兩種固定方法治療兒童肱骨近端移位骨折的比較

姜 宇，郭 源，楊 征，呂學敏

（北京積水潭醫(yī)院北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京 100035）

兒童肱骨近端骨折相對少見，約占兒童骨折的0.5%［1］，高峰發(fā)病年齡為10～14歲［2］。Neer 和Horowitz根據(jù)移位程度將其分型為1型：移位<5 mm；2型：移位小于肱骨近端1/3橫徑；3型：移位介于1/3～2/3肱骨近端橫徑；4型：移位大于肱骨近端2/3橫徑。

大齡兒童肱骨近端的塑形潛力有限，因此建議對大齡兒童Neer-Horowitz 3、4型移位嚴重的肱骨近端骨折采用手術治療［3］。常用手術方法包括經皮克氏針固定及逆行彈性髓內釘固定。本文目的是對比兩種固定方法治療青少年肱骨近端嚴重移位骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經影像證實的肱骨近端Neer-Horowitz 3、4型骨折；（2）新鮮閉合骨折；（3）患兒年齡>10歲；（4）接受閉合復位克氏針或逆行髓內釘治療者。

排除標準：（1）開放骨折、陳舊骨折、病理骨折或其他合并傷；（2）患有影響骨愈合的其他潛在疾病者；（3）骨折前存在患側肩關節(jié)畸形或功能障礙者。

1.2 一般資料

2010年8月—2018年5月，71例兒童嚴重移位的肱骨近端骨折患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組：34例采用克氏針固定術治療（克氏針組），37例采用彈性髓內釘固定術治療（髓內釘組）。兩組術前一般資料見表1，兩組性別、年齡、骨折分型及受傷至手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

手術在全麻或臂叢麻醉下進行。取平臥位，患側適度墊高。

克氏針組：透視指引下通過牽引手法復位骨折端，必要時可經皮撬撥復位骨折端。復位滿意后，經皮自外下至內上置入2～4枚直徑2.0 mm克氏針交叉固定骨折端。在皮膚外折彎并剪斷針尾。

髓內釘組：在肱骨遠端內外側取約2 cm的皮膚切口。透視定位下尖錐分別在外髁骺板近端1.5～2 cm及內上髁近端2～3 cm處骨皮質上鉆孔開口，注意保護尺神經。根據(jù)骨髓直徑選擇髓內釘?shù)闹睆剑棵兜闹睆郊s為髓腔直徑的1/3。預彎相應髓內釘后從開口處逆行置入，針尾接近骨折斷端時透視指引下手法牽引復位，對位滿意后繼續(xù)推進髓內釘通過骨折端至接近骺板水平，自入針點剪斷尾端，沖洗縫合切口。

術后患肢輔助上臂O形石膏固定4～6周。克氏針組術后4周左右根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針，必要時拔針后患肢繼續(xù)支具保護2～4周，術后4～8周根據(jù)骨折愈合情況進行主被動患側肩關節(jié)功能鍛煉。彈性髓內釘組術后4～8周根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，進行患側肩關節(jié)功能鍛煉，術后4～6個月根據(jù)骨折愈合情況，再次手術取出彈性髓內釘。術后定期復查評估骨折愈合情況及關節(jié)功能。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度和住院時間以及早期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用肩關節(jié)上舉活動度（range of motion,ROM）、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分以及臂肩手功能障礙問卷評分（disabil?ities of the arm,shoulder,and hand questionnaire,DASH）評估臨床效果。行影像學檢查，評價骨折復位質量，分為解剖復位和功能復位；按時間段評價骨折愈合，分為≤8周和>8周；于術前、術后即刻和末次隨訪時測量肱骨頸干角；觀察記錄其他影像征象，如骨骺早閉等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0（SPSS Inc.,Chicago,IL）軟件行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內時間點比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whit?neyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，未發(fā)生血管、神經損傷等嚴重術中并發(fā)癥。克氏針組術后發(fā)生2例表淺針道感染，經清創(chuàng)換藥后順利愈合。兩組患者圍手術期資料見表2，克氏針組手術時間、切口長度、透視時間均優(yōu)于彈性髓內釘組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？耸厢樈M住院時間少于彈性髓內釘組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_18_1303_885_1604_1003.pngimages/BZ_18_1303_1070_1604_1273.pngimages/BZ_18_1604_885_1845_1003.pngimages/BZ_18_1604_1070_1845_1273.pngimages/BZ_18_1845_885_2112_1003.pngimages/BZ_18_1845_1070_2112_1273.pngimages/BZ_18_2112_885_2276_1003.pngimages/BZ_18_2112_1070_2276_1273.png手術時間（min）40.12±26.5165.36±21.820.042

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲得隨訪，其中克氏針組隨訪時間1.50～6.50年，平均（3.68±2.13）年，彈性髓內釘組1.50～5.50年，平均（3.42±1.68）年，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪過程中，兩組患兒均無再次損傷，均無翻修手術。

兩組患者隨訪結果見表3。兩組間主動活動時間及完全負重活動時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者肩上舉ROM和Constant-Murley評分有所增加，而DASH評分所有下降，但兩時間點間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月及末次隨訪時，兩組間肩上舉ROM、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分和DASH上肢功能評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_18_205_1414_822_1484.pngimages/BZ_18_205_1555_822_1625.pngimages/BZ_18_205_1696_822_1766.pngimages/BZ_18_205_1837_822_1907.pngimages/BZ_18_205_1978_822_2048.pngimages/BZ_18_205_2119_822_2189.pngimages/BZ_18_822_1414_1155_1484.pngimages/BZ_18_822_1555_1155_1625.pngimages/BZ_18_822_1696_1155_1766.pngimages/BZ_18_822_1837_1155_1907.pngimages/BZ_18_822_1978_1155_2048.pngimages/BZ_18_822_2119_1155_2189.pngimages/BZ_18_1155_1414_1479_1484.pngimages/BZ_18_1155_1555_1479_1625.pngimages/BZ_18_1155_1696_1479_1766.pngimages/BZ_18_1155_1837_1479_1907.pngimages/BZ_18_1155_1978_1479_2048.pngimages/BZ_18_1155_2119_1479_2189.pngimages/BZ_18_1479_1414_1991_1484.pngimages/BZ_18_1479_1555_1991_1625.pngimages/BZ_18_1479_1696_1991_1766.pngimages/BZ_18_1479_1837_1991_1907.pngimages/BZ_18_1479_1978_1991_2048.pngimages/BZ_18_1479_2119_1991_2189.pngimages/BZ_18_1991_1414_2275_1484.pngimages/BZ_18_1991_1555_2275_1625.pngimages/BZ_18_1991_1696_2275_1766.pngimages/BZ_18_1991_1837_2275_1907.pngimages/BZ_18_1991_1978_2275_2048.pngimages/BZ_18_1991_2119_2275_2189.png主動活動時間（周)肩上舉ROM（°）DASH評分（分）- 術后3個月P值末次隨訪術后3個月P值4.12±2.06 172.33±8.13 0.230 93.73±5.66 1.98±4.11 0.063 4.02±1.86 172.78±5.77 0.081 95.67±6.23 1.93±4.20 0.071 0.712 0.609 0.461 0.442

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結果見表4。術后即刻影像檢查顯示，兩組間骨折復位質量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組共71例患者均順利骨性愈合，無延遲愈合、不愈合，無畸形愈合、兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后兩組患者肱骨頸干角均顯著增加（P<0.05）；與術后即刻相比，末次隨訪時兩組患者的肱骨頸干角均無顯著變化（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結果與比較

末次隨訪時，兩組患者肱骨對線良好，均無骺早閉者。

3 討論

肱骨近端骨骺的生長潛力占整個肱骨生長潛力的80%，具有很好的重塑潛力，但研究表明，肱骨近端重塑能力具有年齡依賴性，年齡越大可塑能力越低［3～6］。10歲內肱骨近端的重塑潛力很高，大部分移位骨折可以非手術治療。除神經、血管損傷或開放骨折外，大多數(shù)兒童和青少年的1、2型肱骨近端骨折均可接受非手術治療［7～9］，但對于3、4型骨折的治療仍存在爭議。治療這類骨折必須考慮兩個因素：患者的年齡以及移位的程度。對于需要手術的移位或成角度的程度，目前還沒有統(tǒng)一的認識。Pahlavan［10］認為非手術治療是較小的兒童（10歲以下）的最佳選擇；骨折移位明顯的13歲以上患者應行手術治療；對于10～13歲的患者應根據(jù)具體情況個性化治療。Lefèvre［11］將需要復位的患者分為三個亞組：年齡<10歲且移位>100%和/或成角>70°的患者；10～13歲的移位>50%和/或成角>40°;和年齡>13歲（骺板未閉）且移位>30%和/或成角>20°的患者。兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，12歲，右側肱骨近端骨折，行閉合復位經皮克氏針固定 1a,1b:術前正側位X線片示骨折嚴重移位，為Neer-Horowitz 4型 1c,1d:術后正側位X線片示骨折對位對線滿意 1e,1f:術后5年正側位X線片示骨折愈合，頸干角恢復并保持滿意

圖2 患者，女，11歲，右肱骨近端骨折，行逆行彈性髓內釘固定 2a,2b:術前正側位X線片示骨折明顯移位，Neer-Horowitz 3型 2c,2d:術后正側位X線片示骨折復位滿意，內固定位置良好 2e,2f:術后3年X線片示骨折愈合良好，頸干角滿意

手術治療的固定技術包括經皮克氏針及逆行彈性髓內釘［12～17］。Pavone 等［3］報道了 26 例 Neer-Horow?itz 3、4型肱骨近端骨折（3型10例，4型16例）患者接受克氏針固定，其中20例閉合復位，6例切開復位，平均隨訪時間為34個月，整體效果滿意。作者建議采用經皮克氏針治療大齡兒童的肱骨近端骨折，若術中復位困難應切開復位再輔以克氏針交叉固定。Rajan等［18］報道14例彈性髓內釘治療肱骨近端骨折的病例，平均隨訪30個月，Neer評分平均為96.79分，DASH評分平均為2.26分。其中1例患者出現(xiàn)短暫的橈神經刺激，3例出現(xiàn)軟組織刺激。隨訪中沒有殘留的畸形發(fā)生，他認為彈性髓內釘治療是一種安全有效的方法。

經皮克氏針固定操作方便，經皮置入，通過交叉固定骨折端獲得即時穩(wěn)定性，但術后外露的克氏針可能會刺激肌肉和軟組織，并具有較高的感染以及移位風險［19］。甚至有報道克氏針從肱骨近端移至主動脈，并致穿孔［20，21］。Hutchinson 等［22］報道經皮克氏針治療的27例患者中有11例（41%）發(fā)生并發(fā)癥，包括克氏針移位和感染。本研究克氏針組僅有2例針道感染（6%），作者認為術后有效石膏制動及盡早拔除克氏針有助于減少克氏針移位及針道感染的風險。逆行彈性髓內釘技術通過微創(chuàng)技術遠骨折端逆行置入，通過三點受力軸向支撐穩(wěn)定骨折端，對于骨折線太接近骺板的骨折，其近骨折端把持力有限，抗旋轉穩(wěn)定性稍差。此技術還需要一定的皮膚切口用來置入及取出髓內釘。

本研究表明，經皮克氏針固定及逆行彈性髓內釘兩種技術均能有效固定肱骨近端骨折，術后頸干角均明顯改善，并在隨訪中得以維持。隨訪時，兩組的功能評分全部達優(yōu)且無明顯差異。

綜上所述，作者認為閉合復位經皮克氏針固定或逆行彈性髓內釘固定治療兒童嚴重移位肱骨近端骨折均可取得滿意療效。相比而言，克氏針固定操作方便，具有無切口、手術時間及透視時間短的優(yōu)點，但術后皮膚感染等并發(fā)癥相對高；彈性髓內釘皮膚感染并發(fā)癥低，但需要二次住院手術取內固定。