傳統(tǒng)與微創(chuàng)縫合急性閉合性跟腱斷裂的比較

龐 暉，崔 健，李建軍，梁希港，姜厚森

（1.濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256600；2.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；3.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

近年來隨著經濟水平的發(fā)展及運動意識的提升，運動系統(tǒng)急性損傷的發(fā)病率逐漸上升，急性閉合性跟腱斷裂的發(fā)生率也隨之增多［1］。當前足突發(fā)蹬地且膝關節(jié)尚處于伸直狀態(tài)，此時小腿三頭肌所產生的運動負荷遠超跟腱所承載的上限，跟腱極易發(fā)生急性斷裂［2］。跟腱斷裂后，不僅會造成患肢的跖屈活動受限及產生持續(xù)的疼痛，斷端還會隨著時間的推移逐漸攣縮變性，對傷后愈合及功能恢復造成不可逆的影響。因此，對于急性閉合性跟腱斷裂，大多選擇早期手術吻合斷端、重建跟腱的延續(xù)性，以實現術后快速康復、防止跟腱再次斷裂［3］。傳統(tǒng)切開手術在直視下縫合跟腱，但存在切開范圍廣、術后軟組織易發(fā)生感染等缺點［4］。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的進展，通道輔助微創(chuàng)修復系統(tǒng)（channel-assisted minimally invasive repair,CAMIR）為代表的術式，不僅能在微創(chuàng)修補下完成跟腱斷端的縫合，還能盡量避免以往微創(chuàng)手術極易引起的腓腸神經損傷［5～6］。本研究回顧性研究2016—2019年診治的急性閉合性跟腱斷的患者，分別采用傳統(tǒng)切開手術及微創(chuàng)手術，對比兩者的診治療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）損傷時間<15 d；（2）斷裂處距跟骨結界上2～6 cm內；（3）術前均完善B超和磁共振等輔助檢查，診斷明確。

排除標準：（1）陳舊性跟腱斷裂；（2）開放性跟腱斷裂；（3）由其他疾病所導致的跟腱斷裂。

1.2 一般資料

2016年5月—2019年11月，共64例急性跟腱斷裂患者符合上述標準，納入本研究。根據術前醫(yī)患溝通結果，將患者分成兩組。30例行傳統(tǒng)切開縫合術（傳統(tǒng)組），34例行微創(chuàng)縫合術（微創(chuàng)組）。兩組患者的術前一般資料見表1，兩組性別、年齡、側別、病程等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

硬膜外麻醉生效后開啟止血帶?；颊呷「┡P位，將圓枕置于踝關節(jié)前方以墊高患肢，調整跟腱張力，方便手術操作。

傳統(tǒng)組：行跟腱內側縱行切口，根據跟腱的斷裂類型選擇相應的手術切口長度，充分暴露斷端后，使用改良Bunnell縫合術完成跟腱修復，縫合腱周組織，封閉腱鞘，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝關節(jié)。

微創(chuàng)組：以跟腱凹陷處作為中點，取約3 cm長的橫向切口，逐層切開組織后，橫向切開腱鞘，踝跖屈、屈膝沿鞘管內向近端找到跟腱遠近斷端，跟腱遠近斷端呈馬尾狀，鉗持跟腱近端向遠端牽拉，將CAMIR跟腱縫合導板自鞘管內插入近端兩側，兩側行小切口，在CAMIR導板引導下改良Bunnell縫合法，抓持住近端的跟腱斷端；同理縫合跟腱遠端。牽拉遠近端縫合線見抓持牢固，力量可，遠近端縫線平行打結，整理跟腱斷端纖維，見斷端緊靠無張力，0號可吸收縫合線“8”字縫合斷端周圍加強固定，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，加固縫合腱周組織，封閉腱鞘，逐層縫合。適度加壓包扎，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝關節(jié)。

1.4 評價指標

記錄兩組患者圍手術期資料。采用下地行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國骨科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足與踝評分、跟腱完全斷裂評分（achilles tendon total rup?ture score,ATRS）評價臨床效果。行MRI檢查，評價跟腱愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量數據以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較選用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，選用秩和檢驗。計數資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中均無嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，微創(chuàng)組手術時間、切口長度、術中出血量及住院時均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。傳統(tǒng)組30例中，27例切口甲級愈合，3例出現局部皮緣部分變黑，予以定期清潔換藥后愈合狀況可，分別于術后17、18、20 d拆除縫線；2例出現術后引流及敷料血性滲出較多，換藥時給予加壓包扎患肢后滲出顯著減少；1例訴小腿外下方及外踝處感覺減退，可能與術中損傷腓腸神經有關，口服甲鈷胺等藥物后均恢復正常。微創(chuàng)組34例切口均甲級愈合，于術后14 d拆線。兩組患者均無切口感染及癥狀性下肢靜脈血栓。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_44_205_610_501_676.pngimages/BZ_44_501_610_763_676.pngimages/BZ_44_763_610_1034_676.pngimages/BZ_44_1034_610_1185_676.pngimages/BZ_44_205_742_501_809.pngimages/BZ_44_501_742_763_809.pngimages/BZ_44_763_742_1034_809.pngimages/BZ_44_1034_742_1185_809.pngimages/BZ_44_205_875_501_941.png手術時間（min）術中出血量（ml）images/BZ_44_501_875_763_941.png78.24±8.75 24.5±2.92images/BZ_44_763_875_1034_941.png56.40±4.21 12.29±1.75images/BZ_44_1034_875_1185_941.png<0.001<0.001

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間（23.80±3.75）個月。隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生再次損傷，均無再次手術翻修。局部疼痛逐漸減緩，功能逐漸改善。

兩組隨訪資料詳見表3。微創(chuàng)組下地行走時間和完全負重活動時間顯著早于傳統(tǒng)組（P<0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組VAS評分顯著減?。≒<0.05），而 AOFAS和 ATRS評分顯著增加 （P<0.05）。術前兩組間VAS、AOFAS和ATRS的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是末次隨訪時，微創(chuàng)組的VAS和AOFAS評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），但兩組間ATRS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_44_204_2040_525_2104.pngimages/BZ_44_525_2040_777_2104.pngimages/BZ_44_777_2040_1044_2104.pngimages/BZ_44_1044_2040_1184_2104.pngimages/BZ_44_204_2168_525_2232.pngimages/BZ_44_525_2168_777_2232.pngimages/BZ_44_777_2168_1044_2232.pngimages/BZ_44_1044_2168_1184_2232.png8.23±1.093.90±0.67images/BZ_44_204_2296_525_2360.pngimages/BZ_44_525_2296_777_2360.png<0.001images/BZ_44_777_2296_1044_2360.pngimages/BZ_44_1044_2296_1184_2360.png<0.001images/BZ_44_204_2424_525_2488.pngimages/BZ_44_525_2424_777_2488.pngimages/BZ_44_777_2424_1044_2488.pngimages/BZ_44_1044_2424_1184_2488.png1.34±0.28images/BZ_44_777_2552_1044_2616.png0.99±0.30images/BZ_44_204_2552_525_2616.pngimages/BZ_44_525_2552_777_2616.pngimages/BZ_44_1044_2552_1184_2616.png<0.001images/BZ_44_204_2680_525_2744.pngimages/BZ_44_525_2680_777_2744.pngimages/BZ_44_777_2680_1044_2744.pngimages/BZ_44_1044_2680_1184_2744.png77.27±2.21images/BZ_44_777_2808_1044_2872.png81.15±3.28images/BZ_44_204_2808_525_2872.pngimages/BZ_44_525_2808_777_2872.pngimages/BZ_44_1044_2808_1184_2872.png0.224images/BZ_44_204_2936_525_3000.png下地行走時間（d）VAS評分（分）末次隨訪AOFAS評分（分）末次隨訪ATRS評分（分）末次隨訪images/BZ_44_525_2936_777_3000.png88.27±2.21images/BZ_44_777_2936_1044_3000.png88.91±1.99images/BZ_44_1044_2936_1184_3000.png

末次隨訪時，傳統(tǒng)組30例患者中，27例未訴疼痛不適，3例于活動后輕微疼痛；25例行走及提踵功能正常，5例行走活動稍有跛行，提踵時略乏力。微創(chuàng)組34例中，32例未訴疼痛不適，2例于活動后輕微疼痛；31例行走及提踵功能正常，3例行走活動稍有跛行，提踵時略乏力。

2.3 影像評估

末次隨訪時，傳統(tǒng)組患肢足部MRI均示跟腱延續(xù)性存在，局部軟組織粘連3例；微創(chuàng)組足部MRI均示跟腱延續(xù)性良好，局部軟組織粘連1例。微創(chuàng)組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，21歲，左足跟腱斷裂，行微創(chuàng)縫合術 1a:左足矢狀位MRI示跟腱完全斷裂，斷端回縮 1b:術前刀口設計 1c:完成手術后，切口情況 1d:術6個月后隨訪，左側提重功能良好 1e:術后8個月，MRI示跟腱連續(xù)性良好，信號勻均，與皮下無粘連

3 討 論

急性閉合性跟腱斷裂的治療方法分為保守治療及手術治療，因對于這兩種方法仍缺乏有效的循證醫(yī)學證據，故臨床上對其仍存有爭議［7］。急性閉合性跟腱斷裂好發(fā)于中青年，此年齡段患者對于足部恢復功能要求較高，目前大多需要通過手術治療［8］。手術治療旨在通過縫線使跟腱斷端緊密固定、重建跟腱的張力和長度，進而獲得較好足踝部的功能［9］。手術治療包括傳統(tǒng)切開手術和經皮微創(chuàng)手術。傳統(tǒng)切開手術不僅能充分暴露跟腱斷端，還能獲得較好的縫合效果，但存在切口感染、皮膚及軟組織缺血壞死等并發(fā)癥［10］。經皮微創(chuàng)手術能夠盡量避免切口并發(fā)癥發(fā)生，卻極易造成腓腸神經受損［11］。因此，本研究在急性閉合性跟腱斷裂的診治中應用CAMIR，可避免上述問題的發(fā)生，獲得了滿意的療效。

與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)組的優(yōu)勢較為明顯。首先，CAMIR帶線技術使得縫線抓持在兩斷端以遠的正常腱性組織或筋膜組織處，能夠確保縫線抓持牢靠、避免滑脫，縫線打結后，兩跟腱殘端也實現了無張力式接觸。其次，可通過已建立的深筋膜腱鞘隧道梳理單個腱束并完成縫合，縫合后的腱束相互交錯、縱向重疊；筋膜鞘包繞在跟腱外圍，結構完整，使得腱束之間接觸緊密，進而實現腱性組織的內源性愈合，避免了傳統(tǒng)切開縫合過程中對筋膜鞘血運的破壞及瘢痕愈合的發(fā)生。再次，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°拉緊縫線、完成打結，保證跟腱兩斷端無張力接觸。最后，微創(chuàng)組切口長度、術后出血量及切口并發(fā)癥方面顯著由于傳統(tǒng)切開縫合術式。Chen等［12］在通道輔助微創(chuàng)修復急性跟腱斷裂的研究顯示，CAMIR組不僅避免了醫(yī)源性腓腸神經損傷，而且在平均手術時間和切口長度等方面與傳統(tǒng)切開組差異顯著。王子建等［13］的研究表明，微創(chuàng)術式在切口長度及術中出血量方面明顯優(yōu)于開放組，且差異明顯（P<0.01）。本研究中，微創(chuàng)組手術時間、切口長度、術中出血量均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與王子建等的結果大體一致。

因微創(chuàng)組具有術中創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，故在術后可以實現較快的康復鍛煉。王子健對28例急性跟腱斷裂患者行硬膜穿刺針建立通道小切口術式的研究中，在術后3個月復查時，踝關節(jié)屈伸活動度較術前顯著改善，表明術后功能恢復較快。更有研究表明，對急性跟腱斷裂的患者聯(lián)用微創(chuàng)手術和早期加速康復計劃，不但能夠獲得良好的臨床療效，也能縮短重新運動的時間［14］。本研究中，微創(chuàng)組在下地行走時間及完全負重活動時間上顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明前者在早期穩(wěn)定性及臨床愈合時間上具有明顯優(yōu)勢。

術后隨訪結果方面，劉蒙等［15］采用跟腱龍微創(chuàng)技術治療患者39例，術后總體并發(fā)癥概率為10.00%。在本研究中，微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組截止到末次隨訪時，兩組間ATRS評分無顯著差異，但微創(chuàng)組VAS及AOFAS評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。說明微創(chuàng)組不僅能顯著減輕術后的疼痛，而且功能恢復也更具有優(yōu)勢。

綜上所述，CAMIR下的微創(chuàng)手術是治療急性閉合性跟腱斷裂的有效方法，具有微創(chuàng)、術后康復較好等優(yōu)勢。