想象訓(xùn)練和肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人康復(fù)的影響

權(quán) 程

徐州市康復(fù)醫(yī)院,江蘇 221009

腦卒中為臨床常見腦血管疾病，可合并各種并發(fā)癥，以吞咽障礙最常見[1]。腦卒中后吞咽障礙病人多伴有飲水、進(jìn)食嗆咳或進(jìn)食困難等癥狀，若未及時治療，容易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響病人疾病恢復(fù)及生活質(zhì)量[2]。藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練是腦卒中后吞咽障礙病人的常規(guī)治療、護(hù)理方法，對促進(jìn)病人康復(fù)具有一定作用，但效果有限。肌電生物反饋是近年來被應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人的臨床治療方法之一，可改善早期腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能，降低吞咽障礙程度[3]。想象訓(xùn)練是指病人大腦反復(fù)想象相應(yīng)運(yùn)動、動作，而不伴實(shí)際肢體動作的過程，可促使運(yùn)動反射弧重建，提高運(yùn)動能力，將其應(yīng)用于腦卒中肢體運(yùn)動功能障礙病人的康復(fù)治療，效果良好[4]。為了進(jìn)一步明確肌電生物反饋治療和想象訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用效果，本研究選取我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，對其進(jìn)行干預(yù)性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)腦CT 或MRI確診；首次發(fā)??；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，處于恢復(fù)期；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級及以上，存在吞咽障礙；入院后行常規(guī)藥物治療；能夠配合；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在延髓病變；復(fù)發(fā)腦血管疾病；有精神病、癡呆或智力障礙史；患嚴(yán)重心、肝、肺、腎或血液系統(tǒng)疾??；佩戴心臟起搏器或體內(nèi)有矯形器、金屬植入物；患食管腫瘤、重癥肌無力等其他影響吞咽功能的疾??；合并消化性潰瘍等要求禁食禁飲；有皮膚破損；發(fā)生肺部感染；對電極片過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為甲組（44 例）、乙組（44 例）、丙組（45 例）、丁組（45 例）。甲組：男24 例，女20 例；年齡45～85（66.39±10.92）歲；病程6～42（21.08±4.03）d；腦 出血10 例，腦梗死34例；洼田飲水試驗(yàn)[6]分級：Ⅲ級11 例，Ⅳ級25 例，Ⅴ級8例。乙 組：男26 例，女18 例；年 齡46～83（67.24±11.78）歲；病程7～36（20.54±3.05）d；腦出血9 例，腦梗死35 例；洼田飲水試驗(yàn)分級：Ⅲ級12 例，Ⅳ級22 例，Ⅴ級10 例。丙 組：男29 例，女16 例；年 齡43～80（65.46±11.23）歲；病程5～39（21.79±3.17）d；腦出血7 例，腦梗死38 例；洼田飲水試驗(yàn)分級：Ⅲ級13 例，Ⅳ級23 例，Ⅴ級9 例。丁組：男28 例，女17 例；年齡43～84（65.92±11.46）歲；病程6～40（20.87±4.13）d；腦出血10 例，腦梗死35 例；洼田飲水試驗(yàn)分級：Ⅲ級10 例，Ⅳ級25 例，Ⅴ級10 例。4 組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 甲組 入院后給予常規(guī)治療，包括常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練。①常規(guī)藥物治療：包括使用改善腦部血液循環(huán)的藥物、營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物、降低顱內(nèi)壓的藥物等。②吞咽訓(xùn)練：采用咽部冷刺激、空吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、吞咽肌（口、唇、舌及咽收肌等）訓(xùn)練等。訓(xùn)練時間為每次45 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。③進(jìn)食訓(xùn)練：囑病人取半臥位，頭部略向前傾，用枕頭將偏癱側(cè)墊起，根據(jù)病人吞咽能力由易吞咽的糊狀食物逐漸過渡為流質(zhì)、半流質(zhì)及固體食物，進(jìn)食時將食物置于病人口腔最能感覺到食物的位置，以一口量為原則，采用點(diǎn)頭吞咽法。吞咽訓(xùn)練時間為每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.2 乙組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用肌電生物反饋治療。干預(yù)前將訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)告知病人，要求其積極配合；干預(yù)開始囑病人取坐位或臥位，清潔病人頸部皮膚，采用乙醇對病人頸部進(jìn)行消毒；將肌電生物反饋儀Myonet-AOW（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司制造）的4 個電極片置于病人頦下肌群（如二腹肌前腹、頦舌骨肌以及下頜舌骨?。┢つw處，參考電極置于喉部，測試電極置于下頜部，電極中點(diǎn)稍低于舌骨；采用儀器自帶軟件分析病人做吞咽動作時的吞咽最大峰值、吞咽峰值平均值以及肌電平均靜息值；將110%吞咽峰值設(shè)為閾值，在該閾值處對病人行視覺、聽覺反饋刺激，并囑其在該刺激下盡可能練習(xí)干吞咽動作，要求其吞咽產(chǎn)生的肌電峰值盡量高于設(shè)定閾值。干預(yù)每次30 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.3 丙組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行想象訓(xùn)練。在安靜房間里囑病人平靜地躺在床上，微閉雙眼，充分放松四肢，穩(wěn)定情緒；醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)病人想象其處在一個溫馨、放松的場景，提示病人想象自己正一口一口地進(jìn)食自己喜愛的食物或想象自己最想吃、認(rèn)為最美味的食物，病人條件反射地分泌唾液時，囑其吞咽，若吞咽時發(fā)生嗆咳，囑其盡快吐出；誘導(dǎo)病人想象生日時吹蠟燭、疲倦時打哈欠、用吸管喝飲料、舌頭舔冰激凌以及飯后舌頭輕舔上下嘴唇、在口腔中運(yùn)動等。訓(xùn)練時間為每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.4 丁組 給予常規(guī)治療+肌電生物反饋治療+想象訓(xùn)練，方法、時間分別同甲組、乙組、丙組。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①吞咽功能：于干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）[7]進(jìn)行評估，SSA評估分為3 個部分，第1 部分評估病人意識水平、頭部及軀干部控制、唇閉合、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽，總分為8～23 分；第2 部分囑病人吞咽5 mL水，重復(fù)3 次，觀察水是否從口角流出、吞咽時有無喉部運(yùn)動及反復(fù)喉部運(yùn)動、有無咳嗽及哽噎等，總分為5～11 分；上述無異常，則行第3 部分評估，囑病人飲60 mL 水，觀察是否能夠全部飲完、有無咳嗽及哽噎、聲音狀況，總分為5～12 分。SSA 總分為18～46 分，評分越高說明吞咽功能越差。②吞咽障礙程度：于干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用吞咽障礙程度評分（VFSS）[8]進(jìn)行評估，采用多功能數(shù)字胃腸機(jī)對病人行透視檢查，其中，口腔期評估部分，如口腔內(nèi)食物不能送入咽喉而從口唇流出計(jì)0 分，如口腔內(nèi)食物不能以食塊流入咽喉或是以零零群群狀形式流入計(jì)1 分，如口腔內(nèi)食物不能1 次全部送入咽喉計(jì)2 分，如口腔內(nèi)食物1 次吞咽后全部送入咽喉計(jì)3 分；咽喉期評估部分，如食物吞咽時未能引起病人咽喉上舉以及會厭閉鎖、軟腭弓閉合計(jì)0 分，如食物吞咽時咽喉凹陷、有梨狀窩并發(fā)現(xiàn)有多量殘留食物計(jì)1 分，如食物吞咽后有少量殘留食物且反復(fù)吞咽幾次后能夠完全吞咽入喉下計(jì)2 分，如1 次吞咽即可將食物送入食管計(jì)3 分；誤咽程度判斷部分，大量誤咽且無嗆咳計(jì)0 分，大量誤咽但有嗆咳計(jì)1 分，少量誤咽且無嗆咳計(jì)2 分，少量誤咽且有嗆咳計(jì)3 分，無誤咽計(jì)4 分?？偡?～10 分，得分越高表示吞咽障礙程度越輕。③臨床療效：治愈即VFSS 評分為10 分，吞咽障礙消失；顯效即VFSS 評分提高6～8 分，癥狀明顯改善；有效即VFSS 評分提高3～5 分，癥狀有所緩解；無效即VFSS 評分提高0～2 分，癥狀無改善[9]。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④吸入性肺炎發(fā)生率：評估病人干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況。⑤再出血率：評估病人干預(yù)期間再出血發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制 建立研究小組，干預(yù)均在醫(yī)院內(nèi)由同一小組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施；SSA、VFSS 評估由醫(yī)院同一專業(yè)人員實(shí)施，其中SSA 評估時飲水溫度固定為25 ℃，VFSS 評估時吞咽食物分為流質(zhì)（鋇劑5 g、水50 mL）、半流質(zhì)（鋇劑5 g、水50 mL、增稠劑2.5 g）、糊狀食物（鋇劑5 g、水50 mL、增稠劑5 g）以及固體食物（蛋糕、糊狀鋇劑）；吸入性肺炎與再出血評估由主管醫(yī)生通過電話及門診跟蹤隨訪獲得；數(shù)據(jù)記錄與整理由研究小組固定成員完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理及分析數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，非等級資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)為1～5 時采用校正χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜1 時采用Fisher精確檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05；多組間定性資料分割兩兩比較時需調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α'=α/k×（k-1）/2，其中k 為組數(shù)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4 組病人SSA 評分比較（見表1）

表1 4 組病人SSA 評分比較（±s） 單位：分

表1 4 組病人SSA 評分比較（±s） 單位：分

與甲組比較，①P＜0.05；與乙組比較，②P＜0.05；與丙組比較，③P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F 值P例數(shù)44 44 45 45干預(yù)前39.45±4.21 39.87±4.36 38.52±5.03 39.14±5.22 0.644 0.588干預(yù)后26.78±3.51 24.92±3.69①24.51±3.74①21.45±2.36①②③19.178＜0.001 t 值15.333 17.362 14.994 20.715 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 4 組病人VFSS 評分比較（見表2）

表2 4 組病人VFSS 評分比較（±s） 單位：分

表2 4 組病人VFSS 評分比較（±s） 單位：分

與甲組比較，① P＜0.05；與乙組比較，② P＜0.05；與丙組比較，③ P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F 值P例數(shù)44 44 45 45干預(yù)前2.76±0.51 2.71±0.54 2.58±0.49 2.65±0.47 1.062 0.367干預(yù)后6.29±0.67 6.68±0.85①6.59±0.72①8.57±0.92①②③76.113＜0.001 t 值-27.809-26.150-30.887-38.440 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 4 組病人臨床療效比較（見表3）

表3 4 組病人臨床療效比較 單位：例（%）

2.4 4 組病人吸入性肺炎發(fā)生情況比較 干預(yù)期間，甲組9 例病人（20.45%）發(fā)生吸入性肺炎，乙組7 例病人（15.91%）發(fā)生吸入性肺炎，丙組7 例病人（15.56%）發(fā)生吸入性肺炎，丁組無病人發(fā)生吸入性肺炎，丁組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于甲組、乙組、丙組（均P＜0.018 75）。

2.5 4 組病人再出血發(fā)生情況 干預(yù)期間，各組病人均未發(fā)生再出血情況。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人常見并發(fā)癥，可增加肺部感染、氣道阻塞、脫水以及營養(yǎng)不良等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給病人身心健康帶來嚴(yán)重危害[10]。目前，臨床上治療此類病人的普遍方法為常規(guī)藥物對癥治療與吞咽功能訓(xùn)練，可促進(jìn)病人吞咽功能改善，但治療時間較長，恢復(fù)緩慢。因此，積極探尋更加高效的治療方案仍是臨床需解決的重點(diǎn)問題。肌電生物反饋是近年來備受關(guān)注的療法之一，可促進(jìn)吞咽障礙病人功能康復(fù)[11]，但療效尚未達(dá)到理想目標(biāo)。已有研究表明，采取經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對腦卒中上肢功能障礙病人進(jìn)行治療，效果明顯[12]。本研究選取我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，探討想象訓(xùn)練與肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙病人的臨床效果，結(jié)果顯示：丁組治療后SSA 評分較治療前及同期甲組、乙組、丙組均降低（P＜0.05），VFSS 評分較治療前及同期甲組、乙組、丙組均升高（P＜0.05），治療總有效率較甲組、乙組、丙組均升高（P＜0.018 75），說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取想象訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行干預(yù)，可改善病人吞咽功能，減輕吞咽障礙程度，提高臨床療效。已有研究顯示，應(yīng)用肌電生物反饋治療腦卒中吞咽障礙病人，具有積極作用[13]。在病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到信息后，利用反饋技巧可促進(jìn)病人反復(fù)學(xué)習(xí)，提高病人專注力及訓(xùn)練積極性。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對腦卒中后吞咽障礙病人實(shí)施肌電生物反饋治療，設(shè)立閾值，并以此為目標(biāo)給予病人視覺、聽覺反饋刺激，引導(dǎo)病人支配相應(yīng)喉部肌群進(jìn)行自主干吞咽練習(xí)，有利于病人啟動、維持以及放松肌肉活動，促進(jìn)肌肉主動收縮，從而幫助病人建立正確的吞咽模式及反射弧，進(jìn)而減輕病人吞咽障礙癥狀，改善吞咽功能[14-15]。想象訓(xùn)練是指內(nèi)心不斷模擬與排練相關(guān)運(yùn)動的活動，雖無實(shí)際運(yùn)動輸出，但在想象過程中，腦電波活動通路及腦部生理變化同實(shí)際動作時呈現(xiàn)較大相似性[16]。已有研究表明，運(yùn)用運(yùn)動想象訓(xùn)練治療腦卒中病人上肢功能障礙，可促進(jìn)肢體功能改善[17]。本研究對腦卒中后吞咽障礙病人開展想象訓(xùn)練，誘導(dǎo)病人反復(fù)想象某一動作，可增加大腦感覺信息輸入，激活大腦皮質(zhì)，刺激受損傳導(dǎo)通路修復(fù)和重建，促進(jìn)休眠突觸恢復(fù)，出現(xiàn)類似實(shí)際吞咽運(yùn)動的神經(jīng)肌肉沖動，從而改善病人吞咽功能[18]。將肌電生物反饋治療與想象訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中，既可以通過電流刺激激發(fā)咽喉部肌肉興奮，建立正確的吞咽模式與反射弧，又可以通過想象訓(xùn)練過程中腦電波活動變化增強(qiáng)腦到咽喉的運(yùn)動傳導(dǎo)通路，促進(jìn)神經(jīng)肌肉沖動產(chǎn)生，在此雙重作用下，可有效預(yù)防相關(guān)肌群發(fā)生失用性萎縮，提高對吞咽功能的改善效果，加大吞咽障礙減輕程度，促進(jìn)治療效果進(jìn)一步提升。

本研究還發(fā)現(xiàn)，丁組吸入性肺炎發(fā)生率較甲組、乙組、丙組均降低（均P＜0.018 75），說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取想象訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行干預(yù)，可減少吸入性肺炎發(fā)生。腦卒中后吞咽障礙病人因舌肌及咽喉肌等運(yùn)動功能失調(diào)、咽反射減弱等，易出現(xiàn)誤吸情況，進(jìn)而發(fā)生吸入性肺炎[19]。想象訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療可增強(qiáng)舌、咀嚼肌運(yùn)動功能，提高咽反射靈活性及舌肌、咽喉肌等運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，可預(yù)防病人進(jìn)食時發(fā)生誤吸，進(jìn)而減少吸入性肺炎的發(fā)生。此外，治療期間各組腦出血病人均未發(fā)生再出血，說明生物肌電刺激治療及想象訓(xùn)練對腦血管均無明顯負(fù)性影響，具有一定安全性。

4 小結(jié)

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取想象訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行干預(yù)，可減輕病人吞咽障礙程度，改善病人吞咽功能，提高臨床治療效果，且可減少吸入性肺炎的發(fā)生，具有一定安全性。本研究創(chuàng)新之處在于將心理暗示與肌電生物刺激治療聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中，通過生理、心理兩方面對病人實(shí)施干預(yù)，充分調(diào)動了病人主觀能動性及治療積極性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。