不同骨髓腔輸液技術(shù)在低齡兒童失血性休克院前急救中的應(yīng)用比較

唐小燕，卓振權(quán)，陳黎明，張愛玲，趙楓

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 1.骨科；2.急診醫(yī)學(xué)部，福建 泉州，362000)

高效開放靜脈通道是失血性休克院前急救的重要措施，低齡兒童的外周血管細(xì)，加之休克易造成靜脈塌陷，使低齡兒童的外周靜脈穿刺尤為困難[1-2]。骨髓腔輸液技術(shù)已在成人休克搶救和心肺復(fù)蘇中逐漸獲得應(yīng)用[3]，但尚未見應(yīng)用于低齡兒童失血性休克院前急救的報(bào)道。為評(píng)估不同骨髓腔輸液技術(shù)在低齡兒童的使用效率和安全性，2014年3月至2021年5月，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部在低齡兒童失血性休克院前急救中應(yīng)用了不同骨髓腔輸液技術(shù)，比較使用效率和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，選擇2014年3月至2021年5月本院急診醫(yī)學(xué)部接診的107例失血性休克低齡兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡3～7歲；② 確診為失血性休克；③ 心電監(jiān)測(cè)顯示存在自主活動(dòng)；④ 至少有一側(cè)下肢無骨折、血管損傷或嚴(yán)重軟組織損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非血容量不足所致休克。107例患者中，男71例，女36例；年齡3～7歲，平均(5.51±1.23)歲；體重12～32 kg，平均(20.07±5.61)kg。按120急診搶救單中記錄的院前輸液方法分類，分別為NIO-PaediatricTM骨髓腔輸液組(簡稱“NIOP組”)33例、EZ-IO?骨髓腔輸液組(簡稱“EZIO組”)16例、Jamshidi?骨髓腔輸液組(簡稱“Jamshidi組”)20例、靜脈穿刺針骨髓腔輸液組(簡稱“骨穿輸液組”)9例和外周靜脈穿刺組(簡稱“對(duì)照組”)29例。5組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組間一般資料比較

1.2 院前急救流程

急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行傷口包扎，并轉(zhuǎn)移至救護(hù)車。給予患兒吸氧和心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情開放靜脈通道實(shí)施液體復(fù)蘇。

1.3 輸液方法

① NIOP組：拆除NIO-PaediatricTM注射器(美國Persys Medical公司)的保險(xiǎn)裝置，穿刺深度調(diào)至14 mm(如圖1-A所示)，選取患兒脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn)。局部消毒，穿刺針頭緊壓皮膚，按壓扳機(jī)將18 G穿刺針刺入脛骨髓腔(如圖1-B所示)，確定穿刺針牢固后拆除彈射裝置(如圖1-C所示)。拔除針芯，接注射器回抽出血液確定穿刺針位于髓腔內(nèi)，取10 mL的0.9%氯化鈉溶液加壓注入，確認(rèn)輸液通路完整，貼膜密封固定穿刺針(如圖1-D所示)。注射器尾部接加壓輸液裝置進(jìn)行持續(xù)輸液。② EZIO組：選取長度15 mm、型號(hào)15 G的EZ-IO?注射器(美國Teleflex Medical公司)，尾部與慢速電鉆連接。選取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn)，局部消毒后，將穿刺針向內(nèi)傾斜15°緩慢刺入髓腔(如圖1-E所示)，旋出注射器尾部保護(hù)套，其余操作同NIOP組。③ Jamshidi組：選取15 G Jamshidi?注射器(美國Baxter Healthcare公司)，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm為穿刺點(diǎn)，局部消毒后，將穿刺針向內(nèi)傾斜15°手動(dòng)旋轉(zhuǎn)刺入髓腔(如圖1-F所示)，出現(xiàn)骨皮質(zhì)突破感后繼續(xù)進(jìn)入約10 mm，其余操作同NIOP組。④ 骨穿輸液組：選取20 G一次性靜脈穿刺針(廣州貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司)，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm為穿刺點(diǎn)，局部消毒后，將穿刺針向內(nèi)傾斜15°緩慢旋轉(zhuǎn)刺入髓腔，出現(xiàn)骨皮質(zhì)突破感后繼續(xù)進(jìn)入約10 mm(如圖1-G所示)，其余操作同NIOP組。⑤ 對(duì)照組：按護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行手背靜脈、頭靜脈或大隱靜脈穿刺輸液。

圖1-A 拆除NIO-PaediatricTM骨髓腔穿刺針保險(xiǎn)

圖1-B NIOP骨髓腔彈射進(jìn)針

圖1-C 拆除NIOP彈射裝置

圖1-D NIOP穿刺針貼膜密封

圖1-E EZ-IO?骨髓腔穿刺針電動(dòng)進(jìn)針

圖1-F Jamshidi?骨髓腔穿刺針手動(dòng)進(jìn)針

圖1-G 普通靜脈穿刺針骨髓腔穿刺

1.4 穿刺后處理方法

若穿刺失敗或難以繼續(xù)輸液，則立即更改其他輸液方法。穿刺成功后，立即給予加壓輸注相應(yīng)的液體和藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄各組首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、≥3次穿刺成功率、穿刺失敗率、穿刺操作時(shí)間和穿刺并發(fā)癥。其中，穿刺并發(fā)癥包括滲漏、堵塞、出血、血腫、彎針和斷針。穿刺難易程度采用自制可視化評(píng)分量表評(píng)估，分值1～10分，1分為極其容易，10分為極其困難。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組間輸液情況比較

NIOP組和EZIO組的首次成功率分別為100.00%和93.75%，2組間穿刺成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于Jamshidi組、骨穿輸液組和對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。NIOP組的穿刺操作時(shí)間為(33.29±4.02)s，EZIO組為(64.94±6.76)s，Jamshidi組為(80.12±12.34)s，骨穿輸液組為(193.81±37.00)s，對(duì)照組為(252.36±36.84)s，5組間穿刺操作時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.693，P=0.004)。

表2 各組間穿刺情況比較 [例(%)]

2.2 各組間穿刺并發(fā)癥比較

5組間合計(jì)并發(fā)癥、滲漏、堵塞和血腫的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；但出血、彎針、斷針的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 各組間輸液并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 穿刺局部并發(fā)癥比較

NIOP組、EZIO組、Jamshidi組和骨穿輸液組均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)骨折、穿透后緣骨皮質(zhì)、血管神經(jīng)損傷和下肢深靜脈脂肪栓塞等并發(fā)癥。

2.4 各組間輸液難易程度比較

NIOP組的難易程度評(píng)分為(1.70±0.64)分，EZIO組為(3.13±0.81)分，Jamshidi組為(4.65±1.63)分，骨穿輸液組為(7.78±1.09)分，對(duì)照組為(8.03±0.94)分。骨穿輸液組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。

3 討論

3.1 低齡兒童失血性休克院前急救過程中建立靜脈通道的困擾

低齡兒童失血性休克時(shí)由于靜脈塌陷，會(huì)影響穿刺成功率和穿刺時(shí)間[4]。與院內(nèi)不同，院前急救缺乏輔助靜脈穿刺設(shè)備，但低齡兒童耐受休克能力差，需要快速液體復(fù)蘇[5]。本研究中對(duì)29例失血性休克低齡兒童進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，僅有4例(13.79%)首次穿刺成功，甚至8例(27.59%)穿刺失敗，穿刺時(shí)間達(dá)到(252.36±36.84)s，嚴(yán)重影響院前搶救的效率。此時(shí)，骨髓腔內(nèi)輸液可能是應(yīng)對(duì)該狀況的唯一方法，休克時(shí)骨髓腔內(nèi)海綿狀靜脈網(wǎng)不會(huì)塌陷，仍具有靜脈灌注的功能[6]。HAMPTON等[7]指出，骨髓腔內(nèi)輸注胺碘酮等藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)與靜脈給藥相同，這也成為該技術(shù)可臨時(shí)替代外周靜脈輸液的理論基礎(chǔ)。1986年，美國心臟協(xié)會(huì)批準(zhǔn)該技術(shù)應(yīng)用于兒童急救輸液[8]。雖然2005年和2010年美國心臟協(xié)會(huì)連續(xù)2次在指南中強(qiáng)調(diào)：急救過程中，如果不能有效開放靜脈通道，應(yīng)盡早使用骨髓腔輸液技術(shù)[9-10]，但指南未對(duì)低齡兒童骨髓腔輸液技術(shù)的安全性和有效性給予明確闡述。

3.2 不同骨髓腔輸液裝置在低齡兒童的應(yīng)用比較

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然4組的骨髓腔輸液操作時(shí)間不同，但均優(yōu)于對(duì)照組，而且首次成功率也高于對(duì)照組(P<0.05)，這也為低齡兒童休克的院前救治節(jié)省了寶貴的時(shí)間。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)研究中的穿刺操作時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異。KUROWSKI[11]等報(bào)道的骨髓腔穿刺時(shí)間為(2.0～4.2)min，成功率為82%～92%。這種差異考慮與他們并非專門針對(duì)低齡兒童有關(guān)，而且在研究中未區(qū)分骨髓腔穿刺工具，所以他們的研究并不能完全代表低齡兒童骨髓腔輸液的真實(shí)狀況。

本研究中，NIOP組全部首次穿刺成功，穿刺時(shí)間僅為(33.29±4.02)s，該裝置為彈射式。NIO-PaediatricTM裝置專為3～12歲兒童設(shè)計(jì)，通過高壓氣體推動(dòng)針頭刺穿骨皮質(zhì)，可提高操作的效率。而同為旋轉(zhuǎn)進(jìn)針方式的EZIO組和Jamshidi組，雖然首次成功率和穿刺時(shí)間不如NIOP組，但也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。這2種方式均需反復(fù)確認(rèn)穿刺位置和角度，且沒有定深裝置，需緩慢進(jìn)針，防止穿刺過深損傷后方的血管神經(jīng)，影響穿刺效率。另外，反復(fù)旋轉(zhuǎn)過程中穿刺骨窗直徑遠(yuǎn)大于穿刺針外徑，加壓輸液可能造成液體滲漏。EZIO組的滲漏率和血腫率分別為18.75%和6.25%，而Jamshidi組為20.00%和5.00%，還出現(xiàn)1例明顯針眼出血，這些并發(fā)癥在NIOP組均未出現(xiàn)，提示NIO-PaediatricTM裝置能更好地封閉骨窗，有助于加壓輸液。

有研究[12]發(fā)現(xiàn)，采用大直徑的普通靜脈穿刺針進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨髓腔穿刺同樣可以完成骨髓腔輸液。但筆者在骨穿輸液組內(nèi)發(fā)現(xiàn)，普通靜脈穿刺針進(jìn)入骨皮質(zhì)時(shí)容易產(chǎn)生彎針(22.22%)，甚至斷針(11.11%)；由于靜脈穿刺針的硬度和銳利程度遠(yuǎn)不如專門的骨髓腔穿刺針，進(jìn)針操作難度更大，首次成功率僅為22.22%，失敗率高達(dá)44.45%，而且穿刺時(shí)間長達(dá)(193.81±37.00)s，這顯然不符合失血性休克院前急救的要求。所以筆者推薦使用專業(yè)的骨髓腔輸液裝置提高搶救的效率。

3.3 骨髓腔內(nèi)輸液在低齡兒童使用中的安全性

BOWLEY等[13]報(bào)道骨髓腔輸液最多的并發(fā)癥是穿刺點(diǎn)骨折或穿刺過深損傷后方血管神經(jīng)。首先，EZIO和Jamshidi設(shè)備無定深裝置，使用過程中需要避免穿刺過深，而NIO-PaediatricTM具有定深閉鎖裝置，進(jìn)針深度不超過14 mm，可降低穿刺過深的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。其次，兒童骨質(zhì)含有機(jī)質(zhì)較多，不管是彈射式還是旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針都未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)骨折，所以低齡兒童一般無需擔(dān)心穿刺點(diǎn)骨折，可以放心使用骨髓腔穿刺裝置。最后，低齡兒童骨髓腔內(nèi)的脂肪含量遠(yuǎn)高于成人，加壓輸注過程中脂肪顆粒入血可能并發(fā)的脂肪栓塞需值得注意[14]。雖然本研究未出現(xiàn)該并發(fā)癥，但由于病例數(shù)不多，是否存在這種風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，與EZ-IO?和Jamshidi?輸液技術(shù)相比，NIO-PaediatricTM骨髓腔輸液技術(shù)應(yīng)用于低齡兒童失血性休克的院前急救中，具有高效、安全和操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。