早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)行機(jī)械通氣重癥監(jiān)護(hù)病房患者譫妄發(fā)生率的影響

陳遂華，曾麗清，曾劍雄，李悅

(惠州市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州，516000)

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)接受機(jī)械通氣治療患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)60%～80%，其可能會(huì)增加患者的病死率及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，22.40%的行機(jī)械通氣患者在入住ICU后5 d內(nèi)會(huì)發(fā)生譫妄，且隨著譫妄持續(xù)時(shí)間的增加，病死率也隨之上升。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)通過(guò)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)適時(shí)予以喚醒，以達(dá)到預(yù)防譫妄發(fā)生的目的，但在臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，因患者的意識(shí)狀態(tài)存在差異，致使喚醒間隔時(shí)間不固定，難以形成統(tǒng)一，預(yù)防效果不佳。有研究[3]證實(shí)，早期活動(dòng)可有效改善ICU患者的意識(shí)狀態(tài)，且對(duì)預(yù)防譫妄也有一定的效果?；诖?，本研究探討早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)行機(jī)械通氣ICU患者譫妄發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年12月惠州市第三人民醫(yī)院ICU收治的300例行機(jī)械通氣患者的一般資料，研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 機(jī)械通氣時(shí)間>24 h；② ICU治療時(shí)間>1 d；③ 首次接受機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院前伴有意識(shí)功能障礙；② 近期接受大型手術(shù)；③ 依從性較差。以2020年1～12月接受專科護(hù)理干預(yù)的150例患者為對(duì)照組，以2021年1～12月接受早期綜合康復(fù)干預(yù)的150例患者為觀察組。2組患者的疾病類型、文化程度及身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 ?？谱o(hù)理干預(yù) 對(duì)照組予以ICU機(jī)械通氣?？谱o(hù)理干預(yù)，直至轉(zhuǎn)出ICU?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情嚴(yán)重程度劃分護(hù)理等級(jí)，協(xié)助患者取舒適臥位，按時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液咳出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。根據(jù)患者病情變化適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的模式及參數(shù)，及時(shí)清理呼吸道。妥善固定氣管插管等管道，交接班時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查患者氣管插管及呼吸機(jī)管道，保證管道通暢。對(duì)于躁動(dòng)的患者給予床旁約束，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物等。根據(jù)患者的具體情況適時(shí)給予喚醒，定期評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)。

1.2.2 早期綜合康復(fù)干預(yù) 觀察組在對(duì)照組干預(yù)方式的基礎(chǔ)上給予早期綜合康復(fù)干預(yù)，直至轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取5名工齡滿5年的護(hù)士，以及1名醫(yī)師、1名康復(fù)師及1名心理咨詢師組建干預(yù)小組。所有小組成員均需通過(guò)譫妄及機(jī)械通氣等知識(shí)的培訓(xùn)考試后，方可參與研究。責(zé)任護(hù)士記錄患者的活動(dòng)進(jìn)度及現(xiàn)階段鍛煉情況，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)控。干預(yù)小組每周進(jìn)行1次問(wèn)題反饋及總結(jié)，討論、調(diào)整及制定早期綜合康復(fù)干預(yù)方案。

1.2.2.2 方案內(nèi)容 ① 四肢運(yùn)動(dòng)：對(duì)于存在意識(shí)障礙或無(wú)法配合鍛煉的患者，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其開(kāi)展四肢被動(dòng)鍛煉，每次15 min，每天1次。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)尚可或可配合部分康復(fù)訓(xùn)練的患者，在康復(fù)師的協(xié)助下開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)等床上活動(dòng)，每次15 min，每天2次。對(duì)于意識(shí)清楚或可完全配合鍛煉的患者，在康復(fù)師的幫助下逐步由床上運(yùn)動(dòng)過(guò)渡至床邊坐立、床旁轉(zhuǎn)移、站立及步行鍛煉，每次20 min，每天2次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整，活動(dòng)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率等，一旦出現(xiàn)異?；虿贿m，則立即停止運(yùn)動(dòng)。② 呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：對(duì)于存在意識(shí)障礙或無(wú)法配合鍛煉的患者，采用鹽袋加壓的方式進(jìn)行鍛煉，訓(xùn)練過(guò)程中密切關(guān)注患者腹部起伏程度。若起伏明顯，則根據(jù)起伏幅度適當(dāng)加壓，直至加壓至1 000 g，每天1次；若無(wú)起伏或起伏幅度較小，則停止此項(xiàng)鍛煉。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)尚可或配合鍛煉的患者，康復(fù)師囑其用力吸氣，吸氣時(shí)收縮腹肌，緩慢呼氣。每次2～5 min，每天3次。③ 認(rèn)知干預(yù)：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[4]評(píng)估患者的認(rèn)知功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予認(rèn)知干預(yù)，包括指導(dǎo)患者看書(shū)、讀報(bào)，并對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單提問(wèn)，每次10 min，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 譫妄發(fā)生情況：干預(yù)期間，記錄2組患者譫妄發(fā)生情況[5]。② 意識(shí)狀態(tài)：于入住ICU當(dāng)天、入住第3天、入住第5天及轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天，采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)[6]對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，ICDSC總評(píng)分為0～8分，分值越高表明意識(shí)狀態(tài)越差。③ 恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間。④ 并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間，統(tǒng)計(jì)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓及膈肌萎縮的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況

觀察組發(fā)生譫妄32例，發(fā)生率為21.33%；對(duì)照組發(fā)生譫妄48例，發(fā)生率為32.00%。觀察組的譫妄發(fā)生率比對(duì)照組更低(P<0.05)。

2.2 意識(shí)狀態(tài)

2組在入住第3天和第5天的ICDSC評(píng)分均較入住ICU當(dāng)天更高，轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的ICDSC評(píng)分均較入住ICU當(dāng)天更低(P均<0.05)；2組在入住第5天的ICDSC評(píng)分均較入住第3天更高，轉(zhuǎn)出當(dāng)天均較入住第3天更低(P均<0.05)；觀察組在入住第3天、入住第5天及轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的上述評(píng)分均較同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組ICDSC評(píng)分對(duì)比分)

2.3 恢復(fù)情況

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者恢復(fù)情況對(duì)比

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00%)低于對(duì)照組(18.00%，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是ICU重癥患者常見(jiàn)的治療措施，但是機(jī)械通氣也是ICU重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的近期治療效果[7]。故預(yù)防譫妄的發(fā)生對(duì)于行機(jī)械通氣的ICU患者而言具有重要意義。目前譫妄預(yù)防性措施分為藥物和非藥物，其中非藥物措施因安全性更高被廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)非藥物預(yù)防措施內(nèi)容較為籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生率仍居高不下[8]。早期綜合康復(fù)干預(yù)是一項(xiàng)由四肢運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的訓(xùn)練方式，將其用于行機(jī)械通氣的ICU患者可能會(huì)彌補(bǔ)傳統(tǒng)干預(yù)的不足。

長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣易導(dǎo)致患者記憶功能和認(rèn)知功能障礙，引發(fā)以視覺(jué)記憶、精神運(yùn)動(dòng)速度和語(yǔ)言流暢性障礙為主要表現(xiàn)的譫妄癥狀[9]。本研究中，觀察組在入住ICU第3天、第5天和轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的ICDSC評(píng)分均比同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，說(shuō)明早期綜合康復(fù)干預(yù)可改善行機(jī)械通氣ICU患者的意識(shí)狀態(tài)。分析其原因?yàn)?，四肢主?dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)靠坐、站立、步行等，不僅刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)膽堿能通路，改善意識(shí)狀態(tài)，還可增加肌肉運(yùn)動(dòng)，保持意識(shí)清醒；認(rèn)識(shí)干預(yù)可激發(fā)患者的注意力和記憶力，使其意識(shí)處于輕松、愉快的狀態(tài)，進(jìn)一步改善其意識(shí)狀態(tài)。接受機(jī)械通氣的ICU患者多處于鎮(zhèn)靜及制動(dòng)狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率及耗氧量均較低，肌肉合成蛋白減少，導(dǎo)致譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率和譫妄發(fā)生率均比對(duì)照組更低，機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間均比對(duì)照組更短(P均<0.05)。分析原因?yàn)?，早期綜合康復(fù)干預(yù)中的四肢運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)患者的血管活性，促進(jìn)機(jī)體釋放大量的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，增加腦部血流量，提高氧氣攝取和葡萄糖利用率，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕炎癥物質(zhì)對(duì)肌肉組織的破壞，達(dá)到預(yù)防譫妄發(fā)生的目的[11]。此外，早期綜合康復(fù)干預(yù)通過(guò)運(yùn)動(dòng)可有效改善心功能，加快鎮(zhèn)靜藥物的代謝速度，減少體內(nèi)藥物殘留，縮短藥物作用時(shí)間，從而預(yù)防譫妄的發(fā)生。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h時(shí)，患者的膈肌會(huì)發(fā)生明顯萎縮，且萎縮程度可達(dá)每天6%，進(jìn)而延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間[12]。早期綜合康復(fù)干預(yù)中的呼吸功能訓(xùn)練通過(guò)鹽袋加壓的方式，促使呼吸肌進(jìn)行主動(dòng)收縮，增強(qiáng)肋間肌、腹肌及膈肌運(yùn)動(dòng)，不僅可防止膈肌萎縮，還可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而達(dá)到加快脫機(jī)的目的，有助于患者康復(fù)[13]。

綜上所述，將早期綜合康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于行機(jī)械通氣的ICU患者，可改善患者的意識(shí)狀態(tài)，加快康復(fù)進(jìn)程，降低譫妄和并發(fā)癥的發(fā)生率。