱急性損傷 1a,1b:術(shù)前MRI影像顯示跟腱連續(xù)性中斷 1c:采用小切口暴露跟腱斷端的遠(yuǎn)、近端，編織縫合跟腱近端，帶線錨釘經(jīng)皮交叉編織縫合遠(yuǎn)端 1d:斷端縫合術(shù)后 1e:術(shù)中透視錨釘位置良好 1f:術(shù)后患肢均足跖屈位20°，長(zhǎng)腿石膏外固定，X線片所見(jiàn) 1g,1h:術(shù)后1年隨訪，可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)良好

兩組術(shù)后患肢均足跖屈位20°，長(zhǎng)腿石膏外固定。術(shù)后4周特制支具取代石膏外固定，4周后在支具保護(hù)下足跟部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后8周去除支具全負(fù)重鍛煉。支具去除后，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、內(nèi)外翻及本體感覺(jué)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后切口并發(fā)癥和住院時(shí)間。采用美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of mo?tion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表1，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。術(shù)后微創(chuàng)組發(fā)生1例腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合，1例出現(xiàn)DVT，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%；常規(guī)組中未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)淺表切口感染（手術(shù)切口），經(jīng)過(guò)抗感染及換藥處理，二期愈合；2例出現(xiàn)DVT，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（13.64±3.61）個(gè)月。常規(guī)組中1例患者因切口較長(zhǎng)，跟腱周圍軟組織嚴(yán)重粘連，患者不能耐受疼痛，抵觸康復(fù)鍛煉，未恢復(fù)至受傷前運(yùn)動(dòng)水平；其余患者運(yùn)動(dòng)水平均恢復(fù)至傷前水平，對(duì)手術(shù)效果表示滿意。隨訪資料見(jiàn)表1，末次隨訪時(shí)，兩組間AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，急性閉合性跟腱斷裂常好發(fā)于體育運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，如不及時(shí)治療將造成不同程度的功能喪失。急性跟腱斷裂的最佳治療方式目前尚無(wú)共識(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，半年內(nèi)手術(shù)治療跟腱損傷臨床效果要好于保守治療［4］。通過(guò)手術(shù)治療，跟腱再斷裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較小，但是術(shù)后并發(fā)癥較多［5，6］。然而國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生多選擇手術(shù)修復(fù)，旨在幫助患者恢復(fù)原有運(yùn)動(dòng)水平［7］。

手術(shù)治療跟腱損傷的方式很多［8，9］，Ma和Griffith［10］報(bào)道經(jīng)皮縫合技術(shù)，但是 Klein 等［11］研究認(rèn)為這種技術(shù)會(huì)導(dǎo)致大約13%的醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷。Bartel等［12］回顧分析2005—2014年接受手術(shù)治療（101例經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)+169例傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)）急性跟腱斷裂患者。術(shù)后微創(chuàng)總并發(fā)癥發(fā)生率為5%，傳統(tǒng)手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%。本研究中，微創(chuàng)術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率略低于常規(guī)手術(shù)，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不影響1年之后的手術(shù)療效。微創(chuàng)組有1例腓腸神經(jīng)損傷，常規(guī)組沒(méi)有神經(jīng)損傷，考慮傳統(tǒng)手術(shù)中可游離腓腸神經(jīng)，能有效避免損傷腓腸神經(jīng)［13］。微創(chuàng)治療為穿針修復(fù)，可能會(huì)造成跟腱外側(cè)腓腸神經(jīng)損傷，但可有效縮小軟組織暴露和損傷范圍，有利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)組及常規(guī)組術(shù)后均存在不同程度的深靜脈血栓，經(jīng)過(guò)治療均康復(fù)。雖然兩組均未出現(xiàn)跟腱再斷裂，且末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)微創(chuàng)組更優(yōu)。

本研究顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組，除此之外，微創(chuàng)治療相對(duì)較短的切口，使切口換藥護(hù)理更簡(jiǎn)單。傳統(tǒng)手術(shù)常需要較長(zhǎng)的切口以充分暴露跟腱斷端，增加了術(shù)后感染及跟腱外露的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后常規(guī)治療時(shí)間遠(yuǎn)大于微創(chuàng)治療的患者，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增多。在術(shù)中出血量方面，微創(chuàng)治療不做廣泛剝離及顯露，術(shù)中失血量明顯少于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也大大縮短。

綜上所述，傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)有相似的療效，但微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少且住院時(shí)間短，能大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣。但并不是所有的急性跟腱斷裂均可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格把握微創(chuàng)手術(shù)指征［14］。