護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥防控策略構(gòu)建及實(shí)施效果評(píng)價(jià)

周萌莉，周怡虹，陳怡，高琴

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 常熟，215500)

靜脈血栓栓塞癥是一種因機(jī)體靜脈血栓形成而導(dǎo)致靜脈血液回流受阻的潛在致死性疾病，主要包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成[1]。深靜脈血栓可出現(xiàn)于全身各部位，尤其多見于下肢深靜脈，若靜脈血栓脫落并阻滯于肺動(dòng)脈時(shí)，則會(huì)誘發(fā)肺栓塞。女性在妊娠期間受血液高凝狀態(tài)、靜脈瘀滯和血管損傷等的影響，易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥[2]。有研究[3]表明，D-二聚體(D-D)水平過高、妊娠期糖尿病和高齡等均是孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予干預(yù)。本研究主要考察護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥防控策略的構(gòu)建及其實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院收治的124名孕產(chǎn)婦的資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初產(chǎn)婦，單胎妊娠；② 順利完成分娩；③ 神志清晰，認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不完整；② 合并惡性腫瘤；③ 腿部水腫或肺水腫；④ 半年內(nèi)接受過抗凝治療；⑤ 腿部受到嚴(yán)重外傷。根據(jù)護(hù)理方案的不同將孕產(chǎn)婦資料分為觀察組(78例)和對(duì)照組(46例)。觀察組中，年齡22～35歲，平均年齡為(26.93±4.17)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.92±3.15)kg/m2；孕周11～15周，平均孕周為(12.84±1.37)周；分娩方式為剖宮產(chǎn)29例、自然分娩49例；文化程度為初中及以下27例、高中23例、大專及以上28例。對(duì)照組中，年齡22～36歲，平均年齡為(26.73±3.98)歲；BMI為(26.13±4.05)kg/m2；孕周10～15周，平均孕周為(12.67±2.03)周；分娩方式為剖宮產(chǎn)18例、自然分娩28例；文化程度為初中及以下19例、高中11例、大專及以上16例。2組孕產(chǎn)婦的上述一般資料經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組孕產(chǎn)婦接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為建檔開始直至分娩結(jié)束。初診建卡時(shí)，即對(duì)孕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行健康宣教，告知其靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防方法和危害性，同時(shí)指導(dǎo)其飲食和運(yùn)動(dòng)，促使其養(yǎng)成健康的行為。動(dòng)態(tài)評(píng)估孕產(chǎn)婦在整個(gè)孕期出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)干預(yù)，給予其常規(guī)健康生活指導(dǎo)。

1.2.2 構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥防控策略 構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥防控策略并對(duì)觀察組孕產(chǎn)婦予以干預(yù)，時(shí)間為建檔開始直至分娩結(jié)束。

1.2.2.1 構(gòu)建防控策略 ① 組建小組：8名護(hù)理人員組成靜脈血栓栓塞癥護(hù)理小組，邀請(qǐng)?jiān)\療經(jīng)驗(yàn)豐富的科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任顧問。② 明確工作職責(zé)：通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)查和收集專家意見等方式來完善靜脈血栓栓塞癥防控方案，制定《靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》和《靜脈血栓栓塞癥防治流程》等，規(guī)范靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。③ 人員培訓(xùn)：采用分層培訓(xùn)的方法，由小組成員在院內(nèi)外接受培訓(xùn)后，制訂計(jì)劃，再對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈血栓栓塞癥臨床指南、風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范方案、操作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2.2 防控策略實(shí)施 ① 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：全面梳理孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括定期產(chǎn)檢、凝血功能、長(zhǎng)時(shí)間臥床和妊娠期并發(fā)癥等，動(dòng)態(tài)評(píng)估其發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。② 策略實(shí)施：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，告知孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的防治方案和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，與孕產(chǎn)婦及其家屬積極溝通后，制定預(yù)防性干預(yù)措施。給予孕產(chǎn)婦飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其凝血功能。對(duì)于血液呈高凝狀態(tài)的孕產(chǎn)婦，指導(dǎo)其進(jìn)行物理預(yù)防、基礎(chǔ)預(yù)防和藥物預(yù)防。藥物預(yù)防推薦使用低分子肝素、Xa因子直接抑制劑和華法林等。物理預(yù)防推薦穿防血栓梯度加壓彈力襪，但這種預(yù)防方式僅適用于可自由活動(dòng)的孕產(chǎn)婦；對(duì)于不適合穿彈力襪或長(zhǎng)期臥床制動(dòng)的孕產(chǎn)婦，可應(yīng)用足底靜脈泵和間歇充氣加壓裝置?；A(chǔ)預(yù)防應(yīng)叮囑孕產(chǎn)婦保持膳食平衡、多飲水，鼓勵(lì)其行早期主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如散步、環(huán)泵運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用問卷調(diào)查形式對(duì)2組孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的知識(shí)知曉率進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括健康知識(shí)知曉率和靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識(shí)掌握知曉率(藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防)，單項(xiàng)問卷內(nèi)容答對(duì)率≥60%即為知曉。② 分別于孕早期、分娩前和分娩后測(cè)定孕產(chǎn)婦的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-D水平，以評(píng)價(jià)凝血功能。③ 記錄2組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的情況，兩者的總發(fā)生率即為靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。④ 采用自制的護(hù)理滿意度問卷評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦的護(hù)理滿意度。問卷滿分為100分，≥85分為特別滿意，70～84分為一般滿意，≤69分為不滿意。護(hù)理滿意率=(特別滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組靜脈血栓栓塞癥知識(shí)知曉率比較

觀察組孕產(chǎn)婦的靜脈血栓栓塞癥健康知識(shí)知曉率和預(yù)防知識(shí)(藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防)知曉率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥知識(shí)知曉率比較 [例(%)]

2.2 2組凝血功能比較

分娩后，2組孕產(chǎn)婦的PT和APTT均慢于孕早期和分娩前，F(xiàn)IB和D-D水平均高于孕早期和分娩前(P均<0.05)；分娩前，2組孕產(chǎn)婦的PT和APTT均慢于孕早期，F(xiàn)IB和D-D水平均高于孕早期(P均<0.05)；分娩前和分娩后，觀察組的PT和APTT均快于同期對(duì)照組，F(xiàn)IB和D-D水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組孕產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的凝血功能比較

2.3 2組靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)現(xiàn)1例深靜脈血栓，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2例深靜脈血栓和2例肺栓塞。觀察組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為1.28%(1/78)，低于對(duì)照組的8.70%(4/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.110，P=0.043)。

2.4 2組護(hù)理滿意率比較

觀察組中，特別滿意52例、一般滿意17例、不滿意9例；對(duì)照組中，特別滿意24例、一般滿意7例、不滿意15例。觀察組的護(hù)理滿意率為88.46%(69/78)，高于對(duì)照組的67.39%(31/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.230，P=0.004)。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥是指血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞血管管腔，導(dǎo)致血液回流出現(xiàn)障礙的一種疾病，這也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[4]。有研究[5]表明，相比于非妊娠的女性，妊娠女性靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率高2～4倍。隨著中國二胎、三胎政策的實(shí)施，高齡和行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)量顯著增加，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷提高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。這可能是由于，本研究構(gòu)建了護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥防控策略，通過征集專家意見、檢索文獻(xiàn)和臨床調(diào)查，制定靜脈血栓栓塞癥防控方案。孕產(chǎn)婦在入院建檔后，護(hù)理人員全面梳理其臨床資料，包括定期產(chǎn)檢、凝血功能、長(zhǎng)時(shí)間臥床和妊娠并發(fā)癥等，動(dòng)態(tài)評(píng)估其出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予其飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和藥物干預(yù)等，從而降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率[6-7]。本研究也證實(shí)，觀察組的靜脈血栓栓塞癥健康知識(shí)知曉率和預(yù)防知識(shí)知曉率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。這可能是由于，護(hù)理人員于整個(gè)妊娠期間對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，有助于幫助其提高關(guān)于靜脈血栓栓塞癥知識(shí)的認(rèn)知水平。凝血功能監(jiān)測(cè)是孕產(chǎn)婦血栓疾病的輔助篩查工具，F(xiàn)IB是機(jī)體內(nèi)含量最高的凝血因子，D-D是預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥的敏感指標(biāo)之一[8]。本研究結(jié)果顯示，分娩前和分娩后，觀察組的PT、APTT、FIB和D-D水平均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，提示護(hù)士主導(dǎo)的靜脈血栓栓塞癥防控策略可改善孕產(chǎn)婦的機(jī)體凝血功能。該策略中，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)預(yù)防，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦平衡膳食、合理控制體重并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；重視物理預(yù)防，根據(jù)情況應(yīng)用足底靜脈泵和間歇充氣加壓裝置；規(guī)范藥物預(yù)防，優(yōu)先采用低分子肝素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的孕產(chǎn)婦選用普通肝素[9-10]。這些預(yù)防措施均有助于改善孕產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)。得益于上述措施，觀察組的護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥防控策略的實(shí)施能夠得到較高的護(hù)理滿意度。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥防控策略可有效降低孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，提高靜脈血栓栓塞癥健康知識(shí)和預(yù)防知識(shí)知曉率，改善機(jī)體凝血狀態(tài)，使其獲得較高的滿意率。