強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的延誤診斷

姬洪全，周 方，田 耘

（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 脊柱疾病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種慢性炎癥性疾患，主要累及脊柱及椎旁軟組織，炎癥導(dǎo)致脊柱椎體間連接結(jié)構(gòu)骨化，包括椎間盤(pán)、前后縱韌帶及椎間小關(guān)節(jié)囊等［1］。發(fā)展到一定階段脊柱會(huì)發(fā)生融合并出現(xiàn)不同程度畸形，呈現(xiàn)出具有不同彎曲度的管狀骨樣結(jié)構(gòu)，椎體則繼發(fā)不同程度的骨質(zhì)疏松［2］。脊柱因此失去原有的彈性和柔韌性，而脆性增加，在受到不同程度的外傷時(shí)，脊柱會(huì)發(fā)生不同形式、不同部位的損傷，輕則隱匿性骨裂，重則骨折脫位并神經(jīng)損傷，甚至脊柱多處同時(shí)骨折［3～8］?；颊呔驮\時(shí)臨床表現(xiàn)也輕重不一，癥狀輕微者容易與原發(fā)疾病的癥狀混淆，部分患者也因此延遲就診而延誤診斷［9～12］。還有部分患者因軀干的畸形不能完善影像學(xué)檢查，特別是核磁共振檢查，因此在診治過(guò)程中存在延誤診斷的問(wèn)題［1，13～15］。即使對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱結(jié)構(gòu)的病理改變有所了解，實(shí)際工作中仍然會(huì)遇到強(qiáng)直性脊柱骨折早期誤診的病例。本文總結(jié)分析本院骨科臨床工作中有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折早期誤診的病例，盡管此類病例不多見(jiàn)，但原因不盡相同，總結(jié)這些病例的特點(diǎn)及早期誤診的原因有益于提高對(duì)這類損傷的認(rèn)識(shí)，避免類似問(wèn)題的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2008—2019年所有住院脊柱患者；（2）符合強(qiáng)直性脊柱炎中晚期脊柱融合的典型改變的患者，如脊柱呈現(xiàn)“竹節(jié)樣”形態(tài)，關(guān)節(jié)突融合，骶髂關(guān)節(jié)融合表現(xiàn)；（3） 最終確診為脊柱骨折者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 臨床資料不全；（2）強(qiáng)直性脊柱炎，但脊柱無(wú)融合改變，屬于強(qiáng)直性脊柱炎病程早期的患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2008—2019年本院收治的脊柱疾患的患者63 573例的臨床資料。分析其中脊柱骨折占比，AS患者占比，以及AS患者骨折初次誤診占比。并分析AS脊柱骨折初次診斷誤診的原因。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 診斷與治治療方法

患者入院需評(píng)估記錄肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，按照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injuries Asso?ciation,ASIA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)損傷程度，影像學(xué)則完善脊柱CT檢查，盡可能補(bǔ)充核磁共振檢查，身體畸形嚴(yán)重不能完成檢查者例外。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者一般資料，包括受傷原因、首次診斷、脊髓損傷程度、延遲診斷間隔、確診時(shí)神經(jīng)損傷程度變化、治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況等。影像檢查記錄損傷類型及部位，重點(diǎn)分析初診時(shí)的影像并與最終確診時(shí)的資料作對(duì)比。中晚期強(qiáng)直性脊柱炎診斷主要依據(jù)：脊柱呈現(xiàn)典型“竹節(jié)樣”融合，關(guān)節(jié)突融合，骶髂關(guān)節(jié)融合。強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折診斷：多數(shù)有外傷史，普通X線片可顯示明顯移位的骨折及脊柱畸形狀態(tài)，CT可顯示韌帶椎體及關(guān)節(jié)突連續(xù)性改變，MRI可顯示經(jīng)椎間盤(pán)骨折及隱匿骨折。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床延誤診斷的描述性分析

2008—2019年，本科收治脊柱患者共63 573例，其中最終確診脊柱骨折3 363例，占5.29%。脊柱骨折的3 363例患者中，最終確診為AS患者166例，占4.94%。最終確診為AS脊柱骨折的157例患者中，誤診7例，占4.67%，其中，在外院誤診3例，占1.91%，在本院初診誤診4例，占2.55%。

將患者分為早期確診組（150例）和誤診組（7例），兩組患者入院時(shí)一般資料見(jiàn)表1，兩組年齡、性別、BMI和是否有明確病史的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但誤診組無(wú)明確外傷史的比率顯著高于確診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

2.2 臨床延誤診斷的原因

7例AS脊柱骨折誤診患者臨床資料見(jiàn)表2。其中3例無(wú)明顯外傷史，其余4例致傷原因是交通事故，其他致傷原因包括跌倒及墜落。3例外傷導(dǎo)致脊柱不同部位同時(shí)骨折并繼發(fā)脊髓損傷，就診時(shí)物理檢查及輔助檢查側(cè)重于患者主訴部位及神經(jīng)損傷的部位，影像檢查不完善誤診脊柱其他部位的骨折，見(jiàn)圖1。這3例患者中2例首診頸部骨折漏診胸腰段骨折，1例首診胸腰段骨折，漏診頸椎部位的骨折。

圖1 患者，男，57歲，明確強(qiáng)直性脊柱炎病史10年，自1 m高處墜落，頸部疼痛，手足尚能活動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)就醫(yī)期間下肢失去主動(dòng)活動(dòng)能力，ASIA為B 1a:術(shù)前CT矢狀位影像顯示T1骨折分離 1b:術(shù)前MRI矢狀位T2影像顯示椎管內(nèi)血腫 1c:頸椎后路術(shù)后CT矢狀位重建影像顯示C5～T1椎板切除，椎體序列良好 1d:頸椎后路術(shù)后MRI矢狀位T2影像顯示C5～T1段椎管通暢，脊髓壓迫解除 1e:頸椎術(shù)后5 d，下肢感覺(jué)肌力改善，因翻身腰背部感到異常摩擦音，補(bǔ)充胸椎CT矢狀位重建影像顯示T12骨折移位 1f:頸椎術(shù)后7 d行胸椎后路固定手術(shù)，術(shù)后胸椎CT矢狀位重建影像顯示骨折端對(duì)位良好 1g:隨訪復(fù)查頸椎CT矢狀位重建影像顯示T1椎體骨折線模糊 1h:隨訪復(fù)查胸椎側(cè)位X線片顯示胸椎序列良好，椎體形態(tài)良好

表2 7例AS脊柱骨折誤診患者臨床資料

多發(fā)脊柱骨折的3例患者均經(jīng)歷兩次手術(shù)治療，間隔3～40 d，平均（16.14±2.17）d。1例摔傷后頸部疼痛就診，CT檢查漏診隱匿性骨折，因軀干畸形未能完成MRI檢查，癥狀加重再次就診復(fù)查，影像見(jiàn)骨折處移位并導(dǎo)致脊髓損傷，終因呼吸衰竭死亡。2例外傷史不明確，早期癥狀輕微不典型，就診時(shí)以局部軟組織損傷處理，觀察期間癥狀加重再次就診并完善相關(guān)部位的影像檢查，確診脊柱陳舊骨折不愈合而接受手術(shù)治療，外傷發(fā)生至手術(shù)治療間隔43、120 d。

1例因交通事故致頸椎外傷脊髓完全損傷行頸后路減壓固定手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期居家康復(fù)，期間外傷史不明確，胸腰部出現(xiàn)畸形而就診，影像檢查后確診胸腰段陳舊骨折并入院手術(shù)治療，至確診間隔180 d。

7例初診至最終確診時(shí)脊髓損傷程度的評(píng)估按照ASIA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。在此期間有2例脊髓損傷加重2個(gè)等級(jí)；1例加重1個(gè)等級(jí)；3例無(wú)變化；1例改善1級(jí)。

7例患者中除1例死亡外，其余6例均接受手術(shù)治療。隨訪時(shí)1例脊髓損傷程度改善2個(gè)等級(jí)，3例改善1級(jí)，2例無(wú)變化。本組7例患者平均延遲確診時(shí)長(zhǎng)為1～180 d，中位數(shù)為56 d。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎患者后期脊柱的生物學(xué)特性可用“粉筆棒”來(lái)形容其易損性。脊柱畸形造成視野改變，肌肉萎縮及四肢關(guān)節(jié)的變化共同造成患者行走不靈活，日常生活中容易發(fā)生摔傷或撞擊傷［1，9］。因外力大小不同，骨折出現(xiàn)不同類型，可以是骨裂、骨折分離及骨折移位，而且骨折端容易因應(yīng)力集中而移位，早期輕微骨裂因局部應(yīng)力集中可發(fā)展為陳舊性骨折不愈合，影像表現(xiàn)與感染病變?nèi)菀谆煜⒖稍斐烧`診［16，17］。正常脊柱承受高能外力時(shí)，因力量傳導(dǎo)可以累及相鄰椎體，出現(xiàn)跳躍性椎體骨折，但同時(shí)出現(xiàn)頸胸腰椎不同部位的骨折的病例相對(duì)少見(jiàn)，其中脊柱的彈性起重要緩沖保護(hù)作用。強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱脆性增加，墜落或遭受擊打可能斷裂為多段，特別是高能創(chuàng)傷時(shí)更容易發(fā)生脊柱不同部位骨折，文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎脊柱多發(fā)骨折發(fā)生率可達(dá)13%，多發(fā)于頸椎和胸椎，脊柱全面影像檢查是必要的［1，9］。多發(fā)脊柱骨折發(fā)生時(shí)近端骨折的癥狀特別是合并脊髓損傷時(shí)容易掩蓋遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)，患者的主訴集中在近端部位，影像檢查也集中于主訴部位，首診者因經(jīng)驗(yàn)缺乏忽略了遠(yuǎn)端相關(guān)部位的檢查，本文報(bào)道的3例患者即因此發(fā)生誤診。鑒于上述原因，首診時(shí)應(yīng)了解創(chuàng)傷能量大小、主訴疼痛部位、肢體感覺(jué)肌力變化，全面進(jìn)行體格檢查，特別是沿脊柱后方仔細(xì)觸摸并叩診，感知骨擦音及叩擊痛部位，可疑部位完善影像檢查，主要是CT及MRI檢查，全脊柱CT檢查是必要的。因此，診治強(qiáng)直性脊柱炎脊柱外傷骨折時(shí)要警惕多發(fā)骨折的可能，并輔助必要影像檢查可降低其中一處骨折漏診的發(fā)生率。

警惕輕度外傷導(dǎo)致的隱匿性骨折：如上所述強(qiáng)直性脊柱炎患者的脊柱脆性增加，日常生活中遭受輕微外傷即可造成脊柱骨折，主要表現(xiàn)是疼痛，這些表現(xiàn)容易與原始疾患的慢性腰背疼痛混淆，因脊柱結(jié)構(gòu)改變，影像檢查特別是普通X線檢查甚至CT檢查難以明確輕微或隱匿骨折的診斷［18］，如本組報(bào)道的病例（表2病例1）前方骨折經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)，椎間隙無(wú)明顯改變，后方側(cè)塊骨折無(wú)移位骨折線模糊，首診未能明確頸椎骨折，因此處理及護(hù)理不充分造成骨折端移位繼發(fā)脊髓損傷；臨床上也存在病史不明確、發(fā)病不典型的病例，如本組表2病例5頸椎局部存在退變，前方骨折經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)，椎間隙改變輕微，后方無(wú)明顯骨折線，因普通放射影像改變不明顯，外傷后局部及肢體的癥狀被歸結(jié)為關(guān)節(jié)病或軟組織損傷，因此造成誤診。首診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也很重要，如文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步完善 MRI檢查可明確診斷［11，17，19］?；颊咂饺斩啻嬖谘巢刻弁?，無(wú)明確外傷時(shí)疼痛往往歸結(jié)為原發(fā)疾患的加重，影像檢查不充分，因此造成脊柱骨折誤診，特別是普通影像無(wú)明顯骨折征象時(shí)往往采取對(duì)癥處理疼痛，因骨折端應(yīng)力集中，處理及保護(hù)不充分，隨診不及時(shí)，導(dǎo)致骨折不愈合，繼發(fā)畸形［17，18，20］。骨折的隱匿性是造成誤診的原因，無(wú)外傷史、強(qiáng)直性脊柱炎病史不明確也影響首診醫(yī)師的判斷，可疑病例應(yīng)全面檢查并會(huì)診。

評(píng)估軀體畸形造成影像檢查的局限性：強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱結(jié)構(gòu)及椎體骨密度都發(fā)生不同程度改變，投照時(shí)難以擺出標(biāo)準(zhǔn)投照姿勢(shì)，從而造成影像分辨率降低，普通X線片難以分辨無(wú)明顯移位的骨折。特別是骨折位于頸胸交界區(qū)時(shí)，肩部重疊造成局部脊柱結(jié)構(gòu)顯示不清晰，文獻(xiàn)報(bào)道接近60%的強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折難以在普通X線片顯示［21］。因CT檢查特別是二維及三維重建可以清晰顯示椎體形態(tài)及序列的變化，軀體畸形及特殊體位一般不影響CT檢查，而且可以完成全脊柱檢查，但骨折線經(jīng)過(guò)椎間隙時(shí)需要MRI檢查方可確診［22］，但并非所有病例皆能完成MRI檢查，如本文報(bào)道的病例1因軀體及髖部畸形無(wú)法完成頸部MRI檢查，這往往造成檢查不完善，只能根據(jù)臨床表現(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)判斷損傷程度，誤診的概率會(huì)增加。文獻(xiàn)報(bào)道MRI檢查對(duì)脊柱跳躍性損傷及經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)的損傷的診斷至關(guān)重要［23］。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折早期誤診多發(fā)生于脊柱多發(fā)骨折的病例；其次是外傷史不明確，早期表現(xiàn)不典型，檢查不完善的病例；再次是首診因身體畸形原因?qū)е聶z查不全面的病例。因此，首診時(shí)應(yīng)警惕多發(fā)骨折的可能性并完善全面物理查體及影像學(xué)檢查，以降低脊柱多發(fā)骨折的誤診；對(duì)有強(qiáng)直性脊柱炎影像表現(xiàn)，癥狀輕微但現(xiàn)有影像檢查不能明確骨折診斷的患者，要警惕隱匿性骨折的可能，疑似病例要重視并隨診，可減少隱匿骨折的誤診；臨床表現(xiàn)不典型、外傷史不明確、甚至強(qiáng)直性脊柱炎病史也不明確的患者應(yīng)全面檢查，直至排除骨折。