重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策

王潔，趙紅

(常熟市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州，215500)

顱腦損傷屬于臨床多見(jiàn)的重癥之一，主要致病原因有交通事故、高空墜落和毆打等?；颊咭蝾^部受到暴力作用而導(dǎo)致相關(guān)組織出現(xiàn)損傷，多伴有腦震蕩、腦干損傷等，其發(fā)病后大腦皮層受損，腦組織出血，多數(shù)合并顱內(nèi)水腫、血腫，致使顱內(nèi)壓升高[1]。氣道切開(kāi)是神經(jīng)重癥患者保持氣道通暢的重要措施，但可能需要較長(zhǎng)時(shí)間建立人工氣道，導(dǎo)致患者呼吸道無(wú)法加濕，必須要主動(dòng)加濕裝置調(diào)節(jié)氣體的適度及溫度。而濕化程度不足是導(dǎo)致患者痰液黏稠、氣道上皮細(xì)胞損傷的主要原因，易使其出現(xiàn)氣體交換功能降低、血氧飽和度下降等不良情況[2]。因此，如何降低重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的發(fā)生率具有重要意義。鑒于此，本研究分析重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的影響因素及護(hù)理對(duì)策，以期改善患者的預(yù)后質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以常熟市第二人民醫(yī)院自2019年9月至2021年9月收治的82例重癥顱腦損傷患者為研究對(duì)象，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《顱腦創(chuàng)傷后加重繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)因素防治專(zhuān)家共識(shí)》[3]中對(duì)于重癥顱腦損傷的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；② 行氣管切開(kāi)并建立人工氣道；③ 年齡≥18周歲；④ 患者及其家屬同意參與研究，并簽署書(shū)面文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重全身感染；② 合并慢性阻塞性肺疾??；③ 合并呼吸障礙疾??；④ 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤3分[4]；⑤ 脫機(jī)后重新上機(jī)；⑥ 依從性低或中途退出。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ① 采用自擬調(diào)查問(wèn)卷收集患者的基線資料，包括性別、年齡、民族、基礎(chǔ)疾病、不良生活習(xí)慣、濕化方式及濕化液濃度。② 于濕化后的第2天、第3天，根據(jù)患者的痰液黏稠度判定其氣道濕化效果。痰液稀薄為米湯樣，經(jīng)吸痰后，無(wú)痰液滯留即為Ⅰ級(jí)；痰液略有黏稠，為白色或淡黃色，吸痰后內(nèi)壁存在滯留，沖洗后消失即為Ⅱ級(jí)；痰液較黏稠，為黃色或黃綠色，吸痰管會(huì)因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭存在大量痰液，沖洗后仍存在殘留即為Ⅲ級(jí)[5]。將Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)判定為氣道濕化不足。③ 應(yīng)用GCS評(píng)分對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)估，包括睜眼反應(yīng)(1～4分)、語(yǔ)言反應(yīng)(1～5分)及肢體運(yùn)動(dòng)(1～6分)3個(gè)條目，評(píng)分與患者的昏迷程度呈負(fù)相關(guān)，一般以≤8分表示存在昏迷。

1.2.2 調(diào)查方法 向82例患者家屬發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，護(hù)理人員根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行解釋?zhuān)苊饧覍賹?duì)問(wèn)卷項(xiàng)目有所誤解?，F(xiàn)場(chǎng)回收、核對(duì)，對(duì)于存在漏項(xiàng)的問(wèn)卷及時(shí)讓家屬補(bǔ)答。共發(fā)出82份問(wèn)卷，回收82份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，2組間年齡、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、濕化方式、濕化液濃度及GCS評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

以氣道濕化不足為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，濕化方式、濕化液濃度均是影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化效果的主要因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

以濕化效果不足作為陽(yáng)性結(jié)局繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，濕化方式、濕化液濃度對(duì)濕化效果不足具有高敏感性。當(dāng)濕化方式為霧化吸入時(shí)，其敏感性為71.43%，特異性為55.56%；當(dāng)濕化液濃度為0.45%氯化鈉溶液時(shí)，敏感性為67.86%，特異性為57.41%，如表3及圖1所示。

表3 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的ROC曲線分析

圖1 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的ROC曲線分析圖

3 討論

絕大部分重癥顱腦損傷患者伴有呼吸功能障礙，需開(kāi)展機(jī)械通氣輔助呼吸。但行機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過(guò)大部分上呼吸道而直接進(jìn)入氣管，加之被動(dòng)進(jìn)氣使得水分蒸發(fā)增加，若濕化不足，則呼吸道黏膜干燥、纖維絨毛蠕動(dòng)減弱，分泌物干涸而出現(xiàn)痰痂和痰栓，不易排出氣道[6]。當(dāng)呼吸道引流不暢時(shí)，可影響肺部自由防御功能，甚至引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此，行呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)開(kāi)展氣道濕化至關(guān)重要，可直接影響人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸后行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，濕化方式、濕化液濃度對(duì)濕化效果不足具有高敏感性，現(xiàn)就具體影響機(jī)制進(jìn)行分析闡述。① 濕化方式：傳統(tǒng)濕化方法通過(guò)注射器將藥物抽取，并在患者吸氣時(shí)由管壁滴入，其痰液被有效稀釋?zhuān)颊咴诜磉^(guò)程中極易造成管路脫落，造成濕化液無(wú)法泵入，從而導(dǎo)致濕化效果不足。同時(shí)，該方法的吸入量不確定，極易造成患者出現(xiàn)痰痂，進(jìn)而造成氣管堵塞，且藥量過(guò)大還會(huì)造成嗆咳，甚至引發(fā)呼吸道痙攣[7]。而持續(xù)霧化吸入方式的濕化程度較好，可以在有效確保氧氣吸入的同時(shí)持續(xù)濕化氣道，降低痰液黏稠度，使痰液較易咳出，減少吸痰次數(shù)，降低了氣道黏膜損傷后出血的發(fā)生率[8]。霧化是將濕化液以小顆粒的方式通過(guò)患者呼吸來(lái)達(dá)到肺部，濕化量較為適宜，速度較為適中，對(duì)于患者翻身等操作無(wú)影響，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。劉英等[9]的研究結(jié)果顯示，霧化吸入是氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣患者的有效濕化方式，能夠顯著降低患者的肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。② 濕化液濃度：不同濕化液濃度可以直接影響患者的濕化效果，無(wú)論是濕化不足還是濕化過(guò)度都會(huì)對(duì)患者造成不利影響。當(dāng)過(guò)度濕化時(shí)，會(huì)造成痰液嚴(yán)重稀釋?zhuān)碳ば钥人园l(fā)生率升高，易損傷患者氣道甚至出現(xiàn)窒息[10]。本研究選取的濕化液濃度為0.45%氯化鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液，0.45%的氯化鈉溶液在進(jìn)入支氣管內(nèi)，水分會(huì)保持一段時(shí)間，不會(huì)過(guò)快蒸發(fā)；且鈉離子也能夠沉積于肺泡支氣管中，減少高滲狀態(tài)的出現(xiàn)，有助于避免支氣管水腫，促進(jìn)氣體正常交換。濕化液的選擇也可對(duì)患者的濕化效果產(chǎn)生負(fù)面影響，如慶大霉素劑量不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致殺菌效果差；地塞米松長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加等。因此，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需求選擇適宜的濕化液[11]。俞巧蘭等[12]的研究結(jié)果顯示，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)結(jié)合0.45%氯化鈉溶液持續(xù)氣道濕化對(duì)于保持濕化效果具有較好的作用，與本研究結(jié)果相似。

本研究針對(duì)上述因素特提出具體的預(yù)防性干預(yù)措施，具體如下。① 氣道濕化液選擇：0.9%氯化鈉溶液+糜蛋白酶+慶大霉素或病原敏感的抗生素(或地塞米松)，霧化液采用0.45%氯化鈉溶液+5%碳酸氫鈉+糜蛋白酶+慶大霉素的作用更強(qiáng)。當(dāng)有干痂或血痂時(shí)，使用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液的效果最好，濕化液為0.9%氯化鈉溶液100 mL+鹽酸氨溴索30 mg+慶大霉素160 000 U。② 濕化方式：a.輸液管持續(xù)滴注法、泵注持續(xù)濕化的聯(lián)合應(yīng)用可減輕患者對(duì)氣道濕化的內(nèi)心恐懼感，并減少濕化液滴注過(guò)程中對(duì)氣道的刺激。b.霧化式濕化法，通過(guò)超聲霧化將濕化液撞擊呈直徑為0.5～1.0 μm的霧液，使其直接進(jìn)入終末支氣管和肺泡，實(shí)現(xiàn)高強(qiáng)度的穿透。c.人工鼻又稱(chēng)溫-濕交換過(guò)濾器(HME)，該材質(zhì)為數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)，可在保留水的熱度和濕度的同時(shí)，進(jìn)入氣道，使氣道獲得有效的濕化。d.氣道沖洗，氣道沖洗指在患者呼氣末、吸氣初沿導(dǎo)管壁注入10～20 mL沖洗液，并在負(fù)壓吸引的配合下，吸出氣道內(nèi)瘀阻的痰痂。

綜上所述，影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的因素較多，濕化方式、濕化液濃度是其主要影響因素，根據(jù)上述因素制定針對(duì)性干預(yù)策略，對(duì)于提高氣道濕化效果具有積極作用。